赵兰敏++石振东
[摘要]IgG4相关消化系统疾病是一种本身免疫反响介导的、累及多个消化器官的缓慢炎症伴纤维化疾病，以血清IgG4增高及劳累部位IgG4阳性浆细胞滋润为特征。因为该病临床体现、印象学及试验室查看缺少特异性，临床上简单被误诊误治。该病对激素反响杰出，但停药后易复发，再次运用激素或联合免疫调节剂、利妥昔单抗医治是有用的。本文对该病的确诊与医治方面进行总述。
[关键词] IgG4相关疾病；消化系统；确诊；医治
[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（c）-0019-03
Diagnosis and treatment of IgG4 related digestive system diseases
ZHAO Lan-min1 SHI Zhen-dong2▲
1.Department of Gastroenterology，Tiefa Coal Industry Group General Hospital Affiliated to Shenyang Medical College in Liaoning Province，Tieling 112700，China；2.VIP Ward，Tiefa Coal Industry Group General Hospital Affiliated to Shenyang Medical College in Liaoning Province，Tieling 112700，China
[Abstract]IgG4 related digestive system disease is a chronic inflammatory and fibrotic disease mediated by autoimmune reaction，involving multiple digestive organs，characterized by elevated serum IgG4 and infiltration of IgG4 positive plasma cells in the affected area.Due to the lack of specificity of clinical manifestations，imaging and laboratory tests，it is easy to be misdiagnosed and mistreated.The disease has good response to hormones，but it is easy to relapse after withdrawal，and it is effective to use hormone or combined immunomodulator and rituximab.This review will summarize the diagnosis and treatment of the disease.
[Key words]IgG4 related diseases；Digestive system；Diagnosis；TreatmentIgG4相关疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）作为一种全新的临床独立疾病，曾经历过屡次命名，为便利沟通与研讨，2011年被世界一致命名为IgG4-RD[1]。迄今为止，IgG4-RD在全球尚无大规模的流行病学材料，现有材料首要来自日本，据报道其发病率为（2.8～10.8）/100万，好发于中晚年人（中位年纪为58岁），多见于男性[2]。业已证明，IgG4-RD是一种由本身免疫反响介导的、累及多器官的缓慢炎症伴纤维化疾病，病变部位以消化系统最为常见，故称之为IgG4相关消化系统疾病（IgG4-related digestive system disease，IgG4-DSD）[3]，其包含本身免疫性胰腺炎（autqmmune pancreatitis，AIP）、IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC）、IgG4相关本身免疫性肝炎（IgG4-related associated autoimmune hepatitis，IgG4-AIH）和AIP相关性胃炎（AIP-related gastritis，AIP-G）。因为IgG4-DSD臨床体现杂乱多样，并且印象学和试验室查看缺少特异性，简单导致误诊误治，近年来越来越遭到国内外的注重和注重。本文就IgG4-DSD的确诊与医治方面进行总述。
