李莉 潘勉
[摘要] 意图 评论围产期子宫切除相关风险要素。 办法 回忆性剖析我院产科2002年1月～2016年12月间91例围产期子宫切除的临床材料，剖析其年纪散布、产次、孕周、临产办法、手术指征，评论子宫切除风险要素。 成果 （1）前置胎盘、胎盘植入已成为围产期子宫切除的首要手术指征。（2）剖宫产子宫切除率显着高于阴道临产子宫切除率；子宫瘢痕史孕妈妈子宫切除的发作率显着高于非子宫瘢痕孕妈妈，差异有计算学含义（P<0.05）。 定论 下降剖宫产率有望削减再次妊娠时呈现前置胎盘、胎盘植入的风险，有助于下降围产期子宫切除的发作率。
[关键词] 子宫切除；围产期；前置胎盘；胎盘植入；剖宫产
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0049-04
[Abstract] Objective To analyze hysterectomy related risk factors during perinatal period. Methods The clinical data of 91 cases of perinatal hysterectomy in the department of our hospital from January 2002 to December 2016 were retrospectively analyzed. The age distribution， delivery time， gestational age， mode of delivery and operation indications were analyzed， to explore the risk factors of hysterectomy. Results ①Placenta previa and placenta accreta has become the main surgical indication for perinatal hysterectomy. ②Cesarean section hysterectomy rate was significantly higher than vaginal delivery rate of hysterectomy and hysterectomy rate of pregnant women with uterine scar history was significantly higher than that of non-uterine scar pregnant women， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Reducing the rate of cesarean section is expected to reduce the risk of placenta previa and placenta accreta when pregnancy again， which may help to reduce the incidence of perinatal hysterectomy.
[Key words] Hysterectomy； Perinatal period； Placenta previa； Placenta accrete； Cesarean section
圍产期子宫切除术是产科的危殆重症，有数据显现产科急诊子宫切除的发作率为1/331～1/6978，发达国家发作率约为1/2000[1]。围产期子宫切除是处理难治性产后出血的办法之一，胎盘方位反常和（或）子宫缩短乏力占产后出血原因的83.7%。跟着剖宫产率的添加，剖宫产术后并发症如产后出血、前置胎盘、胎盘植入、子宫决裂等的发作率也随之添加。近年来很多的文献报导围产期急诊子宫切除的发作与前置胎盘、胎盘植入联系密切。本研讨回忆性剖析我院产科2002年1月～2016年12月间91例围产期子宫切除的临床材料，从年纪散布、产次、孕周、临产办法、手术指征方面，评论子宫切除风险要素，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取我院产科2002年1月～2016年12月收治的91例围产期子宫切除患者。14年间我院临产数共174 015例，共有91例围产期子宫切除病例，占临产总数的0.52‰。阴道临产数106 157例，其间子宫切除18例，阴道临产子宫切除率0.17‰。剖宫产数67 858例，其间子宫切除73例，剖宫产子宫切除率1.08‰。这14年中具有子宫瘢痕史的产妇有10 997例，其间行子宫切除者45例，围产期瘢痕子宫的子宫切除率为4.1‰；无子宫瘢痕的产妇163 018例，其间行子宫切除者45例，非子宫瘢痕史的子宫切除率0.28‰。患者年纪21～42岁，均匀（31.05±4.76）岁。其间≤30岁40例（占43.96%）；>30岁51例（占56.04%）。其间初产妇25例（占27.47%）；经产妇66例（占72.52%）。停止妊娠的孕周22+4周～43+3周，均匀孕周（36.92±4.27）周。
