林贵文 崔士和
[摘要] 意图 比较不同麻醉计划对产妇血流动力学、新生儿Apgar 评分的影响，为临床麻醉作业中全身麻醉剖宫产麻醉诱导计划的挑选供给参阅。 办法 挑选30例ASAⅠ～Ⅱ级足月择期行剖宫产的产妇。随机分为3组：氯胺酮组（Ⅰ组）、瑞芬太尼组 （Ⅱ组）、氯胺酮+瑞芬太尼组（Ⅲ组），每组各10例。Ⅰ组麻醉诱导顺次静脉滴注异丙酚1 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg，维库溴铵8 mg；Ⅱ与Ⅲ组顺次静脉滴注异丙酚1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，维库溴铵8 mg，瑞芬太尼推注时间>60 s。Ⅰ、Ⅱ组患者麻醉诱导过程中气管插管与手术切皮一起进行；Ⅲ组患者麻醉诱导只完结气管插管的作业，5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开端手术操作。记载3组产妇全身麻醉诱导前（T1）、诱导后（T2）、气管插管成功后1 min（T3） 的血流动力学改变状况；麻醉诱导至胎儿取出断脐（I-D）时间；胎儿娩出后1、5 min Apgar评分。 成果 一切麻醉计划均能满意全身麻醉剖宫产术的手术要求。血流动力学：与T1比较，Ⅰ组产妇在T3的SBP、DBP显着升高，HR显着升快；Ⅱ、Ⅲ组产妇在T2的HR显着下降（P<0.05）；与Ⅰ组比较，Ⅱ、Ⅲ组产妇在T2 SBP、DBP下降，HR减慢（P<0.05）；麻醉诱导至胎儿取出断脐（I-D）时间：Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组比较，时间显着延伸；新生儿Apgar 评分：Ⅱ组新生儿 1 min Apgar 评分显着下降，与Ⅰ、Ⅲ组比较，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 麻醉诱导顺次给予异丙酚1 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg，维库溴铵8 mg，麻醉诱导期间只完结气管插管的作业；5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开端手术操作的办法可有用下降气管插管以及手术操作等影响引发的不良应激反响，防止产妇血流动力学的剧烈动摇，一起又不会影响新生儿的Apgar评分，可引荐作为择期全身麻醉剖宫产术的常用办法。
[关键词] 全身麻醉；剖宫产术；瑞芬太尼；氯胺酮
[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0089-04
[Abstract] Objective To compare the influence of each anesthesia programme on the maternal hemodynamics and neonatal Apgar score and provide reference for the selection of anesthesia induction program in general anesthesia cesarean section. Methods 30 full term puerperae with ASA grade Ⅰ-Ⅱ who chosed cesarean section were selected and randomly divided into the three groups：the ketamine group （group Ⅰ）， the remifentanil group （group Ⅱ） and the ketamine + remifentanil group （group Ⅲ）， with 10 puerperae in each group.the group Ⅰ received intravenous injection of propofol 1 mg/kg，ketamine 1 mg/kg and vecuronium bromide 8 mg in sequence for the purpose of anesthesia induction；the group Ⅱ and group Ⅲ received intravenous injection of propofol 1 mg/kg，remifentanil 1 μg/kg and vecuronium bromide 8 mg in sequence and the injection time of remifentanil was longer than 60 seconds.In the group Ⅰ and group Ⅱ，during the anesthesia induction process，tracheal intubation and surgical skin incision preceded at the same time；in the group Ⅲ，only tracheal intubation was completed during anesthesia induction and surgical operations did not begin until ketamiine 0.5 mg/kg was given intravenously 5 minutes later.The hemodynamic changes before general anesthesia induction （T1），after induction （T2），1 minute after tracheal intubation success （T3），the time from anesthesia induction to umbilical cord break （I-D） and the neonatal Apgar scores 1 and 5 minutes after birth of the three groups were recorded. Results All anesthesia programmes could meet the surgical requirements of general anesthesia cesarean section.In terms of maternal hemodynamics，compared to T1，SBP and DBP elevated significantly and HR increased significantly in the group Ⅰ at T3；HR of group Ⅱ and group Ⅲ at T2 decreased significantly （P<0.05）；compared to the group Ⅰ，SBP and DBP dropped and HR slowed in group Ⅱ and group Ⅲ at T2 （P<0.05）.In terms of I-D time，the group Ⅲ prolonged significantly compared to group Ⅰ and group Ⅱ；In terms of neonatal scores，1-minute neonatal Apgar score of group Ⅱ reduced significantly，with statistically significant difference to the group Ⅱ and group Ⅲ. Conclusion Administration of propofol 1 mg/kg， remifentanil 1.0 ug/kg and vecuronium bromide 8 mg in sequence，completion of only tracheal intubation during anesthesia induction process，and surgical operations after intravenous administration of ketamine 0.5 mg/kg 5 minutes later can effectively reduce the adverse stress reactions induced by tracheal intubation and surgical operations，and can avoid acute maternal hemodynamic severe fluctuation and does not influence the neonatal Apgar score，thus can serve as a common method for selective general anesthesia cesarean section.
