刘平 孙树本 王建强 江靓 陈海潮 邵法明 缪起龙 任雨
[摘要] 意图 探討二期经皮肾镜联合输尿管软镜处理M-PCNL术后残留结石的有用性及安全性。 办法 回忆性剖析2014年6月～2016年12月间86例肾结石患者，选用F18-F20通道一期M-PCNL，运用钬激光或气压弹道碎石，将可及肾盂、肾盏内结石铲除，留置双J管及肾造瘘管，术后复查有结石残留。将一切患者分为实验组与对照组，实验组42例，对照组44例。实验组患者术后1周选用半截石斜卧位，别离李逊镜和输尿管软镜进行碎石取石操作。对照组单纯选用经皮肾镜进行碎石取石医治。 成果 实验组42例残留结石S.T.O.N.E评分（6.9±1.0）分，均匀手术时刻（52.0±9.4）min，术后结石铲除率95.2%（40/42）。对照组44例残留结石S.T.O.N.E评分（8.8±0.5）分，均匀手术时刻（72.0±8.8）min，术后结石铲除率72.7%（32/44），两组比较差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 二期经皮肾镜联合逆行输尿管软镜处理M-PCNL术后残留结石安全性高，作用满足。
[关键词] 肾结石；输尿管软镜；经皮肾镜；联合医治
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [c文章编号] 1673-9701（2018）08-0015-04
Clinical study of second stage percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopy in the treatment of residual stone after M-PCNL
LIU Ping1 SUN Shuben1 WANG Jianqiang1 JIANG Liang1 CHEN Haichao1 SHAO Faming1 MIAO Qilong1 REN Yu2
1.Department of Urology， the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University， Ningbo 315000， China； 2.Department of Urology， Ningbo Hospital of Urology and Nephropathy， Ningbo 315000， China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of second-stage percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopy in the treatment of residual stones after M-PCNL. Methods 86 cases of kidney stones between June 2014 and December 2016 were retrospectively analyzed. F18-F20 channel first stage M-PCNL was applied. Holmium laser or pneumatic lithotripsy was applied， which was able to remove the stones from renal pelvis and calyx. Dual J tube and renal fistula tube were remained. Residual stones were reviewed postoperatively. All patients were divided into the experimental group and the control group， with 42 cases in the experimental group， and 44 cases in the control group. Half recumbent position of stones were applied in the experimental group one week after the surgery. Li Xun scope and ureteroscopy were performed respectively for the operation of stone removal. The control group was given percutaneous nephroscopy for the stone removal alone. Results The S.T.O.N.E score of the residual stones in the 42 cases in experimental group was （6.9±1.0）points， the average operation time was （52.0±9.4）minutes， and the postoperative stone clearance rate was 95.2%（40/42）. The S.T.O.N.E score of the residual stones in the 44 cases in the control group