王献文
[摘要] 意图 评论两种手术办法对优势半球壳核出血患者的医治效果。 办法 将54例优势半球壳核出血患者分为开颅组和立体定向组，别离实施开颅血肿铲除术和立体定向血肿引流术，调查两组的日常日子能力及失语程度。 成果 6个月时对患者随访，按改进Barthel指数法鉴定日常日子能力，开颅组与立体定向组别离有17例（70.83%）和22例（73.33%）效果杰出，两组比较差异无统计学含义（P>0.05）；使用BDAE失语症严峻程度分级对失语进行鉴定，两组别离有13例（54.17%）和23例（76.67%）效果杰出，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 立体定向血肿引流术使用于优势半球壳核出血患者，有利于言语功用的恢复，效果优于开颅血肿铲除术。
[关键词] 壳核出血；优势半球；开颅手术；立体定向技能；言语障碍
[中图分类号] R743.34[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0024-03
Clinical research of two kinds of operation methods in the treatment of dominant hemisphere putamen hemorrhage
WANG Xian-wen
Department of Neurosurgery,Traditional Chinese Medicine Hospital of Anyang City in Henan Province,Anyang 455000,China
[Abstract] Objective To explore the curative effects of two kinds of operation methods in the treatment of dominant hemisphere putaminal hemorrhage. Methods 54 cases of patients with dominant hemisphere putaminal hemorrhage were divided into craniotomy group and stereotactic technique group,craniotomy and evacuation of hematoma was used in craniotomy group and stereotactic drainage of hematoma was used in stereotactic technique group.Activity of daily living and the extent of aphasia in two groups was observed respectively. Results The patients were followed up six months after therapy.Activity of daily living was evaluated according to reforming Barthel index number.17(70.83%)and 22(73.33%)patients obtained good curative effect in craniotomy group and stereotactic technique group respectively,with no statistical difference(P>0.05).Aphasia was evaluated according to BADE classify of serious level of aphasia.13(54.17%)and 23(76.67%)patients obtained good effect in craniotomy group and stereotactic technique group respectively,with statistical difference(P<0.05). Conclusion Stereotactic technique applied in dominant hemisphere putaminal hemorrhage is conducive to the rehabilitation of language function,it′s curative effect is better than craniotomy and evacuation of hematoma.
[Key words] Putaminal hemorrhage;Dominant hemisphere;Craniotomy;Stereotactic technique;Speech disorder
高血压脑出血是常见病、多发病，外科手术医治在挽救了很多脑出血患者生命的一起，也提高了疾病的致残率。现在对外科手术办法无规范化辅导，因为手术机遇、手术指征的把握等不同导致各家手术效果也报导纷歧[1-3]，关于优势半球壳核出血手术医治的报导更少。赵继宗等[2]以为，脑出血的手术办法应结合血肿量、部位等来进行挑选，充分发挥各种术式的利益。本院5年来对优势半球壳核出血选用了两种不同的手术办法进行医治，对其获得的效果进行比较。
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集2008年7月～2013年6月本院54例优势半球壳核出血行手术医治的患者，年纪33～69岁，其中男31例，女23例；右利手49例，左利手5例；入院时均行CT扫描清晰确诊为壳核出血，出血量30～50 ml，破入脑室18例，术前均无脑疝构成；浅昏倒11例，昏睡24例，嗜睡19例，GCS评分10～13分。将患者分为两组：开颅组24例，选用开颅血肿铲除术；立体定向组30例，选用立体定向血肿引流术。两组的性别、年纪、出血量、GCS评分、破入脑室例数和术前时刻（发病至手术开端）比较差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 医治进程