[Key words] General anesthesia；Cesarean section；Remifentanil；Ketamine
氯胺酮作为老药在全身麻醉剖宫产术中使用较为广泛，新式短效的麻醉镇痛剂瑞芬太尼（remifentanil，RF）因其具有起效快速，代谢敏捷且无积蓄的特色，近几年来在产科麻醉中得到越来越广泛的研讨。本研讨依据两种药物各自不同的药理学特色，规划出3种不同的麻醉诱导计划，比较各麻醉计划对产妇血流动力学、新生儿Apgar 评分的影响，为临床麻醉作业全身麻醉剖宫产术麻醉诱导计划的挑选供给参阅。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选本院2012年12月～2013年4月择期行剖宫产术的产妇30例，ASAⅠ～Ⅱ级，年纪24～ 38岁，体重59～ 81 kg，身高 150～172 cm，孕36～ 40+3周。一切产妇术前均无产兆、无妊娠兼并心血管疾病、无胎儿宫内困顿、无困难气道及药物过敏史。产前新生儿方面的检查无特别，预估体重均>2500 g。随机将产妇分为3组，氯胺酮组（Ⅰ组）、瑞芬太尼组（Ⅱ组）、氯胺酮+瑞芬太尼组（Ⅲ组），每组各10例，3组产妇的年纪、孕龄、体重、身高级一般状况比较，差异无统计学含义（P>0.05）。
1.2 办法
产妇术前均禁食8～12 h，入室敞开上肢静脉，输注乳酸钠林格液。监护仪惯例无创监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉息血氧饱和度（SpO2）。导尿，消毒，铺巾，新生儿招引器等切皮前作业预备完善后，行麻醉诱导。Ⅰ组顺次静脉滴注异丙酚1 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg，维库溴铵8 mg；Ⅱ与Ⅲ组顺次静脉滴注异丙酚1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，维库溴铵8 mg，瑞芬太尼推注时间>60 s。Ⅰ、Ⅱ组患者麻醉诱导过程中气管插管与手术切皮一起进行；Ⅲ组患者麻醉诱导只完结气管插管的作业；5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开端手术操作。一切患者麻醉诱导完结后随即静脉给予异丙酚6～8 mg/（kg·h）保持；待新生儿取出断脐后，给予咪达唑仑2 mg、芬太尼0.2 mg加深麻醉。新生儿取出后由产科医生进行Apgar评分，依据评分状况结合新生儿复苏攻略决议新生儿的处理。
1.3 调查目标
记载3组产妇全身麻醉诱导前（T1）、诱导后（T2）、气管插管成功后1 min（T3）的血流动力学改变状况；麻醉诱导至胎儿取出断脐（I-D）时间；胎儿娩出后1、5 min Apgar评分。
1.4 统计学处理
数据用SPSS1 1.5软件进行统计分析，计量材料以x±s标明，组间比较选用成组 t 查验，组内比较用单要素方差分析，以P<0.05 为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 3组血流动力学目标改变的比较
麻醉诱导前，3组产妇的根底BP和HR差异无统计学含义；与T1比较，Ⅰ组产妇在T3时SBP、DBP显着升高，HR显着升快；Ⅱ、Ⅲ组产妇在T2时间HR显着下降（P<0.05）。与Ⅰ组比较，Ⅱ、Ⅲ组产妇在T2时SBP、DBP下降，HR显着减慢（P<0.05）（表1）。
3 评论
近年来，在需求经过剖宫产术来临产新生儿的产妇中，因血小板反常、凝血功用障碍、椎管变形或椎管内阻滞失利、自动要求全身麻醉等各种要素而挑选气管内插管全身麻醉的比率呈逐步上升的趋势[1]。全身麻醉的剖宫产术关键在于新生儿娩出前的合理挑选各种用药，既要确保产妇的安全，满意冷静、镇痛、 肌肉松驰等全身麻醉基本要素，又要考虑麻醉诱导药物自身对胎儿的影响，特别是对胎儿呼吸、循环及中枢神经体系功用的影响[2]。
