刘汉辉++李辉++刘鹄
[摘要]意图 探討一期单纯经后路手术医治胸腰椎结核的作用。办法 选取我院2008年3月～2013年10月收治住院的63例胸腰段结核患者为研讨目标。当选病例均选用一期单纯经后路病灶铲除、椎体间植骨交融、钉棒内固定医治，术前、术后予规范的抗结核医治。依据患者的痛苦视觉模仿评分（VAS）、Cobb角纠正、神经功用恢复及结核转归、植骨交融等状况点评临床作用。成果 一切患者均顺利完结手术，手术时刻为（210.0±45.8）min，术中出血量为（550±139）ml。63例患者均获随访，时刻为（31.0±12.1）个月，植骨交融时刻为（5.0±1.3）个月。一切患者未呈现堵截感染、缓慢窦道构成、感染性脑脊髓膜炎等并发症，末次随访时未见结核复发。21例术前有神经功用妨碍的患者神经功用改进1～2个等级；VAS评分由术前（7.8±0.7）分降至术后（1.9±0.3）分（F=21.4，P<0.05）；Cobb角由术前（27.6±5.3）°纠正为末次随访时（9.8±4.3）°（F=83.6，P<0.05），终末纠正率为63.5%。定论 选用一期单纯经后路病灶铲除、椎体间植骨交融、椎弓根钉内固定术式医治短节段且病灶较限制的胸腰椎结核可获得杰出的作用。
[要害词]脊柱结核；后入路手术；病灶铲除；植骨交融；内固定
[中图分类号] R529.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0063-05
Clinical effects analysis of one stage simple posterior approach in the treatment of thoracic and lumbar spine tuberculosis
LIU Han-hui LI Hui LIU Hu
Spinal Surgery，Nanhai District People′s Hospital of Foshan City in Guangdong Province，Foshan 528200，China
[Abstract]Objective To explore the clinical effects of one stage simple posterior approach in the treatment of thoracic and lumbar spine tuberculosis.Methods 63 patients with thoracic and lumbar spine tuberculosis in our hospital from March 2008 to October 2013 were selected as study object.All patients were used one stage simple posterior debridement，interbody fusion and screw rod internal fixation，anti tuberculosis treatment before operation and after operation were used.The clinical effects were evaluated according to pain visual analogue scale （VAS），Cobb angle correction，recovery of neurological function，prognosis of tuberculosis and bone graft fusion.Results All patients were successfully completed surgery，and the operation time and bleeding during operation was respectively （210.0±45.8）min and （550±139） ml.63 patients were followed up，and the following up time and bone graft fusion time was respectively （31.0±12.1） months and （5.0±1.3） months.No patients appeared complications of incision infection，chronic sinus formation and infectious meningitis.No recurrence of tuberculosis was seen at the last follow-up.The neurological function of 21 patients with neurological dysfunction improved 1 to 2 grades；VAS score reduced from （7.8±0.7） scores before operation to （1.9±0.3） scores after operation （F=21.4，P<0.05）；Cobb angle was corrected from （27.6±5.3）° before operation to （9.8±4.3）° at the last follow-up （F=83.6，P<0.05） and the last correct rate was 63.5%.Conclusion Using one stage simple posterior debridement，interbody fusion and screw rod internal fixation in treating short segment and circumscribed lesions of thoracic and lumbar tuberculosis can get good treatment effects.
