[摘要] 书写痉挛是一种原发性、使命特异性、局灶性肌张力妨碍，其发病机制首要包含基底节及其衔接环路的结构功用妨碍、感觉运动体系各层面按捺作用的削弱、大脑皮质可塑性及稳态性反常、感觉运动处理功用妨碍等4个方面。医治上，肉毒素打针安全、有用，但作用时刻短，需重复打针。内科药物便利，但作用欠佳。外科手术作用好、作用安稳，但有手术危险。
[关键词] 书写痉挛；肌张力妨碍；发病机制；医治
[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（a）-0194-03
Research progress of writer′s cramp
YUAN Gao
The First College of Clinical Medical Science，China Three Gorges University；Yichang Central People′s Hospital，Yichang 443003，China
[Abstract] Writer′s cramp is a task-specific primary focal hand dystonia.Investigations of the pathophysiology have found abnormalities within the basal ganglia or its connections，decreased inhibition at various levels of sensorimotor systems，abnormal plasticity，and impaired sensorimotor processing.Symptomatic treatment options include botulinum toxin injections，oral medications，neurosurgical procedures，and adaptive strategies.
[Key words] Writer′s cramp；Dystonia；Pathogenesis；Treatment
书写痉挛（writer′s cramp，WC）是一种原发性、使命特异性、局灶性肌张力妨碍，临床特色是书写时自动肌与拮抗肌同步缩短，导致手部痉挛，呈现反常姿态和改动动作，终究书写不能，可伴有震颤[1]。依据临床体现，可分为单纯型和肌张力妨碍型。单纯型是指痉挛症状仅在书写时呈现。肌张力妨碍型除了书写外，在进行其他一些精密动作如刷牙、持筷时也能够呈现症状[2]。现在，WC的发病机制尚不清晰，且无切当的医治办法，本文将WC的发病机制及医治发展总述如下。
1 发病机制
WC常见于长时间、刻板、重复书写的人群，临床症状仅在书写等特定动作时呈现，前期被认为是一种职业病或许精力心理疾病，这种观念继续了许多年，直到1982年，Sheehy和Marsden经过与正常人对照研讨发现，WC不是精力功用性疾病，而是一种使命特异性局灶性肌张力妨碍，其机制首要包含基底节及其衔接环路的结构功用妨碍、感觉运动体系各层面按捺作用削弱、大脑皮质可塑性及稳态性反常和感觉运动处理功用妨碍等4个方面[3]。
1.1 结构功用反常
基底节是联络皮质、丘脑和小脑的重要结构。正常状态下，苍白球接纳纹状体宣布的兴奋性直接通路与按捺性直接通路坚持相对平衡，坚持基底节-丘脑-大脑皮质环路的安稳。WC患者常存在基底节及其衔接环路的结构和功用反常。
磁共振发现，患者劳累手对侧初级运动皮质手代表区、双侧丘脑后部和小脑灰质信号增强[4]。相似的研讨显现，局灶性手部肌张力妨碍患者壳核较正常对照组增大约10%[5]。根据体元的形状丈量技能显现，肌张力妨碍患者双侧苍白球、尾状核、伏隔核、前额叶皮质以及左下顶叶灰质信号增强[6]。弥散张量剖析显现，苍白球与丘脑之间的纤维联络环路反常[7]。
脑功用研讨方面，Odergren等[8]运用正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography，PET）研讨发现，WC患者进行书写相关使命时，劳累手对侧初级感觉运动区、运动前区、丘脑和同侧小脑活动添加，提示皮质-丘脑-小脑运动环路活动添加。Lerner发现在诱导出显着的痉挛症状后，劳累手对侧初级感觉运动皮质、运动前区激活添加，且与症状的严峻程度相关。
功用磁共振技能作为一种无创伤性、无放射性的研讨办法相同被使用于WC的脑功用研讨。Preibisch等[1]运用其进行研讨时，嘱患者连续书写及歇息各30 s，发现劳累手对侧初级感觉运动皮质规模分散至运动前区，对侧丘脑及同侧小脑活动添加。国内的一项研讨标明，书写患者执笔书写时，对侧基底节、初级感觉运动皮质、辅佐运动区、运动前区及同侧小脑激活添加[9]。
总归，现有的依据标明，WC患者基底节区存在反常改动，导致基底节-丘脑-皮质环路功用反常，而其他的传导通路如小脑-丘脑-皮质环路是否参加，尚不断定。