丙泊酚是抱负的产科全身麻醉药，其脂溶性较高、起效快、血浆铲除率高、血药浓度下降快、麻醉复苏平稳、无精力症状，很少引起厌恶吐逆。丙泊酚母体静脉滴注后能敏捷经过胎盘屏障[3]， 但从胎盘进入胎体的药物有50%以上进入肝脏被敏捷代谢， 抵达脑安排的药物浓度已很低，故基本上不会对新生儿发作不良影响。异丙酚无镇痛作用，独自将异丙酚用于剖宫产全身麻醉诱导，不能有用按捺气管插管及切皮时的强影响，易形成血流动力学剧烈动摇，会对产妇及胎儿发作晦气影响。肌松药物的挑选，维库溴铵为中效类非除极肌松剂，其分子量大，脂溶性小，很少经过胎盘屏障，胎母间比值仅为12%， 对新生儿影响小，可安全用于产科麻醉。21 世纪阿片类药RF是一种超短效μ型阿片类受体激动剂，其特色是镇痛作用强，起效快，复苏敏捷，不经过肝脏代谢，易被血液和安排中的非特异性酯酶敏捷分化，代谢物经肾脏排泄，铲除率不受性别、肝肾功用、年纪和体重的影响，长期输注或屡次注射给药其代谢速度无改变，体内亦无积蓄作用。RF在小儿各年纪段都有快速铲除的特性，其铲除半衰期为3.4～ 5.7 min[4]，并且新生儿较年长儿铲除更快[5]。跟着对RF药代和药效学的广泛知道，其在产科麻醉的使用越来越广泛[6]。
手术操作与气管插管等影响可致机体发作一系列心血管体系的不良应激反响，如 BP 升高、HR 加速，重者还可引起心律紊乱、心肌缺血，这对产妇和新生儿晦气[7]。本研讨Ⅰ组选用麻醉镇痛药物氯胺酮1.0 mg/kg，产妇在T3时SBP、DBP显着升高，HR显着升快[8]，与其他两组比较，差异有统计学含义，考虑其为氯胺酮直接振奋循环体系以及气管插管、手术影响等各种要素归纳作用的成果。氯胺酮作为老药在产科麻醉中使用较为广泛，可是其坏处也比较显着，体现在以下几个方面：①引起胃内压增高，而导致反流误吸；②气道排泄物增多，引起产妇肺不张；③代谢时间较长，可引起术后精力症状；④氯胺酮可直接振奋循环体系，使HR加速、BP升高，关于兼并高血压、妊娠高血压归纳征、前兆子痫、心功用不全的产妇使用受到限制[9]。Ⅱ组麻醉镇痛药物选用瑞芬太尼1 μg/kg，产妇T2时HR显着下降，考虑其为RF振奋迷走神经背核，迷走神经张力增强；按捺肾上腺髓质排泄，交感神经体系作用削弱的成果。试验研讨过程中，若产妇HR≤50/min，静脉给予阿托品0.3 mg，HR能够很快回升至>50/min。本研讨成果显现，产妇在T3时SBP、DBP较T1时升高，但差异无统计学含义。Ⅱ组新生儿1 min Apgar 评分下降，与Ⅰ、Ⅲ组比较，差异有统计学含义；有2例新生儿呈现轻度呼吸按捺，经吸痰、拍足、面罩加压给氧后敏捷康复正常；3组新生儿出世后 5 min Apgar 评分均≥8 分，标明瑞芬太尼1 μg/kg的诱导剂量，虽然能有用按捺手术操作与气管插管等不良应激反响的发作，可是会对新生儿娩出后1 min Apgar评分发作影响。RF在产科麻醉中有许多长处，但其也有坏处，首要体现在以下几个方面：①同其他阿片类麻醉镇痛药相同，RF也易敏捷透过胎盘；②假如麻醉诱导的剂量较大，至胎儿娩出时其体内残留的RF必定较多，新生儿发作呼吸按捺的概率就会大大增高；③新生儿若兼并早产、低体重、羊水污染、肺发育不全等要素，RF引起新生儿呼吸按捺的协同作用会体现得愈加显着[10]。
为了能够满意全身麻醉剖宫产术镇痛方面的要求，下降气管插管以及手术操作等不良应激反响的发作，防止产妇血流动力学的剧烈动摇，一起又不会影响新生儿的Apgar评分，依据氯胺酮与RF各自的药理学特色，咱们规划了试验Ⅲ组。麻醉诱导仍旧选用瑞芬太尼1 μg/kg，该剂量能够完结气管插管的操作[11]；RF铲除半衰期为5 min左右，咱们依据该药代学特色，待5 min后再进行手术切皮、剖宫取胎的操作，为了处理RF的血药浓度下降，麻醉深度缺乏的问题，手术切皮时静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg加深麻醉。研讨成果标明，该办法能够有用地发挥这两种药物各自不同的药理学作用，不会对产妇血流动力学以及新生儿娩出后Apgar评分发作影响。Ⅲ组的I-D时间与Ⅰ、Ⅱ组比较，显着延伸，均匀时间为13.7 min；手术切皮至胎儿取出断脐的时间均匀为5 min[12]；Ⅲ组的I-D时间时间均>10 min，该时间RF的血药浓度理论上降至很低，基本上代谢彻底，不会对新生儿的呼吸发作影响[13]。