[Key words]Spinal tuberculosis；Posterior approach；Lesion clearance；Bone graft fusion；Internal fixation
近年来，脊柱结核的发病率呈上升趋势，其多发作于儿童与青少年（<30岁占80%），常导致骨质损坏、椎体陷落、脊柱变形，乃至截瘫等严峻后果，致残率较高[1-2]。在运用有用抗结核药物的基础上，活跃进行手术干涉，完全铲除病灶，纠正后凸变形，重建脊柱稳定性，是现在学术界遍及认同的医治有手术指针脊柱结核的首要办法[3-4]。长期以来，脊柱结核从前方入路进行病灶铲除简直已成为许多脊柱外科医生的惯例挑选。但是，该术式存在入路杂乱、手术伤口大、长节段固定不可靠、矫形作用较差等缺乏[5-6]。因而，脊柱外科医生们一直在寻求一种简略、有用的手术医治计划。近年来，国内外有部分学者提出一期单纯经后路术式医治脊柱结核获得满足作用，但现在报导仍不多。为验证此手术办法的有用性，本科选用一期单纯经后路病灶铲除、椎体间植骨交融、椎弓根钉内固定医治胸、腰椎结核患者，现报导如下。
1资料与办法
1.1一般资料
选取我院2008年3月～2013年10月收治的63例胸腰段脊柱结核患者。其临床体现有腰背痛、肋间神经痛、脊柱后凸变形等。21例伴有下肢神经功用妨碍，其间2例胸椎结核患者神经功用妨碍呈进行性加剧。脊髓危害按ASIA分级（ASIA危害分级：A级，完全性危害，骶段S4～5无任何运动及感觉功用保存；B级，不完全性危害，神经平面以下，包含骶段S4～5存在感觉功用，但无任何运动功用；C级，不完全性危害，神经平面以下有运动功用保存，一半以上的要害肌肌力<3级；D级，不完全性危害，神经平面以下有运动功用保存，一半以上的要害肌肌力≥3级；E级，正常，感觉和运动功用正常）[7]为：A级1例，B级3例，C级7例，D级10例。脊柱病变节段后凸Cobb角为16°～35°，均匀（27.0±5.3）°。血沉56～113 mm/h，均匀（87.0±20.3）mm/h。印象学查看首要有椎体损坏或陷落，椎间隙变窄、消失，椎旁或椎前脓肿构成，脓性坏死安排闯入椎管压榨脊髓或马尾神经。归入规范：累及一个运动节段的结核病灶；病灶相对限制，无大的流注脓肿；兼并脊柱后凸变形。扫除规范：累计多个节段的结核病灶；有大的流注脓肿；病灶较涣散，估计后路手术难以到达较完全铲除；有活动性肺结核者。其间男37例，女26例；年纪21～58岁，均匀（36.2±11.3）岁；病程8个月～5年，均匀（13.6±4.3）个月；T6～7者4例，T8者5例，T11～12者8例，T12～L1者8例，L1～2者9例，L3～4者11例，L4～5者15例，L5者3例。本研讨项目施行前经医院道德委员会经过，一切当选患者均知情赞同并签署知情赞同书。
1.2医治办法
1.2.1术前预备 关于无神经功用危害症状或功用妨碍无进行性加剧的患者，术前惯例四联抗结核医治2～4周[8]：异烟肼（300 mg，1次/d，口服）、利福平（450 mg，1次/d，口服）、吡嗪酰胺（1000 mg，1次/d，口服）、链霉素（750 mg，1次/d，肌注），并予护肝药物医治，加强养分，活跃纠正贫血及低蛋白血症。待结核中毒症状减轻、血红蛋白>100 g/L、血沉<60 mm/h时手术。对2例下肢神经功用妨碍呈进行性加剧的患者，经抗结核医治5～7 d后走手术医治。术前行X线、CT、MRI等查看断定病椎及脓肿方位。
1.2.2手術办法 选用气管插管全麻，患者取俯卧位。结合患者印象学资料，术前C形臂机透视定位，以病变椎体为中心做后正中堵截，暴露病椎及上下各1～2个椎体的椎板、关节突关节、椎弓根及横突。C形臂机透视承认病椎无误，当病椎椎体损坏<2/3、椎弓根完好时在病椎上植入椎弓根螺钉；不然仅于病椎上、下相邻的正常椎体内置入椎弓根螺钉，再次透视承认椎弓根螺钉方位杰出。装置病变较轻一侧的连接棒并锁紧螺帽以获得暂时固定，避免减压过程中因为脊柱不稳导致脊髓进一步危害。咬除病变较重侧病椎椎板、黄韧带、关节突关节、横突及椎弓根（尽量保存棘突及其韧带结构）。胸椎结核需切除减压侧病椎对应的肋骨3～4 cm。为使术野暴露充沛，可堵截并结扎病椎相应侧的一根肋间神经及节段动脉，紧贴椎体旁边面骨膜下剥离，可杰出暴露该侧椎管、病变椎间隙、椎体侧前方及椎旁脓肿。