1.2 研讨办法
选用回忆性剖析的办法，计算2002年1月～2016年12月我院围产期子宫切除的病例。对围产期子宫切除孕妈妈的年纪散布、停止妊娠孕周、不同产次孕妈妈所占的份额进行描述性剖析；别离计算围产期子宫切除手术指征所占的份额；进一步剖析不同临产办法下子宫切除发作率的不同，以及既往子宫瘢痕史对再次妊娠围产期子宫切除的影响。
1.3 计算学办法
SPSS22.0进行计算学剖析，计数材料选用χ2查验，别离计算不同临产办法下子宫切除率的不同，既往是否有子宫瘢痕史的孕妈妈其子宫切除率的不同。P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 临产办法与围产期子宫切除剖析
91例子宫切除患者中18例经阴道试产（4例安产后发现子宫决裂；4例羊水栓塞；1例晚期流产后大出血，术中发现胎盘植入；1例胎盘早剥继发DIC；2例边际性前置胎盘，安产后发作失血性休克、DIC；2例安产后宫缩乏力，继发产后出血、DIC；1例因持续性枕横位剖宫产，术中呈现难治性宫缩乏力；3例产后胎盘植入，胎盘停留），剖宫产停止妊娠73例。
我院14年间阴道临产数106 157例，其间子宫切除18例，阴道临产子宫切除率0.17‰；剖宫产数67 858例，其间子宫切除73例，剖宫产子宫切除率1.08‰。剖宫产子宫切除率显着大于阴道临产子宫切除率，差异有计算学含义（P<0.05）。见表1。
2.2 围产期子宫切除手术指征
本材料显现前置胎盘、胎盘植入已成为围产期子宫切除的首要手术指征。其间因前置胎盘行围产期子宫切除的患者48例（占52.74%），占手术指征的首位（其间前置胎盘伴胎盘植入33例，占36.26%）；宫缩乏力致难治性产后出血18例（占19.78%）；子宫决裂5例（占5.49%）；胎盘早剥5例（占5.49%）；羊水栓塞5例（占5.49%）；安产后发现胎盘植入，呈现难治性产后出血、失血性休克3例（占3.30%）；多发性子宫滑润肌瘤病2例（占2.20%）；严峻宫内感染、子宫切断延裂致晚期产后出血、妊娠兼并巨大子宫肌瘤、妊娠兼并急性脂肪肝、妊娠兼并急性黄疸型肝炎各1例（占1.10%）。
2.3 瘢痕子宫与子宫切除的联系
子宫瘢痕史者子宫切除发作率显着高于非子宫瘢痕者，差异有计算学含义（P<0.05）。
3 评论
3.1 前置胎盘与子宫切除
围产期子宫切除是一项抢救严峻产后出血的重要措施和手法。刘兴会等[2]计算了我国四川省内八家医院2009～2010年的总临产人数，发现围生期子宫切除率為2‰。本材料显现，我院14年来围产期子宫切除发作率为0.52‰。进一步剖析围产期子宫切除的手术指征，发现前置胎盘是围产期子宫切除的首要原因，占本材料的52.74%。前置胎盘因为其附着部位低，子宫下段缩短差，止血困难，剖宫产术中常发作不行操控的产后出血，易并发失血性休克、弥漫性血管内凝血，需行急诊子宫切除术，以抢救产妇生命。
张晓梅等[3]研讨发现前置胎盘是导致围产期子宫切除的最重要的风险要素（OR=1.256，95%CI：0.567～11.834），是产科急症子宫切除的风险要素。阴险型前置胎盘，胎盘附着于原子宫切断瘢痕处，常伴有胎盘植入，比正常妊娠发作前置胎盘的风险性添加5倍。王艳玲[4]以阴险性前置胎盘为研讨组（25例），非阴险性前置胎盘为对照组（15例），比较两组胎盘植入率、产后出血量、子宫切除率，发现研讨组均显着高于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。
前置胎盘，根据胎盘边际与宫颈内口的联系，其临产办法的挑选上有很大的不同。绝大多数的前置胎盘孕妈妈需手术停止妊娠，部分前置胎盘的孕妈妈仍有阴道临产时机，如：边际性前置胎盘、低置胎盘，出血少、枕先露；部分性前置胎盘，宫口已扩张，估量短时间内能够完毕临产者，在有条件的医疗机构，备足血源，紧密监测下阴道试产[5]。
阴道试产的前置胎盘孕妈妈，因胎盘附着部位低，子宫下段缩短差，产后出血发作率高，存在不易止血、出血量估量不足、继发DIC等风险，子宫切除风险大。本材料中有2例边际性前置胎盘孕妈妈行阴道临产，产后并发难治性产后出血行子宫切除。
3.2 胎盘植入与子宫切除
胎盘植入是围产期子宫切除的首要要素，常伴发于前置胎盘的孕妈妈。文献报导[6]前置胎盘兼并胎盘植入的发作率为1%～5%。若有1次剖宫产术史者发作率为14%～24%，有2次剖宫产术史者为23%～48%，有3次剖宫产术史者为35%～50%。本研讨48例前置胎盘患者中有33例兼并胎盘植入。胎盘植入因为植入部分的胎盘无法剥离，影响子宫缩短，使胎盘已剥离的子宫胎盘附着面的血窦无法闭合，构成严峻的产后出血，处理扎手，常需行子宫切除术。