一切患者均在发病后7～24 h予以手术，采纳的手术办法包含如下几种。①开颅血肿铲除术：全麻下于颞部开颅，切开头皮、颞肌，游离骨瓣，剪开硬膜，经颞叶皮质造瘘进入血肿，予以铲除后关颅。②立体定向血肿引流术：患者在局麻下行CT扫描定位，立体定向仪辅佐下避开脑功用区，沿血肿长轴置入引流管，抽吸约1/3血肿量；术后注入血肿腔尿激酶20 000 U并夹闭，4 h后敞开30 min，重复注入直至引流完血肿。依据病况需求可一起行去骨瓣减压术和（或）脑室外引流术。
1.3 点评办法
按改进Barthel指数法鉴定日常日子能力（ADL），≤20分为彻底残疾，21～40分为重度残疾，41～60分为中度残疾，61～100分为轻度残疾，>40分为医治效果杰出；使用BDAE失语症严峻程度分级对失语进行鉴定，分0～5级：0级患者不能进行有用言语沟通，1～2级患者言语沟通困难，3～4级患者可进行日常日子的言语沟通，5级患者简直无显着的言语障碍，3～5级为医治效果杰出。
1.4 统计学处理
选用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量材料以x±s标明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，等级材料选用秩和查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
对患者6个月时随访，开颅组和立体定向组别离有17例（70.83%）和22例（73.33%）患者ADL鉴定效果杰出，两组比较差异无统计学含义（P>0.05）；开颅组和立体定向组别离有13例（54.17%）和23例（76.67%）患者在失语程度方面鉴定效果杰出，两组比较差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。
表1 两组患者ADL和失语程度的比较
3 评论
优势半球出血常引起不同程度的失语，皮质损害和基底节区出血[4-6]均是引起失语的重要原因，壳核则是基底节区的重要结构，也是高血压脑出血的易发部位。Chunming等[7]以为在言语的构成上基底节区同皮质间存在重要的神经通路：皮质-基底节-丘脑-皮质，而壳核在言语的运动功用中起重要效果[8]，优势半球基底节区出血可引发多种失语类型[9]。Komiya等[10-11]报导左边壳核出血可引起失语，而且失语类型与血肿向周围扩展程度有关。
优势半球壳核出血的手术医治除了铲除血肿之处，还在于怎么削减对言语功用的进一步损害。本研讨成果显现，两组患者的日常日子能力比较差异无统计学含义；在失语程度方面，开颅组显着对言语功用的影响大于立体定向组，差异有统计学含义，标明立体定向血肿引流术较开颅血肿铲除术可削减对言语功用的损害，利于患者的恢复，原因可能为：立体定向引流术对脑安排的伤口小，手术时刻短，一般均<1 h，术中对脑安排无牵拉，不进一步损害基底节区传导言语功用的神经安排，然后有助于患者后期言语的恢复；开颅血肿铲除术在颞叶皮质造瘘时可能构成Wernicke区的损害，然后加剧患者的感觉性失语；血肿铲除后常见脑安排中瘘道直径长达3 cm，是因为铲除深部血肿时，过度牵拉、术中止血对脑安排的热损害及吸除血肿周围少数脑安排，均加剧了术后脑水肿和基底节区脑安排不可逆性损害，然后使患者呈现运动性、混合性及传导性失语等多种言语功用障碍，两者均导致患者后期言语功用恢复困难，失语程度较为严峻。
立体定向血肿引流术不需求全麻，耗时短，伤口小，定位准确，对高龄患者也可适用，均是该术式的优势，但其也存在必定的缺乏，如术中不能彻底铲除血肿，常需术后引流，期间血肿可能对脑安排构成必定程度的压榨，不利于后期的功用恢复。自显微镜在底层医院逐步遍及以来，经侧裂-岛叶入路开颅血肿铲除因能避开颞叶皮质、具有较小的脑安排伤口，逐步遭到神经外科医生的喜爱，收到了杰出的效果[12]，但其术中仍可不同程度地牵拉、损害基底节区脑安排，与立体定向血肿引流医治效果的比较没有见报导。
[参考文献]
[1]陈东亮.高血压脑出血手术医治的发展[J].我国临床神经外科杂志，2011，16（6）：379-381.
[2]赵继宗，周定标，周良辅，等.2464例高血压脑出血外科医治多中心单盲研讨[J].中华医学杂志，2005，85（3）：2238-2240.
[3]李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应症剖析及效果评论[J].中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.
[4]Enard W.FOXP2 and the role of cortico-basal ganglia circuits in speech and language evolution[J].Curr Opin Neurobiol，2011，21（3）：415-424.
[5]Liégeois F，Morgan AT，Connelly A，et al.Endophenotypes of FOXP2:dysfunction within the human articulatory network[J].Eur J Paediatr Neurol，2011，15（4）：283-288.
[6]孙学进，王欣，顾青，等.使用分散张量纤维束成像技能点评弓状束在言语功用及功用障碍预后点评中的效果[J].我国安排工程研讨与临床恢复，2007，11（48）：9621-9626.
[7]Chunming L，Danling P，Chuansheng C，et al.Altered effective connectivity and anomalous anatomy in the basal ganglia-thalamo-cortical circuit of stuttering speakers[J].Cortex，2010，46（1）：49.
[8]Ullman MT.Contributions of memory circuits to language:the declarative/procedural model[J].Cognition，2004，92（1-2）：231-270.
