刘跃辉++++++金花+++++马俊萍++++++龚金山++++++杨玉杰+++++贾洪明++++++扎拉噶++++++张东威
[摘要] MSCTA是经过一系列的三维立体加工而生成的印象，因为它能够获得明晰而全面的印象，所以在疾病的筛查中变得越来越重要。尤其是心脑血管疾病的筛查和术后随访中，MSCTA的运用正在扩展，而且在逐渐替代数字减影血管造影（DSA）和ICA。本文总述MSCTA在心脑血管疾病中的运用展开。
[要害词] 螺旋CT；冠脉血管；颅内血管；颅外血管
[中图分类号] R743.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2014）15-0154-04
The clinical application of MSCTA in cardio-cerebral vascular disease examination
LIU Yuehui1 JIN Hua1 MA Junping1 GONG Jinshan1 YANG Yujie2 JIA Hongming4 TONG Laga5 ZHANG Dongwei1
1.Institute of Neurology, the First Clinical Hospital of Inner Mongolia Nationality University，Tongliao 028000,China； 2.Emergency Department, Tongliao City Hospital of Inner Mangolia Autonomous Region,Tongliao 028000,China; 3.Medicine Department, the Second Peoples Hospital of Tongliao City，Tongliao 028000，China；4.Medicine Department, the Peoples Hospital in Cullen Flag of Tongliao City，Tongliao 028000，China； 5.Medicine Department, Mongolian Medical Hospital in Cullen Flag ofTongliao City， Inner Mongolia，Tongliao028000，China
[Abstract] Multlislice CT Angiography（MSCTA） is complemented by series of 3D postprocessings， which allows the viewers to gain a clearly total image. It was becoming increasingly important in the examination of disease.Particularly，in the cardio-cerebral vascular disease screening and postoperative follow up， the application of MSCTA is expanding and replacing digital subtraction angiography（DSA） and ICA.In this paper，we summarize the overview for the application of MSCTA in cardio-cerebral vascular disease.
[Key words] Multlislice CT；Coronary artery；Intracranial vascular； Extracranial vessels心脑血管疾病是严峻威胁我国的居民身体健康的首要疾病，而传统的血管造影技能又存在着危险大、查看时刻长、费用高级缺陷，在查看血管疾病中遭到必定的约束。跟着多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的呈现和不断改进，以其扫描的时刻进一步缩短、解剖层面不断添加、比照剂效应更强、对靶器官血管疾病的明晰确诊率更高的利益而被医学界人士公以为确诊心脑血管疾病的重要查看办法之一。心脑血管疾病往往一同并发，相互影响，故有学者以为多排螺旋CT血管成像（CTA）技能作为心脑血管疾病的检测工具正在快速替代ICA（invasive coronary angiography）和 DSA（digital subtraction angiography）[1，2]。21世纪跟着320排及256排iCT的呈现，更进一步进步了螺旋CT血管显像的质量，而且在某些血管疾病的术前点评中简直彻底替代了“金规范”血管造影技能[3]。因为心脑血管疾病相关亲近，故本文将两类血管疾病的CTA查看的临床运用一同进行总述。
