侯俊 丁长青 罗慧 王宗磊
[摘要] 意图 评论多排螺旋CT（MSCT）在肾细胞癌确诊中的运用价值。 办法 回忆性剖析2013年10月～2017年3月在我院行MSCT查看并经手术病理证明的43例肾癌患者材料，要点剖析其MSCT平扫及多期增强特征。成果 本组均为单发病灶，其间肿瘤坐落左肾21例、右肾22例，肿瘤呈圆形或类圆形29例，不规矩形14例。直径：1.5～14.3 cm，均匀（4.7±1.6）cm。CT平扫体现为肾本质稠浊密度或等密度占位病变，瘤体与肾本质分界不清，CT增强多呈速升速降型。 定论 MSCT尤其是增强可对肾细胞癌作出确诊，值得运用。
[关键词] 肾细胞癌；多排螺旋CT；增强扫描；确诊
[中图分类号] R692 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0116-05
Application of MSCT in diagnosis of renal cell carcinoma
HOU Jun1 DING Changqing2 LUO Hui2 WANG Zonglei1
1.Department of Urology， Fengxian Peoples Hospital in Jiangsu Province， Fengxian 221700，China；2.Department of Imaging， Fengxian Peoples Hospital in Jiangsu Province， Fengxian 221700，China
[Abstract] Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT （MSCT） in the diagnosis of renal cell carcinoma. Methods From October 2013 to March 2017 in our hospital，43 patients with renal cell carcinoma confirmed by MSCT were enrolled.The data especially the characteristics of plan scan in MSCT and its multi-phase enhancement were analyzed emphatically. Results All were unilateral lesion，which located in the left kidney in 21 cases and located in the right kidney in 22 cases. The tumors were round or oval in 29 cases and irregular in 14 cases ranging from 1.5 cm to 14.3 cm，average（4.7±1.6）cm in diameter. CT scan showed renal parenchymal lesion with mixed density or isodensity with unclear boundarie. Mostly enhanced CT presented as rapidly increasing initially and decreasing rapidly. Conclusion MSCT， especially its enhanced scan can diagnose renal cell carcinoma， so which is worthy of application.
[Key words] Renal carcinoma； Multi-slice spiral CT； Enhanced scan；Diagnosis