保护好脊髓及神经根（避免牵拉脊髓），尖刀切开后纵韧带，用刮匙从侧前方刮除坏死的椎间盘、终板软骨、椎体内病灶、死骨，椎旁有脓肿构成者，用硅胶管吸出脓液，小刮匙刮除脓腔壁，铲除干酪样坏死安排及结核性肉芽安排。必要时同法整理对侧病灶。待病灶铲除洁净、椎管减压完全后，用生理盐水经脉冲枪继续冲刷术野。修整病椎上下对应骨面至创面渗血显着，在椎体间骨残缺处嵌入适宜的自体或异体块状骨。双侧交替换棒予以矫形固定，并在植骨上下椎体间恰当加压嵌紧植骨块或钛笼。探查脊髓及神经根，承认无揉捏及过度牵拉。再次透视断定后凸变形纠正、植骨块及内固定方位满足后，用双氧水及生理盐水重复冲刷术野。将椎板及小关节皮质骨凿成鱼鳞状，然后在椎板缺如区域植入自体或异体骨块，其他小关节及椎板处植入自体及异体骨条，一起注入链霉素1.0 g、异烟肼0.3 g。放置负压引流管，逐层封闭堵截[9-10]。
1.2.3术后处理 术后切除坏死安排均送安排病理学查看，惯例运用抗生素3～5 d，继续规范化抗结核医治12～18个月，一起予护肝医治。24 h引流量<30 ml时拔除堵截引流管。卧床1～2周后佩带腰背部支具开端下床活动，避免折腰、旋转。术后6个月内，每月行血惯例、ESR、CRP、肝肾功用等检测，尔后3～6个月复查一次，必要时调整抗结核药物品种或剂量。定时复查X线片（术后1周、第1、3、6、9、12个月各1次，尔后每6个月1次）。必要时复查CT或MRI了解病灶铲除、植骨交融状况。
1.3调查目标
随访调查患者结核转归、植骨交融（选用Lee等[11]提出的標准判别）、腰背痛缓解程度（运用VAS评分[12]点评）、神经功用恢复（运用ASIA分级点评）及Cobb角纠正状况[运用纠正率及纠正后丢掉视点点评：纠正率=（术前后凸角-术后后凸角）/术前后凸角×100%；纠正丢掉视点=末次随访时后凸角-术后后凸角]。
1.4统计学处理
选用SPSS 16.0软件对数据进行剖析，对VAS评分、Cobb角纠正等计量资料多样本选用方差剖析，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1术后一般状况
手术时刻160～290 min，均匀（210.0±45.8）min，术中出血量380～950 ml，均匀（550±139）ml。一切患者无脊髓、大血管及重要脏器危害，无围术期逝世病例，一切患者均获得随访，时刻15～42个月，均匀（31.0±12.1）个月。3例患者术后呈现神经根影响症状，体现为下肢放射痛，予对症医治后缓解，无遗留心经功用妨碍。1例患者因硬脊膜较广泛粘连，术中铲除病灶时致硬脊膜撕破，术后呈现脑脊液漏，予卧床制动、堵截引流液至清亮并引流量<100 ml时拔除引流管、堵截加压包扎后愈合杰出。2例患者因严峻养分不良，经活跃抗结核、养分支撑、纠正低蛋白血症后，伤口推迟愈合。其他患者堵截均Ⅰ期愈合，未呈现堵截感染、缓慢窦道构成、感染性脑脊髓膜炎等并发症。术后复查未见内固定松动、开裂，无假关节构成，植骨交融时刻3～7个月，均匀（5.0±1.3）个月。末次随访时未见结核复发。
2.2 ASIA分级状况、VAS评分和后凸变形纠正成果
术后21例患者的神经功用均有不同程度的恢复，分级改进1～2个等级，末次随访时ASIA分级状况见表1。患者腰背痛及肋间神经痛症状均显着缓解，VAS评分由术前均匀（7.8±0.7）分降至术后均匀（1.9±0.3）分，差异有统计学含义（F=18.3，P<0.05）。Cobb角由术前均匀（27.6±5.3）°纠正为术后末次随访时均匀（9.8±4.3）°，差异有统计学含义（F=21.6，P<0.05），终末纠正率为63.5%。术后1周纠正为（8.6±3.2）°，末次随访时Cobb角较术后1周时丢掉视点均匀（2.1±0.9）°，后凸变形纠正满足。术后6个月时复查血沉为6～15 mm/h，均匀（11.0±3.5）mm/h，均在正常范围内。
2.3典型病例
男性患者，47岁，因腰背痛伴进行性双下肢痛苦、乏力1个月余来我院脊柱外科就诊。经印象学及病理学查看确诊为L3～4椎体结核并椎管内脓肿构成（见图1A、1B），ASIA分级为C级，VAS评分7分，后凸Cobb角13.5°。经2周正规抗结核医治后于全麻下行一期后路病灶铲除、植骨交融、椎弓根钉固定术，术后继续正规抗结核医治18个月。患者术后2周腰背痛缓解，VAS评分1分；神经功用恢复杰出，至术后4周ASIA分级为A级；后凸变形完全纠正。术后半年椎间椎骨交融杰出，内固定未见松动。术后15个月，椎体间植骨完全交融，纠正节段无显着视点丢掉，椎管内容积正常（见图1C、1D）。