[9]Hillis AE，Barker PB，Wityk RJ，et al.Variability in subcortical aphasia is due to variable sites of cortical hypoperfusion[J].Brain Lang，2004，89（3）：524-530.
[10]Komiya K，Sakai Y，Horikoshi T，et al.Recovery process and prognosis of aphasic patients with left putaminal hemorrhage:relationship between hematoma type and language modalities[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（2）：132-142.
[11]Kawanishi M，Kajikawa H，Yamamura K，et al.Aphasia following left putaminal hemorrhage.statistical analysis of factors affecting prognosis[J].Neurol Res，2002，24（8）：817-821.
[12]赵中甫，王冠军，樊建勋，等.不同手术入路铲除左边壳核出血对言语功用影响的临床研讨[J].我国医药导报，2011，8（16）：181，184.
（收稿日期：2014-03-26本文修改：李亚聪）
1.4 统计学处理
选用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量材料以x±s标明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，等级材料选用秩和查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
对患者6个月时随访，开颅组和立体定向组别离有17例（70.83%）和22例（73.33%）患者ADL鉴定效果杰出，两组比较差异无统计学含义（P>0.05）；开颅组和立体定向组别离有13例（54.17%）和23例（76.67%）患者在失语程度方面鉴定效果杰出，两组比较差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。
表1 两组患者ADL和失语程度的比较
3 评论
优势半球出血常引起不同程度的失语，皮质损害和基底节区出血[4-6]均是引起失语的重要原因，壳核则是基底节区的重要结构，也是高血压脑出血的易发部位。Chunming等[7]以为在言语的构成上基底节区同皮质间存在重要的神经通路：皮质-基底节-丘脑-皮质，而壳核在言语的运动功用中起重要效果[8]，优势半球基底节区出血可引发多种失语类型[9]。Komiya等[10-11]报导左边壳核出血可引起失语，而且失语类型与血肿向周围扩展程度有关。
优势半球壳核出血的手术医治除了铲除血肿之处，还在于怎么削减对言语功用的进一步损害。本研讨成果显现，两组患者的日常日子能力比较差异无统计学含义；在失语程度方面，开颅组显着对言语功用的影响大于立体定向组，差异有统计学含义，标明立体定向血肿引流术较开颅血肿铲除术可削减对言语功用的损害，利于患者的恢复，原因可能为：立体定向引流术对脑安排的伤口小，手术时刻短，一般均<1 h，术中对脑安排无牵拉，不进一步损害基底节区传导言语功用的神经安排，然后有助于患者后期言语的恢复；开颅血肿铲除术在颞叶皮质造瘘时可能构成Wernicke区的损害，然后加剧患者的感觉性失语；血肿铲除后常见脑安排中瘘道直径长达3 cm，是因为铲除深部血肿时，过度牵拉、术中止血对脑安排的热损害及吸除血肿周围少数脑安排，均加剧了术后脑水肿和基底节区脑安排不可逆性损害，然后使患者呈现运动性、混合性及传导性失语等多种言语功用障碍，两者均导致患者后期言语功用恢复困难，失语程度较为严峻。
立体定向血肿引流术不需求全麻，耗时短，伤口小，定位准确，对高龄患者也可适用，均是该术式的优势，但其也存在必定的缺乏，如术中不能彻底铲除血肿，常需术后引流，期间血肿可能对脑安排构成必定程度的压榨，不利于后期的功用恢复。自显微镜在底层医院逐步遍及以来，经侧裂-岛叶入路开颅血肿铲除因能避开颞叶皮质、具有较小的脑安排伤口，逐步遭到神经外科医生的喜爱，收到了杰出的效果[12]，但其术中仍可不同程度地牵拉、损害基底节区脑安排，与立体定向血肿引流医治效果的比较没有见报导。
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[3]李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应症剖析及效果评论[J].中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.
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[10]Komiya K，Sakai Y，Horikoshi T，et al.Recovery process and prognosis of aphasic patients with left putaminal hemorrhage:relationship between hematoma type and language modalities[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（2）：132-142.
[11]Kawanishi M，Kajikawa H，Yamamura K，et al.Aphasia following left putaminal hemorrhage.statistical analysis of factors affecting prognosis[J].Neurol Res，2002，24（8）：817-821.
[12]赵中甫，王冠军，樊建勋，等.不同手术入路铲除左边壳核出血对言语功用影响的临床研讨[J].我国医药导报，2011，8（16）：181，184.