腎细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）为成人肾脏最为常见的恶性肿瘤，其起源于泌尿小管上皮体系，以50～70岁的男性最为多见。本症前期多无显着的临床症状、发现时多较晚，成为预后较差的首要原因。跟着多排螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的渐趋遍及，其快速成像、多期增强扫描及其多层面后处理的优势，优于传统的彩超及静脉肾盂造影，在肾癌确诊及辨别确诊中具有重要价值[1]。本文现回忆性剖析我院收治的43例RCC患者材料，要点剖析其MSCT平扫及多期增强特征，并温习相关文献，以期进步知道。
1 材料与办法
1.1 临床材料
2013年10月～2017年3月在我院行MSCT查看，并经手术病理证明的43例RCC患者中，男30例，女13例，年纪42～81岁，均匀（67.26±2.71）岁。入院时首要体现：腰肋三角区不适30例，血尿36例，腹部扪及肿块4例，5例无自觉症状，为彩超或CT体检发现。归入规范：入组病例均在本院行MSCT查看、并经本院或外院手术病理证明为肾细胞癌。扫除规范：严峻凝血功用障碍等手术及麻醉禁忌证的患者；有既往肾脏手术史者；材料不全、未经手术病理证明者；严峻心肝肾等重要脏器功用障碍、肾脏伤口及伴精神疾病患者；患者及其宗族回绝揭露相关材料者。本组诊治均取得院伦理学委员会答应及患者自己的知情赞同。印象学随访6个月～4年。
1.2 CT查看及点评办法
运用飞利浦Prospeed16排或64排螺旋CT成像设备，仰卧位，自膈顶至肾下极接连扫描。首要扫描参数：120 kV，250 mA，螺距1.0，层厚为5 mm。增强CT（contrast enhanced CT，CECT）运用碘海醇（国药准字H20000593）100 mL，以专用高压注射器4.0 mL/s的注射流率经肘静脉注射，行主动阈值触发三期（皮质髓质期，cortico-medullary phase，CMP；本质期，ephrographic phase，NP；肾盂期pyelographic phase，PP）增强扫描。在专用作业站上进行薄层后处理及多层面重建，调整适宜的窗宽、窗位摄片调查，要点记载肾脏外形有无反常，肿瘤形状巨细密度（选用薄层图画上<0.6 cm2多重小区域爱好区进行丈量并取均数）及各期强化特征、血管及肾脏周围有无侵略或搬运及随访改变等。
1.3 肿瘤分期
采纳2010年美国癌症联合会（AJCC）TNM分期为规范[2]：T1 期肿瘤局限性肾脏且最大径≤7 cm；T2 期肿瘤局限性肾脏，最大径>7≤10 cm为T2a期，最大径>10 cm为T2b期；T3期肿瘤未超出Gerota 筋膜，其间T3a直接侵略肾静脉及分支或肾周脂肪，T3b 侵略膈下下腔静脉，T3c侵略膈上下腔静脉或侵略下腔静脉壁；T4 期肿瘤超出Gerota 包膜（包含侵及同侧肾上腺）；N1 单侧部分淋巴结搬运；M1为远处搬运。
2成果
本组均为单发病灶，其间肿瘤坐落左肾21例、右肾22例。肿瘤坐落肾上极者17例、坐落肾下极者11例、坐落肾中极近肾窦处9例、占有肾大部者6例。肿瘤呈圆形（n=11）或类圆形（n=18）29例，不规矩形或分叶状（n=14）14例。直径：1.5～14.3 cm，均匀（4.7±1.6）cm。CT平扫体现为患肾局灶性或弥漫性增大，肾本质稠浊密度（n=39）或等密度（n=4，首要见于直径<4 cm小病灶，其间2例呈外突性结节）占位病变，瘤体与肾本质分界不清（图1），CECT多呈速升速降型（图2～4）。CMP可显现肿瘤血供及肾动脉分支有无受侵及癌栓构成，NP可见静脉有否受压及癌栓构成，PP可显现肾盂、输尿管受压、受侵状况。
本组术后病理亚型中通明细胞癌34例，乳头状肾细胞癌7例，低度恶性潜能的多房囊性肾肿1例，肾嫌色细胞癌1例；术前CT肿瘤分期，其间T1N0M0 23例，T2N0M0 10例（T2a 7例，T2b 3例），T3期7例（T3aN1M0 4例，T3aN0M1 1例，T3bN0M0 1例，T3bN1M0 1例），T4N1M0 3例。本组术前CT肿瘤分期与肿瘤病理契合率为95.3%（41/43）。
印象学随访体现：随访6个月～4年，逝世6例（逝世原因为脑梗死2例，胸腹部及脊柱多发搬运1例，心衰1例，肺部感染1例，病因不明1例），余存活患者患侧腹腔搬运（图5）4例，肺部及脊柱等骨搬运各搬运2例。
3评论