was（8.8±0.5）points， the average operation time was（72.0±8.8）minutes， and the postoperative stone clearance rate was 72.7% （32/44），the difference between the two groups was statisitically significant（P<0.05）. Conclusion The second stage percutaneous nephroscopy combined with retrograde ureteroscopy in the treatment of residual stones after M-PCNL surgery is safe and satisfactory.
[Key words] Renal stones； Ureteroscopy； Percutaneous nephroscopy； Combined treatment
1976年Fernstrom首先报导了经皮肾镜取石术[1]。跟着技能的前进，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）现已被广泛使用于医治直径2 cm以上的肾结石[2]。但关于杂乱性肾结石，由于结石负荷大、完全或部分鹿角形结石、分支型肾盂、穿刺通道出血、未刺中方针肾盏等原因，一期经皮肾镜术后常呈现结石残留[3]。残留结石可能成为结石再发的中心，因而，尽可能前进结石铲除率是泌尿外科医生的尽力方向。可是，有时残留结石过大，结石坐落平行肾盏或肾盏憩室，或许结石与原通道的夹角较小，添加了完全取净结石的难度。输尿管软镜可以自动或被迫偏转曲折，为处理经皮肾镜碎石术后剩余结石供给了杰出的挑选。临床上越来越多中心选用多种内镜联合碎石[4-6]。2014年6月～2016年12月我院经皮肾镜碎石术后结合输尿管软镜二期手术铲除剩余结石，效果显著，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
我院2014年6月～2016年12月共86例患者因一期M-PCNL术后结石残留，随机分为两组，实验组选用二期M-PCNL联合逆行输尿管软镜铲除残石，对照组选用二期单纯经皮肾镜铲除残石。实验组42例中男32例，女10例，均匀年齡（45.6±9.7）岁；对照组44例，其中男31例，女13例，均匀年纪（41.1±10.2）岁；两组在年纪、性别、结石方位、结石类型、结石巨细、肾积水程度等方面差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 器件
两组手术运用器械及耗材：李逊镜、科医人钬激光、COOK筋膜扩张鞘（F18/F20）、软镜专用COOK、NCompass结石捕获器、Olympus URF-V电子输尿管软镜、Wolf单通道纤维输尿管软镜、COOK输尿管软镜引导鞘（F12）。
1.3 当选规范
（1）临床确诊的肾结石患者，结石>2.5 cm。（2）年纪21～72岁，患者的心、肝、肾功用正常，可以耐受麻醉及手术。（3）可以了解病区及医治办法，签署手术知情同意书。
1.4 扫除规范
（1）严峻的心、肝、肺功用不全和难以耐受手术的患者。（2）不能纠正全身出血性疾病。（3）泌尿体系感染、严峻髋关节变形、无法摆放截石位、无法进行腔道手术患者、严峻的尿道狭隘者。
1.5 手术办法
对照组一期选用M-PCNL手术医治。患者选用气管插管全身麻醉，患侧截石位逆行刺进F5输尿管导管，改为俯卧位并腰部举高。在腋后线与肩胛下线区域，超声引导下第11肋间或12肋下穿刺肾中下盏树立单个通道，依据术中状况和结石巨细挑选F18/F20通道，一期手术中尽可能取净所见结石。
本研讨实验组一期选用M-PCNL手术医治，二期手术选用多镜联合碎石医治。一期手术办法同上法。二期仍全身麻醉，体位选用半截石斜卧位（骑马射箭位）。患者坚持平卧体位，手术时可将患者身体向患侧移动超出床沿，并使患侧向健侧转体45°，将患者双下肢固定于两边脚架上，以此构成患侧高健侧低的外展位，夹角约60°。两名医生合作操作一套经皮肾镜和输尿管软镜体系，消毒肾造瘘管周围和会阴部。一位医生操作输尿管软镜进入膀胱，刺进斑马导丝，沿导丝刺进F12引导鞘至肾盂输尿管交界处。换用输尿管软镜经引导鞘进入肾盏，寻觅残留结石，小结石用套石篮套入肾盂内。李逊镜操作医生经原肾造瘘通道置入导丝，沿导丝置入F18或F20带薄皮鞘筋膜扩张鞘至肾盂。李逊镜操作医生从经皮肾通道取出结石。如结石过大或嵌顿无法套出，选用200 μm钬激光击碎结石或切开盏颈。二组医生互相合作直至结石取净。留置肾造瘘管和双J管，术后复查双肾CT。
对照组二期手术仅选用李逊镜经皮肾镜手术完结碎石取石操作，具体办法同上。
1.6 调查目标
调查患者术中出血量、手术时刻、住院时刻、术后并发症、剩余结石评分等目标。术后CT复查0.5 cm以上结石视为结石剩余。
1.7 统计学办法
本研讨数据选用SPSS11.0统计学软件处理，计量材料以（x±s）标明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者结石类型、肾积水程度等目标比较
实验组与对照组比较，手术时刻、住院时刻、出血量、S.T.O.N.E评分、切断感染率、Hb下降量显着削减，结石铲除率添加，两组比较差异具有统计学含义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组并发症发作状况比较