（收稿日期：2014-03-26本文修改：李亚聪）
1.4 统计学处理
选用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量材料以x±s标明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，等级材料选用秩和查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
对患者6个月时随访，开颅组和立体定向组别离有17例（70.83%）和22例（73.33%）患者ADL鉴定效果杰出，两组比较差异无统计学含义（P>0.05）；开颅组和立体定向组别离有13例（54.17%）和23例（76.67%）患者在失语程度方面鉴定效果杰出，两组比较差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。
表1 两组患者ADL和失语程度的比较
3 评论
优势半球出血常引起不同程度的失语，皮质损害和基底节区出血[4-6]均是引起失语的重要原因，壳核则是基底节区的重要结构，也是高血压脑出血的易发部位。Chunming等[7]以为在言语的构成上基底节区同皮质间存在重要的神经通路：皮质-基底节-丘脑-皮质，而壳核在言语的运动功用中起重要效果[8]，优势半球基底节区出血可引发多种失语类型[9]。Komiya等[10-11]报导左边壳核出血可引起失语，而且失语类型与血肿向周围扩展程度有关。
优势半球壳核出血的手术医治除了铲除血肿之处，还在于怎么削减对言语功用的进一步损害。本研讨成果显现，两组患者的日常日子能力比较差异无统计学含义；在失语程度方面，开颅组显着对言语功用的影响大于立体定向组，差异有统计学含义，标明立体定向血肿引流术较开颅血肿铲除术可削减对言语功用的损害，利于患者的恢复，原因可能为：立体定向引流术对脑安排的伤口小，手术时刻短，一般均<1 h，术中对脑安排无牵拉，不进一步损害基底节区传导言语功用的神经安排，然后有助于患者后期言语的恢复；开颅血肿铲除术在颞叶皮质造瘘时可能构成Wernicke区的损害，然后加剧患者的感觉性失语；血肿铲除后常见脑安排中瘘道直径长达3 cm，是因为铲除深部血肿时，过度牵拉、术中止血对脑安排的热损害及吸除血肿周围少数脑安排，均加剧了术后脑水肿和基底节区脑安排不可逆性损害，然后使患者呈现运动性、混合性及传导性失语等多种言语功用障碍，两者均导致患者后期言语功用恢复困难，失语程度较为严峻。
立体定向血肿引流术不需求全麻，耗时短，伤口小，定位准确，对高龄患者也可适用，均是该术式的优势，但其也存在必定的缺乏，如术中不能彻底铲除血肿，常需术后引流，期间血肿可能对脑安排构成必定程度的压榨，不利于后期的功用恢复。自显微镜在底层医院逐步遍及以来，经侧裂-岛叶入路开颅血肿铲除因能避开颞叶皮质、具有较小的脑安排伤口，逐步遭到神经外科医生的喜爱，收到了杰出的效果[12]，但其术中仍可不同程度地牵拉、损害基底节区脑安排，与立体定向血肿引流医治效果的比较没有见报导。
[参考文献]
[1]陈东亮.高血压脑出血手术医治的发展[J].我国临床神经外科杂志，2011，16（6）：379-381.
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[5]Liégeois F，Morgan AT，Connelly A，et al.Endophenotypes of FOXP2:dysfunction within the human articulatory network[J].Eur J Paediatr Neurol，2011，15（4）：283-288.
[6]孙学进，王欣，顾青，等.使用分散张量纤维束成像技能点评弓状束在言语功用及功用障碍预后点评中的效果[J].我国安排工程研讨与临床恢复，2007，11（48）：9621-9626.
[7]Chunming L，Danling P，Chuansheng C，et al.Altered effective connectivity and anomalous anatomy in the basal ganglia-thalamo-cortical circuit of stuttering speakers[J].Cortex，2010，46（1）：49.
[8]Ullman MT.Contributions of memory circuits to language:the declarative/procedural model[J].Cognition，2004，92（1-2）：231-270.
[9]Hillis AE，Barker PB，Wityk RJ，et al.Variability in subcortical aphasia is due to variable sites of cortical hypoperfusion[J].Brain Lang，2004，89（3）：524-530.
[10]Komiya K，Sakai Y，Horikoshi T，et al.Recovery process and prognosis of aphasic patients with left putaminal hemorrhage:relationship between hematoma type and language modalities[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（2）：132-142.
[11]Kawanishi M，Kajikawa H，Yamamura K，et al.Aphasia following left putaminal hemorrhage.statistical analysis of factors affecting prognosis[J].Neurol Res，2002，24（8）：817-821.
[12]赵中甫，王冠军，樊建勋，等.不同手术入路铲除左边壳核出血对言语功用影响的临床研讨[J].我国医药导报，2011，8（16）：181，184.
（收稿日期：2014-03-26本文修改：李亚聪）