1.2 按捺作用的削弱
局灶性肌张力妨碍的一个首要发现就是按捺作用的削弱，能够导致肌肉过度运动，包含反常的长簇状肌电活动、自动肌与拮抗剂的同步缩短、泛化到与使命无关的肌肉。
精密动作时自动肌与拮抗肌之间依托交互按捺进行调理。WC患者脊髓水平交互按捺削弱，脊髓中心神经元功用妨碍，然后呈现拮抗肌群同步缩短。
运动皮质的一个首要功用是周围按捺，是指运动皮质在进行一个动作时，会按捺不需求的动作来坚持动作的精确性和安稳性。Sohn等[10]经过经颅磁影响研讨发现，正常人食指运动时，同侧不参加此动作肌肉的运动诱发电位波幅下降，而WC患者从小拇指记录到的运动诱发电位的波幅却增高，提示周围按捺作用削弱。经过相似研讨办法发现，WC患者仅在肌肉缩短时，呈现劳累手对侧大脑半球长距离皮质内按捺下降。这种按捺作用仅在呈现临床症状时呈现，因而可能与WC的起病有必定的联系。因为大脑皮质间的按捺作用削弱，履行书写使命时，运动皮质传导至附近部位的激动添加，引起皮质广泛活泼，对运动的挑选性削弱，然后发生过多的不随意动作。endprint
1.3 可塑性反常
可塑性是指大脑皮质对机体及外界各种影响的反响。WC患者皮质脊髓兴奋性反常增高，许多书写时，感觉运动皮质可塑性增强[11]，引起动作的协调性下降。动物模型中，重复的运动能够导致感觉运动皮质代表区扩展，呈现肌张力妨碍体现[12]，提示WC可能有相似的机制。
可塑性反常的另一个体现是稳态性损坏。正常状态下，皮质兴奋性和按捺性在一个动态规模内坚持平衡，而WC的这种机制被损坏，导致皮质兴奋性反常增高。
皮质可塑性反常在WC病理生理中的作用尚不清晰，因为机体按捺作用的削弱自身能够引起皮质兴奋性增高，谁因谁果，尚需求进一步研讨证明。
1.4 感觉反常
研讨发现，WC患者存在感觉运动处理妨碍。临床工作中，常有患者描绘感觉反常，如痛苦、麻痹、压榨等先于运动症状呈现。部分患者还存在“感觉狡计”现象，是指在肌张力妨碍的患者中，某些细微的动作（如用一个手指抵住下颌或许放在死后）能够显着地操控肌肉痉挛和姿态反常。最近研讨标明，“感觉狡计”能够改动大脑的感觉运动处理功用，因而能够改动肌张力妨碍运动症状。具体的感觉测验标明，WC患者手部时刻和空间分辨力均下降[13]。
体感诱发电位N20峰剖析显现，双侧初级感觉皮质的手部代表区散布反常[14]。PET研讨显现，感觉皮质较正常对照组激活添加，且和疾病严峻程度相关[15]。试验动物长时间给予感觉影响后，呈现肌张力妨碍体现，感觉皮质手指代表区扩展且堆叠[12]。感觉接纳区增大可能分散到运动皮质，呈现感觉运动区的堆叠，使运动的协调性下降，引起肌张力妨碍体现。
这些研讨结果标明，WC患者存在着感觉功用反常，且常为双侧病变，这种反常可能是一种基础性的改动，在WC的发病中起重要作用。
2 医治
WC的医治办法有许多，首要有肉毒素打针、内科药物、外科手术、磁（电）影响、运动操练和制动、感觉功用操练、中药针灸。
2.1 肉毒素打针医治
肉毒素是厌氧性梭状肉毒杆菌发生的一种细菌外毒素，其间因A型肉毒素毒力强，安稳，易于出产、提纯和精制，最常用于临床医治。肉毒素打针医治WC的关键是辨别书写时痉挛的肌肉。WC一般累及肢体远端屈肌肌群，病程较长时可能会累及手腕及手臂的肌肉[16]。尽管WC可累及许多肌肉，但在实践打针时，一般挑选影响最严峻的肌肉，特别是屈肌。常选用多点打针，每点2.5～5 U，总量50～100 U，震颤显著者，恰当添加药量[17-18]。
2.2 内科药物医治
WC现在尚无特效药物医治。临床经验提示，抗胆碱类、苯二氮■类、巴氯芬等药物有必定的作用。有报导标明，舍曲林也有作用，对一些伴WC的多巴胺反响性肌张力妨碍患者，小剂量多巴胺能够获得很好的作用。WC的药物医治一般作用欠安，仅对部分患者有用。
2.3 外科手术医治
1969年，Siegfried初次选用立体定向毁损术医治WC。现在，这种办法已成为一种有用的医治办法。其常用的毁损靶点有丘脑腹嘴核[19]及腹中心核[20-21]。因为毁损靶点接近内囊、感觉丘脑等重要结构，且毁损是一种不可逆操作，存在必定的危险。最近，脑深部电影响（DBS）术也开端使用于医治WC[22]。总体上看，丘脑毁损或DBS术医治WC作用较好，但因为手术的危险、费用、技能门槛等问题，现在临床使用有限。
2.4 其他
别的，低频（≤1 Hz）重复经颅磁影响、经皮神经电影响、运动操练、手部固定、盲文操练、中药针灸医治都有报导[23-26]，但临床使用有限。
WC的医治办法各有利弊。肉毒素打针安全，有用，但作用时刻短，需重复打针；内科药物便利，但作用欠佳；外科手术作用好、作用安稳，但有手术危险，技能门槛高，难以广泛使用；其他医治办法现在使用尚有限。
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（收稿日期：2014-05-30 本文修改：林利利）endprint