3评论
抗结核药物化疗是医治脊柱结核和避免其复发的重要措施，适当部分患者可经过药物化疗而治好，但单纯药物医治常常并不能阻挠脊柱结核的变形发展。Rajasekaran等[13]研讨发现，非手术医治的儿童脊柱结核患者中约有39%的病例后凸变形继续发展，终究可导致椎体损坏陷落、脊柱后凸变形显着、顽固性腰背痛、神经功用危害等，部分患者即便结核治好脊柱变形仍加剧。因而，该部分患者在抗结核医治基础上，需求经过手术医治才干获得较好的作用，脊柱结核手术医治的意图是[14-15]：完全铲除感染病灶，免除脊髓神经压榨，防备或纠正后凸变形、恢复脊柱的稳定性，促进赶快恢复。现在脊柱结核手术可挑选前方入路、后方入路或前后联合入路。终究运用何种手术办法才干更有用地医治脊柱结核，是当时脊柱外科医生们讨论的热门。
长期以来，大都学者以为经后路行病灶铲除，损坏了后柱正常结构，加剧了脊柱的不稳定，且暴露空间有限，病灶铲除可能不完全，并发脊髓危害的危险较大；其次病灶分散入椎管，可能导致感染性脑脊髓膜炎以及后方结构的继续损坏，因而不建议选用该入路[16]。现在脊柱结核外科医治的常用术式是一期前入路病灶铲除、植骨交融、内固定术式[17]。其长处是暴露较为充沛，视界广泛，可在直视下完全铲除病灶及脊髓减压、固定，使操作更为安全。其缺乏之处在于：①当椎体骨质损坏严峻、病椎剩下骨量较少（<1/3）或病变节段较长时（>3个），现有前路内固定资料很难到达可靠的固定作用，简略发作椎体切开致内固定失利，需再次行后路内固定。②当脊柱后凸变形较为严峻时，前路内固定矫形作用不如后路。③入路较为杂乱，手术伤口大，简略危害胸腹膜、胸腹腔脏器及大血管；若病灶累计胸膜或腹膜，可能导致结核感染的分散。④若行后前路手术常需两个以上的堵截，操作繁琐，且需术中改动体位，简略并发或加剧脊髓危害[18-19]。
Lee等[20]于2006年提出后路病灶铲除和内固定植骨交融术是医治胸腰椎脊柱结核的有用办法。Machino等[21]运用经椎间孔胸椎椎体间交融技能医治胸段脊柱病变以为是安全可靠的。本组63例胸腰椎结核患者均选用一期单纯后路病灶铲除椎体间植骨交融椎弓根螺钉固定术，一切患者术后腰背痛显着缓解，未呈现堵截感染、缓慢窦道构成及结核性脑脊髓膜炎等并发症；脊柱后凸变形纠正满足，经较长时刻随访，无显着纠正视点丢掉，植骨愈合杰出，未呈现结核复发。该术式具有以下长处：①单一后正中堵截即可完结病灶铲除、植骨交融与内固定、矫形等操作，术中无需改换体位；②手术入路解剖较前路简略，发作严峻胸腹部脏器危害并发症的可能性较小，且伤口较小，出血少，手术时刻较短，相同合适年纪大、全身状况较差的患者；③穿过三柱的椎弓根螺钉固定可靠，较少呈现螺钉切开椎体、松动，后凸变形纠正作用好，纠正视点不简略丢掉；④前中柱椎体间交融联合后柱棘突、椎板间植骨交融，重建了脊柱三柱的稳定性，患者卧床时刻短，有利于快速恢复；⑤颈胸段及腰骶段前方入路危险较大，采纳后方入路较安全；⑥后路内固定取出更便利、安全。其缺乏之处是：①对椎体前方病灶及脓肿暴露欠佳，病灶铲除可能不如前路完全；②多节段病变时病灶铲除、植骨较困难，常需前后路结合完结手术；③添加危害神经根及硬脊膜的危险，术后可能呈现脑脊液漏。因而，笔者以为单纯后入路术式适用于：①病变首要坐落脊椎后方者；②脊柱病变为1～2个节段，脓肿或病灶较限制于椎体一侧或两边者；③前路进入病灶困难、危险性高者；④脊柱严峻后凸变形者；⑤前路椎体损坏严峻固定困难者；⑥估计需再次手术取出内固定者。
综上所述，单纯后入路手术医治胸腰椎结核是安全、有用的，也是可行的，其具有明顯的优势，也还有必定的缺乏，不能要求一种入路适用于一切类型的脊柱结核。因而，在挑选病灶铲除入路时，有必要严厉掌握其习惯证，应依据患者的状况、病灶的体现及术者对入路的了解程度等全面考虑，以到达最好的手术作用。
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（收稿日期：2016-09-27 本文修改：方菊花）