依据2016年WHO对2004年肾肿瘤分类体系的从头修订，将肾细胞癌分为通明RCC、低度恶性潜能的多房囊性肾肿（既往的多房囊性肾癌）、乳头状RCC（Papillary renal cell carcinoma，P-RCC）、遗传性滑润肌瘤病肾癌综合征相关性肾癌、肾嫌色细胞癌、调集管癌、肾髓质癌、MiT宗族易位性肾癌、SDH缺点相关性肾癌、粘液样小管状和梭形细胞癌、管状囊性肾癌、取得性囊性肾疾病相关性肾癌、肾通明细胞乳头状癌及未分类的肾细胞癌等[3]。其间以通明RCC最为多见，本组该亚型占79%。
肾癌因瘤体方位深而荫蔽、临床症状藏匿，单凭临床确诊困难。MSCT快速无创、分辨率高，常用于肾脏肿瘤性病变的确诊。MSCT平扫时，与肾本质密度比较，肿瘤多为略低于或等高密度，较大者多见更低密度的液化坏死区，少量可伴钙化[1]，偶可发作自发性肾出血（可为肾本质或包膜下）[4]。大多数肾脏病变体现为有鸿沟的肾本质肿块，少部分体现为间质滋润[5]。通明RCC起源于肾近曲小管，无正常的肾单位，实性成分為富含血管的纤维间质，其肿瘤血管基膜多不完好，造影剂易于进入。CT增强时，注射流率越快（宜≥4.0 mL/s），达峰值时刻越短，峰值越高，而肾本质期，比照剂现已肾小球进入亨氏襻，此刻瘤灶强化值进一步下降，密度差异显着，呈“快进快出”的特色。MSCT多期扫描尤其是皮髓接壤前期扫描，可很好反映通明细胞肾癌的强化特色，进步术前确诊率，为肾癌的分期及医治计划的拟定供给支撑[2]。
运用各期肾癌峰值呈现时相、肯定增强值、病灶强化百分比等动态增强CT参数，可帮忙进一步的病理分型。有研讨标明，通明RCC 强化峰值呈现于皮质期，CT肯定增强值、病灶强化百分比均较其他类型为高；乳头状RCC及嫌色RCC的CT峰值呈现于本质期，而分泌期嫌色RCC肯定增强值高于乳头状RCC[6]。通明细胞RCC显现比其他RCC亚型更激烈的比照度增强，最牢靠的参数是CMP中根据主动脉的校对CT值及比照度增强值[7]。有作者运用CECT对肾细胞癌（RCC）不同病理亚型的CT增强值与微血管结构的相关性研讨，成果提示微血管密度与肿瘤CT值、肿瘤与皮质的比值、肿瘤与髓质的差异呈正相关，与肿瘤与主动脉的CT值比值或肿瘤与髓质的CT值比值无相关性。通明的细胞RCC中微血管的密度和面积显着高于乳头状肾细胞癌，囊肿型RCC中微血管密度显着高于无囊型RCC。该组研讨者以为，增强CT的定量和半定量参数可能对肿瘤血管体系有必定的指示作用，并作为RCC生物学行为的方针[8]。有研讨经过比较肿瘤巨细和CT灌注参数对凹凸等级通明RCC分解的功效，成果显现，高等级通明细胞肾癌的肿瘤巨细显着高于低等级肾癌。肿瘤巨细与Fuhrman病理分级正相关，但与渗透性表面积（ermeability surface-area product，PS）呈负相关[9]。
P-RCC一般为均匀乏血供的肿块，囊性体现的P-RCC为非典型体现。在2016年世界卫生组织分类中新近提出的管状囊状肾细胞癌（Tubulocystic RCC，TC-RCC）和囊性乳头状肾细胞癌可能发生相似的印象学体现。尽管P-RCC可能含有囊性特征，但多囊型P-RCC很稀有[10]。动态增强CT对乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、Bellini调集管癌等罕见病理亚型定性确诊有必定的价值，但确诊尚须依赖于病理[11]。MSCT动脉期增强肾脏三维重建可视化模型，可为肾癌兼并肾动脉及肾静脉等肾蒂血管变异的患者供给术前规划、更好辅导手术[12]。增强分泌期扫描有利于点评肾盂、输尿管的侵略及判别双肾的分泌功用，为临床手术及医治计划供给更多的支撑[13]。
肾癌并发膀胱癌等尿路上皮癌[14]。肾静脉、下腔静脉内癌栓可进入右心房内，此刻患者的全体预后多较差，彻底治好性肾切除术+癌栓取出术整体安全且有用，为仅有可能治好的手法[15]。复发性肾细胞癌（RCC）胃肠道（gastrointestinal，GI）劳累以回肠（36.8%）和十二指肠劳累（31.6%）及远处搬运（80%）比直接侵略更常见，可伴肠梗阻、肠套叠、胆管扩张、胰管扩张等并发症，CT有助于辨别[16]。肾细胞癌双侧肾上腺搬运的很少报导[17]。本组复发搬运也以附近区域的搬运最为多见。