1 IgG4-DSD的一起特征
安排病理学查看是确诊IgG4-DSD的“金规范”，血清及安排中IgG4增高亦是重要的的确诊目标[4-8]。现在广泛以为血清IgG4的临界值为1.35 g/L。国外研讨显现，血清IgG4>2.8 g/L时，确诊的敏感性和特异性高达93%、99%，而联合检测IgG4和IgG4/IgG比值则能进一步进步确诊的敏感性[6]。还有研讨标明，血清IgG4增高与劳累器官数量呈正相关，即患者病况越严峻，血清IgG4增高越显着[5]。各种IgG4-DSD具有一起的安排病理学特征[4，7]：①很多淋巴细胞及浆细胞滋润；②席纹状纤维化（广泛而细密的纤维化）；③闭塞性静脉炎；④免疫安排化学查看很多IgG4阳性浆细胞滋润，一般超越10～50个/高倍视界，亦有研讨以为IgG4阳性浆细胞在产IgG4浆细胞中所占份额在50%以上更具有确诊含义。其间席纹状纤维化和闭塞性静脉炎可增加病理确诊的特异性[4-5]。
2 AIP
AIP是一种特别类型的缓慢胰腺炎，依据临床和病理特色，将其分为两型[9]：1型为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，即IgG4相关AIP；2型为特发性导管中心性胰腺炎。1型AIP起病藏匿，特征性体现为无痛性梗阻性黄疸，部分患者伴有轻度上腹痛、腹部不适感及复发性胰腺炎，还可呈现低热、乏力、脂肪泻、体质量下降和新发血糖增高级体现[10-12]，病况常重复发生。印象学查看在1型AIP的确诊中具有重要价值[13]。1型AIP在超声、CT、MRI及超声内镜（EUS）的特征体现为胰腺弥漫性肿大或部分肿块[14-18]，后者极易被误诊为肿瘤。与其他缓慢胰腺炎不同之处在于，1型AIP印象学查看无胰腺萎缩体现，常伴小叶结构的缺失而使胰腺呈“腊肠样”外观[15-18]，增强CT及MRI均体现为肝静脉期推迟强化[15，18]，约36%的1型AIP患者胰腺周围脂肪空隙变小，呈类似包膜的低密度囊性边际，称为“晕环征”。EUS查看1型AIP患者胰管内无结石，狭隘上段的胰管亦无显着扩张改动[19]，不同于胰腺癌或缓慢胰腺炎。若1型AIP与胰腺癌难以辨别时，需求EUS引导下细针穿刺汲取术（FNA）行安排病理学查看[19]，而运用Trucut针穿刺则有利于取得满足的标本量。1型AIP在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的特征体现为[19]：①胰管狭隘长度占主胰管的1/3以上；②狭隘近段胰管常不扩张；③多发胰管狭隘；④分支胰管自狭隘段宣布。正电子发射核算机体层显像（PET/CT）除能显现1型AIP患者胰腺吸取反常增高外，还有助于发现胰腺外病变，更重要的是可与胰腺癌相辨别[20]。2型AIP好发于中年女人，以腹痛为常见症状，阻塞性黄疸稀有，病况相对较轻，无胰腺外安排劳累。CT及MRI查看两型AIP均可见弥漫性胰腺肿大及胰周“晕环征”，但1性AIP常呈现胰周淋巴结肿大，而2型AIP则可见胰尾“切开征”[19]。 病理查看方面，2型AIP首要体现为腺泡及胰鄙见中性粒细胞滋润，一般无IgG4阳性浆细胞滋润，闭塞性静脉炎及席纹状纤维化也不常见。
3 IgG4-SC
IgG4-SC是IgG4-RD中第二常见的疾病，首要见于晚年男性，与1型AIP具有类似的临床及病理特征，并且常与其并存[21]。试验室查看显现总胆红素、结合胆红素、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）及碱性磷酸酶轻度增高，约90%的患者血清IgG4>1.35 g/L，而各种本身抗体均呈阴性[21]。本病安排病理学的特征体现为[21-22]：胆管壁可见很多IgG4炎性浆细胞滋润和广泛纤维化，胆管周围炎症细胞滋润显着，而胆管上皮一般无损害。本病在CT、EUS的典型体现为弥漫性或节段性肝内/肝外胆管壁增厚，与其相对应的胆管狭隘及狭隘前段扩张。