黄晓虹
[摘要] 产后出血在我国是现在产科最严峻的并发症及孕产妇逝世的首要原因之一，其严峻时直接危及产妇的生命。活跃防备和操控产后出血是下降孕产妇逝世率的要害。现在临床医治产后出血的药物及其他非药物办法较多，其间药物医治近年来得到很大开展，其间缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物是医治产后出血的一线药物，别的一些辅佐处理办法也得到广泛使用，首要包含宫腔填塞、宫腔球囊压榨、血管结扎、介入医治及子宫切除等，本文就产后出血的临床处理办法进行总述。
[要害词] 产后出血；药物医治；手术医治；介入医治
[中图分类号] R714.46+1[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0194-03
Review of drugs and surgical treatment of postpartum hemorrhage
HUANG Xiao-hong
Department of Obstetrics and Gynecology,the Second People′s Hospital of Beihai City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Beihai 536000,China
[Abstract] In our country,postpartum hemorrhage is one of the most serious obstetric complications and the leading cause of maternal mortality,directly endanger the maternal lives.The key to reducing maternal mortality is active prevention and control of postpartum hemorrhage.Current clinical treatment of postpartum hemorrhage including drugs and other non-pharmacological methods are more,and medication treatment get great progress in recent years,of which oxytocin,ergometrine,prostaglandin drug arefirst-line drugs for the treatment of postpartum hemorrhage,while others assisted treatment method has also been widely used,including uterine tamponade,uterine balloon compression,pelvic vessel ligation,intervention treatment and hysterectomy.This paper reviews progress on clinical treatment of postpartum hemorrhage.
[Key words] Postpartum hemorrhage;Drug treatment;Surgical treatment;Intervention treatment
临床导致产后出血的原因较多，首要有宫缩乏力、产道裂伤、凝血机制妨碍及胎盘要素等，其间宫缩乏力性产后出血临床最为常见[1]。临床研讨显现产后在内源性缩宫物质的作用下，子宫通过肌肉缩短和缩复作用可使胎盘娩出后的子宫体显着缩小，犬牙交错的肌纤维缩短时可有用压榨肌纤维间的子宫血管，起到止血的作用[2]，因而操控宫缩乏力对防备产后出血有重要意义。产妇血液呈高凝状况，胎盘剥离面血窦血栓构成等都可导致产妇凝血机制妨碍，因而临床医治产后出血时多从增强宫缩、促进血管缩短和纠正凝血功用反常方面着手。本文就现在产后出血的临床处理办法进行总述。