现在CT仍然是肾肿块的一线成像手法，但是，在肾本质性肿块CT点评中存在10个缺点，此刻需求相应的应对对策。需求薄层非造影增强CT（non-contrast enhanced CT，NECT）来承认是否存在肉眼可见的脂肪，并据此确诊血管滑润肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）；在 NECT上CT值<20 HU时，肾细胞癌（RCC）可相似囊肿，但密度多不均匀，边际欠规矩；NECT上出血性囊肿（haemorrhagic cysts，HC）可能与实性病变相似，但CT值>70 HU的均匀病变基本上为HC；在NECT时为20～70 HU或在CECT时≥20 HU的均匀病变是不确定的，需求进一步点评；双能CT（Dual-energy CT，DECT）能够经过虚拟NECT，碘掩盖图画或定量碘浓度剖析在基线上精确表征这些病变，而无需回忆剖析；少量低增强的肾脏肿块（最常见的是乳头状RCC）在多相CT上显现不确定或无强化，需求随访，超声增强或核磁共振成像（MRI）来进一步表征这些病变；小（<3 cm）的内生囊肿一般体现为伪增强，可能模仿RCC，能够用DECT或MRI来战胜；在小的（<4 cm）肾实性肿块中，20%的病变是良性的，首要是AML。低剂量技能能够模仿因为添加的图画噪声引起的病变异质性，能够经过恰当运用迭代重建算法来改进图画噪声[18]。
MSCT首要辨别确诊：（1）囊性肾癌、囊性肾瘤及囊肿：囊壁多厚薄不均，分隔常见，可伴壁结节，厚壁者可有少量钙化，增强后可“花瓣状”、“蜂窝状”或“分房状强化，多期扫描多呈“快进快出”的特征[19]；囊性肾瘤患者无特异性症状，平扫密度呈囊性，增强瘤体血供不丰厚，囊距离可见强化的血管影[20]；典型肾囊肿无强化或囊壁细微强化。（2）嗜酸细胞瘤：动态增强中肾嗜酸细胞腺瘤强化峰值可呈现于肾皮质期及肾本质期，纤维瘢痕多呈进行性强化；分泌期肿瘤密度多较均匀，界清[21]。有研讨标明，增强各期肯定衰减值和强化程度不是嗜酸细胞瘤和RCC分解的强猜测要素[22]。有研讨经过对119例各种肾细胞癌亚型和嗜酸细胞腺瘤患者的CT图画纹路剖析，核算曲线下面积（areas under the curve，AUC），成果显现，RCC与嗜酸细胞瘤的AUC特征偏度和峰度分别为0.91和0.93，研讨者以为，纹路剖析是用于区别CT图画上的肾肿瘤的有远景的非侵入性东西[23]。（3）AML：典型者具有脂肪密度可资辨别[18]。
有研讨标明，CECT上主动脉-病变-衰减-差异（Aorta-Lesion-Attenuation-Difference，ALAD），为一种潜在的生物成像标志物，可用于辨别恶性肿瘤和良性肿瘤[24]。包含高增殖性囊肿在内的非增强性肾囊肿，可从双能量增强CT数据发生的有用原子序列图上，与增强肿块进行剖析。当用于全面点评肾肿瘤的CT计划不行用时，这种技能可能具有临床运用价值[25]。
一项对搬运性肾细胞癌抗血管生成医治患者的CT强度散布曲线（直方图）剖析，成果显现，RCC方针病灶的均匀和中位衰减值差异明显，运用中位移而非均匀位移添加了初度随访CT查看中精确分类病灶的数量[26]。CT引导下进行肾细胞癌（RCC）经皮微波融化（microwave ablation，MWA）的安全性高，随访2年的无病生存率和总生存率高[27]。有学者经过对杂乱肾囊性肿块（complex renal cystic masses，CRCM）3年以上的随访，发现Bosniak Ⅱ，ⅡF，Ⅲ及Ⅳ型患者肾细胞癌的总发作率分别为8.6%、29.4%、62.1%和78.7%。研讨者推荐在初度查看后每2年行CT/MRI查看，还主张在前期随访期（<4年）进行一次MRI查看，对辨别确诊较为有用[28]。一项对肾脏非脂肪性肿块长时间随访的大型前瞻性研讨中，对随访期间显现持续增长或成长>0.5 cm/y的肿块活检是必要的[29]。有研讨者运用低剂量双能CT监测Von-Hippel-Lindau（VHL）病（n=26）和肾细胞癌（n=10），定性和定量剖析成果标明，图画质量无明显的下降，提示低剂量CT扫描能够惯例运用[30]。能谱CT 虚拟平扫代替惯例平扫可到达确诊作用，患者的扫描次数得以削减、辐射剂量下降[31]。
总归，MSCT平扫及其增强在肾癌的确诊、辨别确诊、随访及预后点评中具有重要价值。
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（收稿日期：2017-12-23）
