黄玉婷 朱铭 邹文蕙
[摘要]意图 比較滋润型胸腺瘤术后走三维适形放疗与调强放疗肺部剂量学的差异及放射性肺损害发作率。办法 选取2014年1月～2016年6月在广东省惠州市中心人民医院诊治的28例滋润型胸腺瘤术后患者，随机分为三维适形放疗（3D-CRT）组及调强放疗（IMRT）组，各14例。两组术后给予放疗，3D-CRT组给予三维适形放疗，IMRT组给予调强放疗，每个患者一起拟定三维适形放疗方案及调强放疗方案，并比较两个放疗方案的肺部剂量学。随访患者，比较两组患者的放射性肺损害发作率。成果 IMRT组的肺V5[（65.68±11.32）%]高于3D-CRT组的（57.17±9.46）% （P<0.0.5），肺V10[（45.78±10.00）%]、V20[（23.19±7.12）%]、V30[（13.40±5.15）%]别离低于3D-CRT组的（47.70±9.48）%、（26.54±7.76）%、（15.10±4.90）% （P<0.0.5）。随访期间，IMRT组有2例呈现放射性肺损害，3D-CRT组有1例呈现放射性肺损害，两组的放射性肺损害发作率差异无统计学含义（P>0.05）。定论 滋润型胸腺瘤术后走调强放疗，肺部低剂量区照耀的体积较三维适形放疗大，在承受10、20、30 Gy照耀的肺部体积较三维适形放疗小，在剂量较高时，对肺部的维护性更佳。
[关键词]滋润型胸腺瘤；三维适形放疗；调强放疗；放射性肺损害
[中图分类号] R736.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（b）-0015-04
[Abstract]Objective To compare the difference of pulmonary dosimetry and the incidence of radiation-induced lung injury in patients with invasive thymoma after three-dimensional conformal radiotherapy （3D-CRT） and intensity-modulated radiotherapy （IMRT） operation.Methods From January 2014 to June 2016，28 patients with invasive thymoma treated in Huizhou Central People′s Hospital in Guangdong Province were selected and they were randomly divided into 3D-CRT group （n=14） and IMRT group （n=14）.After surgery，radiotherapy was necessary.They were provided with 3D-CRT and IMRT separately in the two groups.Plan of 3D-CRT and IMRT were designed for every patient and pulmonary dosimetry in two-radiotherapy plans was compared.They were all followed up，and the incidence of radiation-induced lung injury was also compared between the two groups.Results The lung V5 was （65.68±11.32） % in IMRT group，which was higher than that in 3D-CRT group [（57.17±9.46）%] （P< 0.05）.The lung V10，V20，and V30 in IMRT group was （45.78±10.00）%，（23.19±7.12）%，and （13.40±5.15）% respectively，which was lower than that in 3D-CRT group [（47.70±9.48）%，（26.54±7.76）%，and （15.10±4.90）% accordingly] （P<0.05）.During the follow-up，there were two cases occurred with radiation-induced lung injury in IMRT group，one in the 3D-CRT group，which was not displayed significant difference about the incidence of radiation-induced lung injury （P>0.05）.Conclusion Postoperative IMRT for invasive thymoma，the radioactive volume in low-dose area of the lung is larger than 3D-CRT，but in 10 Gy，20 Gy，and 30 Gy the radioactive lung area is smaller in comparison with that by 3D-CRT，which indicates the protection of lung is better when the dosage is higher.