1 MSCT血管成像概述
1.1成像的根本原理办法
首要有：多平面重建法（multiplanar reformation，MPR）、 最大密度闪现法（maximu mintensity projection MIP）、容积再现技能法（volume rendering，VR） 及外表隐瞒闪现法（shadecl surface display， SSD ）4 种。
1.2 硬件设备
MSCT高压打针器能够精确地操控比照剂打针时刻及打针速度，它是确保成功完结的必要设备。特别是近几年呈现的Brilliance256 iCT，更是在螺旋CT的根底上的又一次技能的立异，具有如下特色：①选用气垫轴承技能。②选用动态四焦点技能。③选用纳米球面探测器技能。④选用迭代重建算法处理图画的技能，在确保图画质量的前提下再一次削减放射剂量。如heilbron等[4]在冠状动脉 CTA的查看中运用迭代重建算法，可使辐射剂量降低到1mSv以下。因而，PHILIPS Brilliance iCT不光能够完结低剂量MSCTA成像，而且统筹一同进步探测器掩盖才能及扫描时刻分辩率[5]。
1.3 比照剂技能
现在MSCTA运用的是碘比照剂。常用的造影剂分为两类：离子型造影剂，如60％～76％的泛影葡胺或碘酞葡胺，但此类不良反应多；非离子型造影剂，如欧乃派克、碘必乐、尤维显等，此类不良反应少。
1.4 成像技能
因为人体血管内的血液不断活动的特性，决议了MSCTA扫描序列应当具有成像速度快、分辩率高特色，能在十分短的时刻内别离获得不一同相的血管强化信息，而且要求含比照剂血液与布景安排具有杰出的比照及满足的空间分辩率。重建图画要以冠状成像（z轴）最适合，因为它与习气的血管造印象相共同， 当图画视点调至45°时就等同于血管造影的左斜位或右斜位，最宜消除堆叠。
1.5 图画后处理技能
将扫描所得原始数据悉数传送至各种三维工作站进行多平面重建MPR，运用最大密度投影 （MIP）、容积再现技能（VR）、外表隐瞒闪现法（SSD）等后处理技能。
1.6 MSCTA利益及缺陷
与DSA比较，具有下列利益：①成像视界大，扫描规模广，查看血管数目多，能够一次性完结自颈总动脉骨干至上矢状窦或主动脉弓至Willis环的成像，而且可闪现颅内的静脉体系。如MSCT经过对胸痛患者的三联查看，能够明晰闪现主动脉、肺动脉的病变，与冠状动脉造影比较较，多排螺旋CT胸部CTA对冠状动脉有意义狭隘的确诊，具有较高的共同性，一同也能明晰肺部病变的性质[6]。②立体形状描绘较好，选用SSD相法重建的立体印象经过计算机屏幕上的多视点旋转、切开能供给血管全面三维形状及毗连部分解剖学细节，也能充沛闪现血管外安排及器官，这一点是DSA所不具有的。③DSA查看不光需消耗很多的造影剂，而且患者及操作医生也需承受长时刻、较高剂量的X线辐射。而MSCTA 查看却仅需短短1min，患者承受辐射剂量远远低于前者。如近年来选用前门控技能对冠状动脉血管成像，在确保图画质量的状况下又进一步削减放射线剂量，Horiguchi等[7]报导， 在能够确保共同的图画确诊质量的前提下，64 MDCT在冠状动脉成像中前门控ED（3.0 mSv）较显着低于后门控（11.7~13.0 mSv）。④DSA为有创性查看，操作危险大，而且并发症较多（如造影剂过敏反应、脑血管痉挛、出血及血栓构成等），严峻的可导致伤残及逝世，关于脑卒中急性、亚急性期，DSA查看可导致继发性出血及血管痉挛等并发症，而MSCTA根本无创伤，一同非离子型造影剂过敏反应轻，危险低，患者易于承受。⑤MSCTA设备和查看费用低，DSA费用一般数倍于MSCTA查看。MSCTA与DSA比较，具有以下缺陷：①小血管显影较差，血管成像细节描绘可能失真。②引流的静脉可有遗失，不易分辩。③无法辨别血流的动静态的体现。④无法较好地辨认颅表里血管代偿状况。