1 产后出血的界说
传统意义上产后出血指胎儿娩出后24 h内阴道流血量＞500 ml，可是黄洁敏等[3]以为因为妊娠期孕妈妈血容量添加，其对失血的耐受性添加，一般在阴道临产后出血＞500 ml，或剖宫产后出血量＞1000 ml时产妇才会呈现低血容量的体现，因而将阴道临产后24 h内出血＞500 ml，或剖宫产后24 h内出血量＞1000 ml，均应界说为产后出血。而Pantea等[4]研讨以为产后出血的搜集和丈量准确性不高，一般估量的失血量比实践出血量较少，因而将产后血细胞比容下降10%或需求输血的患者也归入产后出血规模。
2 产后出血的药物医治
2.1 缩宫素
研讨显现对患者而言外源性缩宫素及内源性缩宫素的作用机制相同，而且外源性缩宫素的促进宫缩作用显着更强[5]。缩宫素可以挑选性兴奋子宫平滑肌，添加子宫平滑肌缩短频率及缩短力，现在缩宫素防备或医治产后出血可选用肌内或静脉给药，起效快，可是半衰期较短，要保持较好的宫缩作用，需求继续静脉给药或重复肌内打针。
金霞[6]研讨显现正常状况下缩宫素的不良反应较少，可是因为有受体饱满的约束，一味增大剂量时并不会显着添加作用，还可能导致不良反应增多，因而临床24 h内缩宫素总用量一般操控在80～100 U。可是快速静脉滴注未通过稀释的缩宫素可导致产妇低血压、心律失常等，特别关于高位椎管内阻滞、低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产患者，可导致严峻低血压，乃至心跳骤停，应严厉制止。除了对产后出血的医治作用外，Elbourne等[7]研讨显现防备性使用缩宫素可显着削减产后出血的发作率，主张在胎儿前肩娩出后防备性使用缩宫素。
现在针对传统缩宫素作用时刻短的特色，长效缩宫素类药物现已研发上市，其间，卡贝缩宫素就是一种长效缩宫素，半衰期相对传统缩宫素显着延伸。可是Boucher等[8]多中心随机实验研讨显现卡贝缩宫素在操控剖宫产术后出血方面与传统剖宫产作用及安全性类似，可是前者仅需求一次给药，后续使用缩宫素的份额显着下降。
2.2 麦角新碱
麦角新碱首要作用于子宫平滑肌，使子宫强直性缩短而到达止血意图，作用强而耐久，大剂量可使子宫肌强直缩短，能使胎盘栽培处子宫肌内血管遭到压榨而止血[9]。金玲[10]研讨显现麦角新碱的作用强度与子宫的功用状况密切相关，临产时或临产后子宫对其敏感度最高。麦角新碱与缩宫素都是现在医治产后出血的一线药物，前者作用较耐久，可是麦角新碱可引起厌恶、吐逆、高血压等并发症，因而关于兼并妊娠高血压、心脏病的患者不宜使用。Liabsuetraku等[11]研讨显现在第三产程防备性使用麦角新碱可有用削减产后出血量及产后出血发作率，可是也存在添加吐逆、血压升高级危险的问题，因而临床应严厉挑选习惯患者，削减并发症状况。
2.3 前列腺素类药物
前列腺素类药物对子宫有缩短作用，近年来广泛用于产后出血的医治。其间，米索前列醇是一种组成前列素E1类似物，口服吸收后可在体内转化为米索前列醇酸，促进子宫缩短。米索前列醇口服吸收敏捷，药代动力学研讨显现米索前列醇口服1.5 h后即可彻底吸收，口服15 min后，血浆活性代谢物米索前列醇酸可达峰值。Alfirevic等[12]研讨以为关于缺少缩宫素的患者，米索前列醇口服或直肠给药可以起到防备产后出血的作用。Oboro等[13]报导严峻产后出血经子宫按摩及缩宫素、麦角新碱医治无效后,可用米索前列醇作为加强宫缩的二线药物加以医治。米索前列醇的首要长处是使用便利、起效快、费用低价，但其不良反应较多。周敏[14]研讨显现，与打针缩宫素比较，使用米索前列醇的患者发作寒战、体温升高的危险添加。