[Key words]Invasive thymoma；Three-dimensional conformal radiotherapy；Intensity modulated radiotherapy；Radioactive lung injuryendprint
胸腺瘤是成人前纵隔最常见的肿瘤，约占成人一切前纵隔肿瘤的30%，可发病于任何年纪，好发年纪为40～50岁，男女发病率根本相同。30%～40%的患者无临床症状，部分患者有胸痛、胸闷、咳嗽、声嘶和上腔静脉综合征，也可见发热、吞咽困难、体重下降等[1]。30%～50%的患者兼并重症肌无力，部分患者兼并纯红细胞再生障碍性贫血、低丙种球蛋白症和其他本身免疫性疾病[2]。临床中首选医治办法为手术切除[3]，适用于肿瘤限于包膜内、可完好切除的非滋润性胸腺瘤。可是关于无法手术完好切除，或包膜不完好乃至呈现侵袭周围安排器官者，即滋润型性胸腺瘤，术后需辅以放疗。现在常见的放疗技能为三维适形放疗、调强放疗等技能[4]。调强放疗因其靶区高度适形，剂量散布更均匀以及其对危及器官有更好的维护，现在已被广泛运用于各种肿瘤的临床医治。在运用这些放疗技能时，临床上常经过运用剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH），在满意靶区照耀需求的一起，可削减危及器官的照耀[5]。肺是胸腔的重要器官，在胸部肿瘤的医治中，正常肺安排不可避免地会承受不必要剂量的照耀。有研讨标明，即便严格控制V20、V30（承受20、30 Gy剂量照耀体积占整体积的百分比）等参数，仍有患者呈现放射性肺损害。本研讨旨在比较滋润型胸腺瘤术后两种放疗办法肺部剂量学的差异，一起比较两种放疗办法呈现放射性肺损害的概率是否有不同。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2014年1月～2016年6月在广东省惠州市中心人民医院诊治的28例胸腺瘤患者，一切入组患者均自愿参与本研讨，经具体奉告后患者及家族标明了解并签署知情同意书。本研讨经医学道德委员会审阅同意。入组患者行手术完好切除肿瘤，术后经病理确诊为胸腺瘤，肿瘤存在肉眼可见的与周围安排分界不清或镜下的包膜不完好。依照放疗办法不同，随机分为3D-CRT组及IMRT组，各14例。3D-CRT组：男性5例，女人9例，年纪为18～62岁，中位年纪41.3岁；IMRT组：男性7例，女人7例，年纪为23～67岁，中位年纪43.6岁。按1999年WHO胸腺瘤新的分型方案中，入组患者的病理类型别离为B1、B2、B3型，3D-CRT组各型的例数依次为4、6、4例，IMRT组各型的例数别离为4、7、3例。两组患者的一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。一切患者均为初度承受放射医治，无吸烟史，KPS评分≥70分，放疗均按方案完结。
1.2办法
CT模仿定位：取仰卧位，头颈肩热塑体膜固定，将层厚设定为5 mm，扫描规模为胸廓进口至膈肌[6]。运用ELEKTA XIO-Release 4.80体系进行靶区勾画，一起勾画出肺、心脏、食管等危及器官[7]。运用ELEKTA XIO-Release 4.80方案体系别离对每位患者拟定3D-CRT（3 dimensional conformal radiation therapy）及IMRT（intensity modulated radiation therapy）方案[8]，见图1。比照每例患者两种方案的肺部剂量学。运用直线加速器[西门子（我国）有限公司，类型：SIEMENS PRIMUS H]进行放疗。3D-CRT组患者给予三维适形放疗，运用6-MV X线，等中心照耀，设5野，处方剂量95%PTV：50～52 Gy，IMRT组给予调强放疗，运用6-MV X线，等中心照耀，设5～7个静态调强野，处方剂量：95%PTV：50～52 Gy。