植入性胎盘行子宫切除的习惯证：（1）穿透性胎盘植入，兼并子宫穿孔并感染；（2）彻底胎盘植入面积>1/2；（3）作楔形切除术后仍出血不止者；（4）药物医治无效者或呈现反常情况等；（5）胎盘早剥，一旦发作严峻子宫卒中应决断地行子宫切除。
胎盘植入保存医治办法有：术前子宫动脉造影+动脉栓塞术；术前腹主动脉球囊置入；植入部分子宫肌安排切除；胎盘原位保存，术后辅以杀胚胎药物，等待胎盘自行排出。
贺晶等[7]以为前置胎盘伴部分胎盘植入的患者，可选用快速徒手剥离胎盘、加强子宫缩短、楔形或部分切除植入的胎盘、部分缝合、宫腔填塞结合介入栓塞及术后使用杀胚胎药物等办法尽量保存子宫。Legendre G等[8]以为挑选胎盘植入部位子宫部分切除，是既安全又有用的办法，能够削减手术并发症，而且有利于保存生育功用。
Eller A等[9]研讨证明不剥离胎盘安排而直接行子宫切除与企图剥离胎盘比较，入住重症监护室、很多输血、凝血功用反常、泌尿系损害、再次剖腹探查术的发作率显着下降。Matsuzaki S等[10]对1990年1月～2016年12月有关穿透性胎盘原位保存的文献进行Meta剖析，共有44个研讨，72例患者，子宫成功保存的病例占58%，56%的病例发作严峻并发症，一起提出防备性子宫动脉的栓塞并不能进步保存医治的成功率。
3.3 临产办法与子宫切除
很多的材料标明，剖宫产临产产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）发作率较阴道临产的发作率高。子宫缩短乏力是剖宫产PPH的首位原因，胎盘要素是继子宫缩短乏力引起剖宫产PPH的第二位原因。杨凯等[11]比较剖宫产术后再次妊娠临产办法的结局，发现剖宫产组子宫切除率为3%，阴道试产组无一例子宫切除；阴道临产组产后出血量显着少于剖宫产组，差异有计算学含义（P<0.05）。剖宫产术中、术后发作产后出血的医治手法包含：子宫按摩、子宫缩短药物的使用、子宫血管结扎、子宫背带式缝合、子宫腔球囊的放置、子宫血管栓塞等。当发作药物和手术医治均失利的难治性产后出血，子宫切除往往是用以抢救孕产妇生命的不得已手法。本材料发现施行剖宫产临产的孕妈妈子宫切除率显着大于阴道临产孕妈妈的子宫切除率，差异有计算学含义（P<0.05）。来自伊朗的一项围产期急诊子宫切除的横断面研讨发现，子宫切除与既往剖宫产史、胎盘粘附反常、子宫缩短乏力、多产、重复剖宫产有关[12]。因而，操控剖宫产率，能够相应的削减剖宫产术后并发症的发作，然后削减围产期子宫切除发作率。
3.4 瘢痕子宫与子宫切除
因为剖宫产手术本身的安全性，超声及胎心监护的遍及，剖宫产手术指征确诊率的进步，剖宫产率逐年升高，随同而来的是剖宫产术后并发症的增多。如剖宫产术后瘢痕部位的妊娠、阴险性前置胎盘、子宫瘢痕憩室构成等。以及其他的子宫手术史，如腹腔镜下子宫肌瘤除掉、人流所造成的的子宫穿孔等。具有子宫手术史的育龄妇女生育时，潜在胎盘附着部位反常、胎盘植入子宫肌层深度反常、及子宫瘢痕部分缺点导致的子宫决裂等问题。
Belachew J等[13]经过前瞻性行列研讨发现前次剖宫产史的孕妈妈产后出血发作率为11%，胎盘停留发作率为3.5%。既往有剖宫产史的前置胎盘的孕妈妈其产后出血风险更高。
本研讨91例子宫切除患者有45例有子宫手术史，其间43例既往有剖宫产手术史，1例有腹腔镜下子宫肌瘤剜除手术史，1例有子宫穿孔修补手术史。计算发现既往子宫瘢痕史的孕妈妈子宫切除率显着高于无子宫瘢痕的孕妈妈，差异有计算学含义（P<0.05）。
彭光荣等[14]对2010～2016年一切剖宫产术后远期并发症病例进行回忆性剖析，发现瘢痕子宫二胎临产行子宫切除术的发作率（21%）显着高于非瘢痕子宫二胎临产子宫切除发作率（6%）；一起提示剖宫产瘢痕部位妊娠、阴险性前置胎盘、腹壁子宫内膜异位症及瘢痕子宫决裂等发作率逐年升高。
吕述彦等[15]回忆性剖析前置胎盘患者85例，有剖宫产史者23例，其间子宫切除7例（7/23）；23例中有5例胎盘植入（5/23），其间2例胎盘植入穿透子宫达膀胱肌层。无剖宫产史者62例，子宫切除1例（1/62），胎盘植入1例（1/62）。其研讨发现子宫切除以剖宫产后再次妊娠发作率更高，与本材料的定论共同。
因而，严格操控剖宫产指征，尽力下降剖宫产率，不光能够下降由剖宫产带来的严峻并发症，一起也可下降再次妊娠围产期子宫切除的风险。
综上所述，前置胎盘、胎盘植入已成为围产期子宫切除的首要手术指征，既往子宫瘢痕史添加了再次妊娠前置胎盘、胎盘植入的发作风险。因而，严格操控剖宫产率有望削减再次妊娠时呈现前置胎盘、胎盘植入的风险，然后下降围产期子宫切除发作率。
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（收稿日期：2017-12-08）