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2 CTA血管成像的临床运用
2.1 冠脉血管
2.1.1冠脉血管的来历反常冠脉开口反常现象在临床病例中偶能见到，跟着MSCT扫描时刻的缩短和空间分辩率的进步及计算机二维和三维重建技能的展开，多层螺旋CT 行冠状动脉成像后，再经过工作台处理后能将冠状动脉开口、走行及散布以恣意视点闪现，图画十分立体直观，能够无创性闪现冠状动脉的来历途径及与周围心室的三维解剖联系，在确诊冠状动脉来历反常方面具有传统ICA无法比拟的优势，现在已作为冠状动脉来历反常的首选查看手法[8]，一同为后期冠脉造影术展开起到较好的指导作用。
2.1.2冠脉狭隘在临床确诊冠心病的过程中，一般以为狭隘程度≥50％时就能够确诊为冠心病，当狭隘程度≥70％时，则契合植入支架进行医治的指征。而临床上引起急性冠脉综合征的不稳定性粥样斑块则多为轻－中度狭隘（20％～60％）。因而，对冠状动脉狭隘程度的确诊，尤其是判别斑块的性质，对明晰医治方案显得极为重要。戴晓燕等[9]使用16排螺旋CT对120例冠心病患者进行冠状动脉成像，终究成果闪现中度或中度以上冠状动脉狭隘的敏感度为 89%，特异度为 98%，阳性猜测值85%，阴性猜测值98%，契合率97%，这有益于防止冠状动脉正常或轻度反常不需求介入医治的患者而进行有创性挑选性冠脉造影术，它根本能满足于冠心病患者介入医治挑选的需求。
2.1.3心肌桥伴冠心病在临床中能够明晰闪现冠脉骨干及其分支的肌桥、狭隘、钙化， 一同MSCTA确诊冠脉病变的灵敏度96.61%，特异度97.54%，阳性猜测值98.12%，阴性猜测值97.81%[10]。因而，MSCTA对冠脉肌桥、狭隘病变均显影杰出，对冠脉肌桥伴冠心病的确诊有较高的精确性。
2.1.4 冠状动脉支架植入术后再狭隘确诊中的运用在临床医治中冠状动脉支架植入术现已是医治冠状动脉狭隘病变最有用的办法之一，尽管药物洗脱支架已被证明能够显着按捺内膜的增生和随之而发作的支架内再狭隘，可是仍约有10%~30%的患者可能在冠状动脉支架植入术后呈现支架内再狭隘。挑选性冠状动脉造影（SCA）仍是现在确诊冠脉支架植入术后发作再狭隘的金规范，但因其缺陷为有创性，一同也存在着必定并发症，所以大部分患者不肯承受[11]。而MSCTA经过多种图画后处理技能不光能够较好地闪现支架的方位和形状学特征，而且闪现支架两头狭隘的精确性较高，这对腔内膜增生状况病变性质和远端血管充盈度有必定的临床运用价值，特别有助于支架内再狭隘医治战略的拟定，现已作为冠心病支架植入术后患者的一种无创性挑选查看以及冠状动脉支架植入术后患者随访的手法[12]。
2.2 颈动脉和主动脉弓血管（颅外血管）
2.2.1 颈动脉分叉疾病颈动脉球的严峻狭隘引起脑缺血发作。颈动脉狭隘≥70%有临床症状者可进行颈动脉内膜剥除术或血管内支架术可显着改进预后。也有研讨标明狭隘程度到达50%~69%时，有症状性颈动脉狭隘的患者进行血管内膜剥脱术也能有所获益。但狭隘程度低于30%行颈动脉内膜剥除术无任何好处，关于狭隘程度在70%~99%的患者，术后脑卒中的危险性和狭隘程度显着呈正相关。因而精确断定血管狭隘的程度和规模是医治的要害。王学廷等[13]研讨闪现MSCTA图画能够直观立体地闪现颈动脉的全貌，经过进行多视点、多平面调查，十分明晰闪现颈动脉形状，以最佳视点丈量分叉视点。因而，MSCTA是一种能够精确反映颈动脉分叉血管的立体形状和精确丈量各项几许目标的简洁、方便办法。该办法在某些方面为拟定医治方案供给要害根据。
2.2.2 主动脉弓分支血管的病变及变异主动脉弓上分支血管近端动脉粥样硬化的状况不常见，但是却是头颈部血管疾病的重要病因。MSCTA可一同闪现颈动脉分叉和主动脉弓的分支血管开口状况。尽管主动脉弓分支的解剖变异较为杂乱， 但使用 MSCTA 获得的 CT 血管成像能够有用、明晰地闪现主动脉弓分支变异的三维解剖学特征， 能为临床的手术途径供给较精确信息[14]。