卡列前素氨丁三醇（欣母沛）是PGF2a的15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，是一种强力的子宫缩短剂。很多的临床实践显现，与传统的前列腺类药物比较，卡列前素氨丁三醇的半衰期长，作用时刻耐久，生物活性高，用药量较少，不良反应显着削减。作为二线药物，卡列前素氨丁三醇首要用于惯例处理无效的产后出血医治，其有用性和安全性现已得到临床认可[15]。2002年卡列前素氨丁三醇进入我国，首要用于医治严峻的产后出血。Oleen等[16]大样本多中心研讨显现，卡列前素氨丁三醇医治产后出血的有用率可达87.8%，而且97%的患者卡列前素氨丁三醇用量为250～500 μg。Mercier等[17]研讨以为临床选用缩宫素医治产后出血15～30 min无效时，可当即使用卡列前素氨丁三醇医治。临床实践证明卡列前素氨丁三醇前期使用作用更好，因而关于惯例医治无效的患者应尽早使用卡列前素氨丁三醇，而且关于存在前置胎盘、多胎妊娠等的高危患者，可在第三产程防备性使用卡列前素氨丁三醇。
前列腺素F可直接作用于子宫平滑肌的缩短蛋白，缩短子宫，促进子宫创面血窦封闭，杨焦平等[18]报导前列腺素F还可使子宫肌层缩宫素的受体表达增多，加强缩宫素的作用。临床用法为肌内打针或阴道临产后经腹壁直接打针于子宫肌壁内，如为剖宫产可直接打针于子宫肌壁内，用药后几分钟可以起效。
卡前列甲酯（卡孕栓）是我国研发的一种前列腺素衍生物，即15-甲基PGF2-甲酯，有较强的子宫平滑肌缩短作用，用于防备产后出血作用较好。临床研讨显现在医治剂量下，卡前列甲酯对神经、心血管、呼吸系统均无显着影响，可用于妊娠高血压产妇[19]。
3 产后出血的非药物医治办法
3.1 宫腔填塞纱条止血
产后出血经保存医治作用欠安者，应及时采纳子宫腔填塞纱条止血法，子宫腔填塞纱条止血是一种比较惯例的急救处理手法，可为患者进一步抢救赢得时刻。纱条填塞时要由宫底从内向外填紧宫腔，留意不要在宫腔内留有死腔，形成宫腔内隐匿性出血，延误病况[20]。24 h内取出纱条，取纱条前给予缩宫素静脉滴注，术后全身使用广谱抗生素防备感染。Haq等[21]使用宫腔填塞纱条止血医治20例难治性产后出血，其间成功止血17例，可见宫腔填塞纱条作用较好，安全牢靠。可是郑玉华等[22]以为填纱后很多出血浸湿积累于纱布后会掩盖出血，而且为了防止宫腔内隐匿性出血，纱条一般填塞严密，与出血面凝聚，取出纱条时可形成创面再次出血，有必定危险性。
3.2 宫腔球囊压榨止血
宫腔填塞纱条止血时，为了防止宫腔内隐匿性出血，纱条一般填塞严密，与出血面凝聚，取出纱条时可形成创面再次出血。付晨薇等[23]报导显现宫腔球囊利于胀大的水囊压力压榨宫腔止血，防止了填纱后取纱条引起的二次出血，而且水囊变形才能较好，可以习惯宫腔形状改变，起到充沛填塞的作用。阮颖清[24]也以为宫腔水囊填塞，操作简略、无创，可短时刻内有用止血，削减隐形出血的作用牢靠。
3.3 动脉结扎
经药物或宫腔填塞医治无效的产后出血患者，可挑选子宫动脉结扎。结扎子宫动脉后侧支循环很快树立，不影响再次妊娠与临产。别的当患者呈现难以操控的出血时，紧迫进行髂动脉结扎，能快速有用止血，可作为产科大出血的一种急救办法。Kone等[25]回忆性研讨显现，159例严峻产后出血的产妇行髂动脉结扎后，止血满意率达84%，而且患者术后并发症发作率仅为1.9%，由此可见髂动脉结扎可作为一种安全有用的严峻产后出血应急处理办法。
3.4 子宫背带式缝合
子宫背带式缝合使用缝线加压子宫前、后壁，使子宫壁弓状血管有用地揉捏，子宫血窦封闭，削减子宫出血，其操作简略，能保存子宫和生育功用，安全有用。明卉芬[26]以为子宫被带式缝合可作为产后出血子宫切除前的一线医治办法以及动脉结扎医治失利后的优先医治办法。
3.5 血管介入医治
跟着介入医治技能的开展，经导管动脉栓塞医治产后出血得到临床的广泛重视。Eriksson等[27]计算研讨显现经导管动脉栓塞医治产后出血安全性较高，远期随访大部分患者可恢复月经周期，并保存生育功用。相关于髂动脉结扎的手术危险及术后再出血危险，以及子宫次全切除对患者形成的损害，经导管动脉栓塞医治产后出血具有止血快、安全性高、保存子宫等优势，可作为代替子宫切除的一种保存医治办法。
综上所述，尽管产后出血的发作率较高，致死率较高，但跟着医疗技能的前进，临床应对产后出血的办法越来越多。产科医生应根据患者的具体状况，挑选药物止血、宫腔填塞、动脉结扎、介入栓塞等，应留意在抢救患者生命的前提下，尽量保存生育功用。
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（收稿日期：2014-03-28本文修改：郭静娟）