放疗完毕后对一切患者进行随访。每月对患者进行电话随访1次，每3个月嘱患者返院完善血惯例、生化及胸部正、侧位片。如患者存在咳嗽、咳痰、发热、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，嘱患者随时返院完善胸部印象学等查看，一切患者在承受放疗完毕后的1年内，均至少完善1次胸部CT查看。按美国国立癌症研讨院通用毒性规范3.0（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria，NCI-CTC3.0）对患者进行放射性肺损害的确诊及分级，核算两组患者的放射性肺损害发作率。
1.3调查目标
1.3.1 肺的剂量体积点评 运用DVH图比较两种放疗方案肺的剂量体积参数：V5、V10、V20、V30。
1.3.2 放射性肺损害发作率 按美国国立癌症研讨院通用毒性规范3.0（NCI-CTC3.0）将放射性肺损害分为1～5级[1]。运用NCI-CTC3.0规范对两组患者在医治中呈现的放射性肺损害进行确诊、分级，并别离记载其发作例数。放射性肺损害发作率=组内发作放射性肺损害的例数/该组进行医治的患者总例数×100%。
1.4统计学处理
选用 SPSS 22.0软件进行统计学剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）标明，选用t查验；计数材料以率标明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组双肺剂量体积的比较
三维适形放疗方案及调强放疗方案肺的剂量体积均到达临床要求。3D-CRT组的双肺V5目标低于IMRT组，差异有统计学含义（P<0.05）； 3D-CRT组的双肺V10、V20、V30等目标高于IMRT组，差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。
2.2两组放射性肺损害发作率的比较
随访1年，3D-CRT组患者呈现1例Ⅱ级放射性肺损害，发作率为7.14%，IMRT组患者呈现2例Ⅰ级放射性肺损害，发作率为14.29%，较3D-CRT组高，但差异无统计学含义（χ2=0.292，P=0.589）。
3评论
胸腺瘤为成人前纵膈肿瘤最常见者，首选手术切除。但临床上常见肿瘤包膜不完好乃至侵及周围器官，术后需行放疗[9]。因为胸腺瘤对放疗灵敏[10]，即便为滋润型胸腺瘤，完好切除后的5年生存率也較好，3、5、10、15年的总生存率别离为66.7%～90.3%、63.7%～83.2%、40.0%～75.6%、15.0%～44%[11]，故对重要脏器如肺、心脏的维护显得尤为重要。现在常见的放疗技能为三维适形放疗及调强放疗，前者能使高剂量区的空间剂量散布与靶体积的三维形状共同，一起周围正常安排器官遭到最小剂量的照耀而进步医治增益；后者剂量散布除了与三维适形放疗均能较好地适形于靶体积，其更优之处可经过增强射野边际的剂量强度然后部分地补偿射线半影的影响，而使靶体积外附近靶体积边际的部分正常安排受量较三维适形放疗削减。在本研讨中，经过比较同一患者三维适形放疗及调强放疗两种方案肺部剂量体积发现，在调强放疗中肺在较高剂量区如V20、V30所受的照耀体积较小，正是调强放疗靶区适形性佳，更能满意临床医生对危及器官维护需求的表现；低剂量区，调强放疗肺的V5反较三维适形放疗肺的V5高，这与调强放疗野数较三维适形放疗野数多，较多正常肺安排承受低剂量照耀所造成的，均与宋宇哲等[5]的研讨成果类似。endprint