2.2.3椎动脉狭隘及变异MSCTA能够清楚发现病侧椎动脉较对侧纤细，而且呈节段性或全程狭隘体现。选用VR或CMPR技能进行恣意方向、层面的旋转切开，使椎动脉能直观立体地闪现及别离提取出来，能够明晰判别狭隘的长度与程度。特别是原始轴位薄层图画对确诊有着很大协助[15，16]。值得着重的是，部分椎动脉呈显着迂曲走行，运用血管拉直技能进行处理，然后防止对狭隘程度的过度判别。椎动脉变异状况首要包含椎动脉开始方位反常、椎动脉颈段入横突孔方位反常、椎动脉发育不良、单侧双支椎动脉和窗式椎动脉等。椎动脉变异的胚胎学根底和发作机制尚不清楚，其与椎-基底动脉供血缺少等联系的重要性没有引起注重。比较于传统DSA，MSCT能够无创伤和多视点闪现椎动脉解剖变异，有助于临床解说部分椎-基底动脉供血缺少的病因；有助于外科医生在术前了解椎动脉变异状况和拟定手术方案，然后防止危害反常的椎动脉[17]。
2.3 颅内血管
2.3.1 动脉瘤CTA能够较明晰闪现动脉瘤的方位、瘤体、瘤颈及有无钙化，实在精确地供给了动脉瘤与周围血管和骨骼的联系，而且也是筛查、追寻调查动脉瘤的最佳手法，特别在动脉瘤决裂出血后CTA的确诊，显得尤为重要，可为血管内医治和开颅夹闭供给精确的解剖定位。陈雄钊等[18]研讨64层螺旋CT血管成像对颅内动脉瘤的确诊在敏感性、特异性、阳性猜测值及阴性猜测值上已获得适当作用，且在血栓、钙化及其病变区域与周围安排、血管的联系方面较DSA 印象更明晰。
2.3.2 动－静脉变形（arteriovenious malformation，AVM）
AVM归于先天性中枢神经体系血管发育反常性疾病，血管壁平滑肌的结构较正常缺少，在高血流量和高速血流冲击下，管壁单薄处极易决裂，引发脑出血[19]。超越50％脑AVM可决裂出血，然后引起严峻的神经体系症状乃至逝世[20]。对脑 AVM 进行MSCT能够明晰病灶的方位、数目、巨细及供血动脉的来历、数目和引流静脉的部位、方向等状况，这些方面关于确诊和挑选医治方案是十分要害的。跟着对 CT 造影技能的娴熟运用，将增强后的图画与平扫的图画相减，可去除骨性结构对血管的影响，特别是颅底骨性结构对颅内动脉的影响，能够到达与 DSA 类似的作用，不光能够直观地闪现变形血管团及供血动脉、引流静脉的部位、形状及走向，而且重建后的图画还能够经过空间恣意视点调查，然后明显进步了确诊脑 AVM 的敏感性。
2.3.3 脑血管的狭隘与阻塞MSCTA 能够发现脑血管的狭隘与阻塞，尤其是阻塞后的颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉的相应梗死区体现为无血管结构。它在点评血管的中、重度狭隘及阻塞的敏感度、特异度和精确度方面， 除重度狭隘的敏感度偏低外， 得出的各项目标均到达较高水平，动脉管壁上的钙化斑块可在 MIP 的重建印象中较精确地闪现出来， 能够间接地反映动脉硬化的程度。田超等[21]使用CTA查看对狭隘处管腔直径的直接丈量， 而且经过与 DSA 的比较证明， 得出的结论是：CTA与DSA在直接丈量动脉狭隘处管腔直径方面也具有较高的共同性。到现在为止，由CTA 供给的狭隘和阻塞部位、程度、管壁钙化及最狭隘处直径等信息， 现已成为临床医生挑选医治办法的重要参阅。
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2.3.4 烟雾病烟雾病是一种病因没有明晰的脑血管疾病。在临床确诊中烟雾病首要分为缺血型和出血型两大类。MSCTA不仅可明晰闪现狭隘段血管及脑底反常血管网等特征性改动以明晰确诊，还可了解狭隘远侧端血管和相应的侧支血管状况，然后到达直观立体的显像作用。一同具有查看时刻短、操作简捷、禁忌证少、无创及费用低价等优势[22]。因为MSCTA对烟雾病进行了前期确诊，然后使患者得到及时临床干涉，这对减缓病况的展开、改进预后有重要作用，能够削减神经体系后遗症的发作[23]。
综上所述，MSCTA具有简洁、无创、敏捷、廉价、图画明晰、空间分辩率高级利益。它现在现已运用于全身动脉血管的查看中，能够从血管腔内、腔外恣意旋转全面体系调查血管病变，进一步进步对血管性疾病的确诊，对术前拟定手术方案和术后调查有重要意义。跟着医疗技能的不断进步，笔者以为MSCTA在心脑血管疾病方面的临床运用具有远大远景，特别是跟着高质量、低危害造影剂的呈现，再加上MSCTA技能进步用于纤细血管疾病的确诊中将成为可能，但临床医生要取长补短，全面了解MSCTA特色，以便更好地使用它的利益。
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（收稿日期：2014-03-03）
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