ERCP和磁共振胆胰管成像（MRCP）显现病变部位推迟强化。依据胆管狭隘的部位，可将本病分为四型[23]：Ⅰ型仅存在胆总管下段狭隘；Ⅱ型为肝内、外胆管弥漫性狭隘，其间Ⅱa型存在肝内胆管扩张，Ⅱb型无肝内胆管扩张；Ⅲ型为胆总管下段及肝门部胆管均存在狭隘；Ⅳ型仅存在肝门部胆管狭隘。关于IgG4正常的Ⅰ型IgG4-SC 患者，可经过EUS、胆管内超声及内镜下胆管活检以与胆管癌相辨别，但临床上难以得到精确的病理确诊成果，必要时仍需经过手术活检或手术医治进行病理查看加以辨别。Ⅱ型IgG4-SC与胰腺癌或其他胰胆管疾病极难差异，且与原发性硬化性胆管炎（PSC）的ERCP体现（常累及肝外胆管）极端类似，但PSC患者血清IgG4增高不常见，胆管与肝安排IgG4阳性浆细胞阳性率也较低。Ⅳ型IgG4-SC印象学体现酷似肝门部胆管癌，极易导致误诊，两者差异在于：前者黄疸多为轻度，且无显着增高趋势；而后者呈重度黄疸，且进行性增高。印象学上尽管两者均可存在肝内胆管扩张，但前者扩张程度细微，甚至不扩张；而后者则显着扩张。结合血清IgG4检测，可进一步清晰IgG4-SC的确诊。
4 IgG4-AIH
IgG4-AIH是一种与本身免疫相关的缓慢肝炎，确诊规范为[24]：①契合本身免疫性肝炎确诊规范；②血清IgG4≥1.35 g/L；③肝活检可见肝汇管区IgG4阳性浆细胞>10个/高倍视界。有学者以为肝安排中IgG4阳性浆细胞与IgG1阳性浆细胞份额>1也作为本病确诊规范之一[25]。其他IgG4-RD、尤其是AIP患者肝活检时IgG4阳性浆细胞滋润较常见，但均不契合AIH确诊规范，因而只能确定为上述疾病所造成的的肝脏损害。反之，IgG4-AIH患者亦稀有胰腺、胆管等IgG4-RD的多部位劳累，因而现在以为IgG4-AIH是IgG4-RD的一种特别类型，而非IgG4-RD的劳累部位之一[26]。
5 AIP-G
开始国外研讨发现AIP患者胃溃疡患病率显着增加，后来证明AIP-G是一种与AIP相关的缓慢胃炎，胃镜下多体现为胃溃疡及缓慢炎症，幽门螺杆菌检测阴性，黏膜活检见固有层很多浆细胞、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞滋润，尤其是IgG4阳性浆细胞滋润，但中性粒细胞滋润稀有，支撑该病是IgG4-RD的劳累部位之一[27-28]。
6 IgG4-DSD的医治
IgG4-DSD的医治与IgG4-RD相同，以糖皮质激素（简称激素）为一线医治药物。现在世界上多建议初治计划为口服泼尼松30～40 mg/d或许0.6 mg/（kg·d），医治2～4周后，依据临床体现、印象学征象及试验室查看成果，在2～3个月内将其每隔1～2周削减5 mg后停药，日本等亚洲国家建议依据临床体现以2.5～5 mg/d的用量保持6个月[3，5，29]，但现在全球对最佳保持医治时刻尚无达到一致。80%以上的患者经上述医治后可使臨床体现缓解、印象学改进及血清IgG4下降[5]。兼并IgG4-SC是1型AIP复发的首要风险要素，而血清IgG4增高及兼并近端胆管狭隘是IgG4-SC复发的首要风险要素。绝大多数患者再次运用激素医治可使病况临床缓解[29-30]，因而，现在激素仍是病况复发患者的首选医治药物。激素医治无效的患者可运用免疫调节剂。别的研讨标明，利妥昔单抗对激素及免疫调节剂反抗的患者效果较好。1型AIP、IgG4-SC确诊不清晰或黄疸严峻者可考虑内镜介入医治[30]，1型AIP应尽可能防止外科手术医治，但对各种药物医治无效或难以扫除胆胰恶性肿瘤时可考虑手术医治。
7小结
IgG4-DSD是新近逐步被知道的本身免疫性疾病，是一种以血清IgG4增高、多部位劳累并呈现缓慢炎症和纤维化的疾病。因为该病多部位劳累常一起存在，临床体现无特别性，仅依托印象学和血清学查看，临床上极易导致误诊误治。安排病理学查看为确诊该病的“金规范”，但IgG4-SC患者有时需内镜下或手术活检才干得以清晰确诊。该病对激素医治反响杰出，但长时间医治时需求留意不良反响问题，并且停药后病况简单复发。现在亟待临床上对该病进行更深化的研讨与讨论，以期处理相关的诊治难题。
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（收稿日期：2016-12-07 本文修改：许俊琴）