调强放疗在高剂量区时对肺部照耀的体积更少，是否其所造成的的放射性肺损害发作率更低？肺放射性损害所导致的急性放射性肺炎及放射性肺纤维化，为胸部肿瘤放射医治的剂量约束要素。放射性肺损害一般发作在放射医治后的1～3个月。放射性肺损害的严峻程度取决于肺照耀的体积和剂量，超越耐受剂量能够发作严峻的放射性肺炎，临床症状重严峻，常可致死。既往的放疗二维方案中，研讨发现跟着放疗总剂量的进步，放射性肺损害的发作率也显着增高。因为二维放疗方案年代对肺安排耐受剂量的点评形式较粗糙，临床作业中常需权衡照耀野的巨细及剂量。自DVH图用于临床后，医生可经过量化手法点评和约束DVH参数来约束放射性肺损害的发作，一起也为研讨放射性肺损害剂量学要素供给了有用的东西。肺均匀剂量（mean lung dose，MLD）、V20和V30为最多研讨证明的与放射性肺损害相关的DVH参数。Graham等[12]报导的肺癌三维适形放疗医治患者及Tsujino[13]报导的同期放化疗肺癌患者中，无论是单要素剖析仍是多要素剖析，均显现V20是仅有的Ⅱ级以上放射性肺损害的影响要素。除此之外，我国医学科学院肿瘤医院对承受三维适形放疗的部分晚期非小细胞肺癌患者的临床剂量学参数与放射性肺损害的相关性进行剖析，其间V5、V13、V20、V25、V30和MLD均显现与放射性肺损害的发作有相关性，最具代表的目标为V20、V25级MLD。前期的DVH参数研讨以为，低剂量区体积与放射性肺损害的发作无相关性。Willner等[14]以为高剂量区与放射性肺损害的发作更为相关，让更多的肺分摊剂量、削减遭到>40 Gy照耀的肺的体积能够下降放射性肺损害发作率。可是近年来，越来越多的研讨提示肺损害的发作与低剂量区体积密切相关。Seppenwoolde等[15]提出V13是最好的猜测放射性肺炎的Vdose（承受大于某剂量照耀的肺占双肺整体体积的百分比）参数。Gopal等[16]以为一氧化碳弥散才能（diffuse capacity for carbon monoxide，DLco）的改变与肺部分所受剂量显着相关。当部分放疗剂量<10 Gy时，DLco无显着下降，10～20 Gy的肺损失72%，>20 Gy的肺损失90%，正常肺承受>13 Gy的照耀，DLco下降的曲线十分峻峭，由此揣度对小体积肺给予高剂量的照耀要优于对大体积的肺给予低剂量的照耀。那么，放射性肺损害与肺的低剂量区相关原因安在？究其原因可能与“低剂量超敏”相关。低剂量超敏是指细胞对很低剂量照耀（0.02～0.5Gy）很灵敏，而对这以后区域（0.5～1.0 Gy）灵敏性下降的现象。惯例放疗的照耀野规模大部分的安排器官每日剂量到达或挨近惯例切割剂量，而三维适形放疗及调强放疗则与此不同，照耀野数添加，每野每日均照耀，相对正常肺安排遭到每日低剂量照耀，添加了低剂量超敏的可能。Vogelius等[17]的研讨标明，调强放疗与三维适形放疗比较，有可能会有更高的放射性肺损害发作率。调强放疗尽管进步了靶区的适形性和靶区剂量，可是在临床中的确呈现了小剂量大体积的特色，即增大了周围正常肺安排承受小剂量照耀的体积，可能然后使放射性肺损害发作率增高[18]。
历年来，大部分放射性肺损害的相关剂量学要素研讨来源于肺癌、乳腺癌等的放射医治。本研讨一起比照了胸腺瘤术后走三维适形放疗及调强放疗放射性肺损害的发作率，成果提示，调强放疗组患者的放射性肺损害发作率较三维适形放疗组高，考虑样本量小，随访时刻缺乏，尚无统计学含义。除此之外，成果还显现，三维适形放疗组患者发作放射性肺炎的严峻程度较调强放疗组高。结合两种放疗方案肺剂量体积的差异，调强放疗方案在较高剂量区肺部照耀体积较小，可是低剂量区照耀的体积大，可能是导致其呈现比三维适形放疗更多的轻度放射性肺损害。
综上所述，滋润型胸腺瘤术后走调强放疗，肺部低剂量区照耀的体积较三维适形放疗大，在承受10、20、30 Gy照耀的肺部体积较三维适形放疗小，在剂量较高时，对肺部的维护性更佳。运用调强放疗是否较三维适形放疗增高放射性肺损害发作率，相关计量学要素与放射性肺损害的严峻程度是否相关需要进一步讨论、研讨。
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（收稿日期：2017-08-22 本文修改：许俊琴）endprint