对照组、实验组别离发作术后感染各2例。两组手术后均未发作、输血、介入止血、器官损害再次手术或ICU监护等并发症。两组并发症比较，差异无统计学含义（P>0.05）。
3 评论
杂乱性尿路结石的医治是泌尿系结石医治的要点和难点。传统的敞开手术伤口大，术后可能呈现肾功用下降、尿漏、感染等并发症[7]。现在上尿路结石的手术医治以经皮肾镜、输尿管镜等微创医治为主。跟着技能的前进，经皮肾镜现已成为杂乱性肾结石医治的首选办法。可是，单通道经皮肾镜较难一次性铲除一切的肾盏结石。选用多通道多镜联合取石有利于前进结石的铲除率。微创经皮肾镜（M-PCNL）与传统经皮肾镜比较，具有伤口小、并发症低的特色。输尿管软镜最大上/下曲折视点可以到达275°/185°，一起有自动曲折和辅佐曲折的功用，可以愈加方便地进入各个肾盏，可探查到整个调集体系[8]。李逊等[9]选用M-PCNL医治肾结石患者3610例（4760例次），严峻并发症发作率仅为0.86%。尽管多镜联合具有较大的优势，但分期手术和残石的处理是无法逃避的问题。
关于术后残留结石的处理现在主要有以下的办法：（1）体外冲击波碎石（ESWL）：对较小结石可行，但由于依然归于间接性碎石，仍可能导致结石破坏且无法排出。（2）单用输尿管软镜碎石：结石可及率高，碎石率高，但结石负荷大、脓胎或血块包裹结石仍导致结石残留可能[10]。假如残石较多，手术时刻长，长时刻运用钬激光导致软镜损耗大[11]。（3）二期PCNL，假如残留结石方位杂乱，常常需求处理上下极或平行肾盏的结石。再次树立通道因一期术后肾周渗出及炎症增大了穿刺难度，面对穿刺失利的危险[12]。
在操作输尿管软镜过程中，常常碰到尽管软镜发现结石，但当放入200 μm光纤后，由于约束软镜头端曲折度导致无法碎石。而套石篮的曲折活动度远高于光纤，可将本来钬激光无法破坏的结石用套石篮套至肾盂进一步处理。独自运用输尿管软镜取石常会呈现状况，如结石稍大，套石篮套住的结石常被F12引导鞘近端卡住，导致手术时刻延伸。在咱们将二者结合的操作中，输尿管软镜绝大部分用于套取残石至肾盂，由肾镜通道选用550 μm光纤碎石。F18/F20的鞘与F12输尿管引导鞘比较，可以一次取出数倍巨细的结石。并且选用输尿管软镜和经皮肾镜一起进行冲刷，能显着削减小于4 mm“无含义结石”残留，功率大大前进。
也有文献报导[13-15]，可一期经皮肾镜联合输尿管软镜碎石。但一期手术存在较多限制：（1）一期经皮肾镜时出血导致输尿管软镜视界不清，影响操作。（2）一期输尿管软镜可能无法放置输尿管引导鞘，影响软镜操作，可能形成输尿管穿孔、黏膜撕裂等危险。（3）一起行为皮肾镜和输尿管软镜操作需非常规体位，此时经皮肾穿刺难度前进，或重复摆放体位消耗时刻。（4）在结石负荷大的状况下，仅经皮肾镜碎石就消耗较长时刻，再一起行输尿管软镜碎石将大大延伸手术时刻，添加出血、感染等危险。
2014年Zhong W等[16]运用经皮肾镜和逆行输尿管软镜双镜联合医治22例孤立肾鹿角形结石，削减多通道树立的可能性及潜在的出血危险。Hamamoto S等[17]比较了输尿管软镜联合M-PCNL技能（M-ECIRS）与大通道PCNL（F30）及M-PCNL（F18）碎石作用，标明M-ECIRS手术时刻最短，出血最少，无石率最高。2012年Xu G等[18]报导分期单通道联合微创经皮肾镜和输尿管软镜医治24例孤立肾鹿角形结石患者。患者先承受F20单通道M-PCNL，取出大都结石，术后3～5 d肾造瘘管清亮后走二期逆行输尿管软镜，结石完全无石率83.3%，仅4例患者呈现结石残留，3例患者输血，以为该技能对孤立肾鹿角形结石安全有用。双镜联合除了结合经皮肾镜和输尿管软镜长处外，还具有以下优势：（1）选用改进半截石卧位，患者胸腹压力小，对呼吸循环影响小。（2）削减输尿管软镜钬激光碎石，下降软镜损耗，延伸其运用寿命。（3）肾造瘘通道可取出肾盂内血凝块及粘附物，坚持术野明晰。（4）无需再树立通道，防止非常规体位下树立通道的不适应，一起也削减出血危险及肾脏损害。（5）二期手术时，输尿管引导鞘放置简洁，输尿管损害小。（6）由于选用双通道引流，使肾盂内压力处于较低水平，下降感染危险。本研讨选用二期经皮肾镜联合逆行输尿管软镜完结残石铲除使命。体位为改进的半截石，无需重复改换体位，男女患者都适用，无需别的树立通道，可一起进行顺行肾镜和逆行输尿管软镜操作。将原通道死角的结石铲除并取出，手术时刻短，康复快，无显着并发症。本研讨成果显现，与单纯运用PCNL手术比较，经皮肾镜联合输尿管软镜的手术时刻、住院时刻、出血量、S.T.O.N.E评分显着削减，结石铲除率添加，两组比较差异具有显著性，与相关文献报导根本契合。
因而，术前依据结石巨细、散布，就需求做好可能二期手術方案。一期手术时优先考虑穿刺肾中盏或下盏，由于软镜对中部平行肾盏和上盏结石较简单处理，可并将其套入肾盂进一步处理[19～20]。运用李逊镜和输尿管软镜双通道的穿插掩盖，消除调集体系死角。
本临床研讨的不足之处是为回忆性研讨，是将一切一期经皮肾镜术后结石残留患者均行双镜联合医治，未设置对照组，未比较单纯输尿管软镜及多通道经皮肾镜手术作用。
综上所述，二期M-PCNL联合逆行输尿管软镜医治残留结石具有并发症轻、伤口小、手术时刻短、排石率高级长处，有用性及安全性高，可在临床上加大推广使用。
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（收稿日期：2017-10-29）