经过本试验研讨标明，择期需挑选气管内插管全身麻醉完结临产的产妇，麻醉诱导顺次给予异丙酚1 mg/kg，RF 1.0 μg/kg，维库溴铵8 mg，麻醉诱导期间只完结气管插管的作业；5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开端手术操作；待新生儿取出断脐后，给予咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg加深麻醉，该办法可有用下降气管插管以及手术操作等影响引发应激反响的发作率；防止产妇血流动力学的剧烈动摇；一起又不会影响新生儿的Apgar评分。该办法简洁可行，合理地结合了氯胺酮与RF的药理学性质，不会给产妇带来额定的担负，也不会过多影响麻醉操作者，可引荐作为择期全身麻醉剖宫产术的常用办法。
[参阅文献]
[1] 陈明全，侯俊，方为，等.剖宫产腰硬联合麻醉不同穿刺点麻醉作用的比较[J].有用医学杂志，2010，26（14）：2796-2798.
[2] 金孝岠，郭文俊.全麻剖宫产对母体及新生儿影响的临床调查[J].临床麻醉学杂志，2000，16（8）：415-416.
[3] Sanchez- Alcaraz A，Quintana MB，Laguarda M.Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section[J].J Clin Pharm Ther，1998，23（1）：19-23.
[4] Egan TD，Lemmens HJ，Fiset P，et al.The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil （GI87084B） in healthy adult male volunteers[J].Anesthesiology，1993， 79（5）：881-892.
[5] 黄悦，杭燕南.小儿瑞芬太尼药动学及临床研讨进展[J].国外医学麻醉与复苏分册，2005，26（2） ：114 -117.
[6] 张恒文，张俊科.雷米芬太尼、芬太尼、氯胺酮复合丙泊酚用于小儿烧伤和整形手术的比较[J].临床麻醉学杂志，2006，22（5）：357 -358.
[7] Draisci G，Valente A，Suppa E，et al.Remifentanil for cesarean section under general anesthesia：effects on maternal stress hormone secretion and neonatal well-being：a randomized trial[J].Int J Obstet Anesth，2008，17（2）：130-136.
[8] 吴明浩，朱豪杰.瑞芬太尼在妊高征剖宫产全麻中的使用[J].有用医学杂志，2010，26（19）：3610-3612.
[9] 李仲廉，邓乃封.妇产科麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社，2001：119.
[10] 冯春.雷米芬太尼复合七氟烷联合喉罩麻醉在小儿眼科手术中的使用[J].我国医生进修杂志，2011，34（20）：48-49.
[11] 高秀江，张志辉，毛瑞芬，等.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（2）：149-150.
[12] 徐纳新，赫艳红，咸云淑，等.瑞芬太尼产科全身麻醉的临床调查[J].我国妇幼保健，2006，12（7）：915-916.
[13] 刘慧锦.瑞芬太尼诱导剂量在全麻剖宫产术中的作用调查[J].河南科技大学学报·医学版，2012，30（2）：124-126.
（收稿日期：2013-12-30 本文修改：许俊琴）
为了能够满意全身麻醉剖宫产术镇痛方面的要求，下降气管插管以及手术操作等不良应激反响的发作，防止产妇血流动力学的剧烈动摇，一起又不会影响新生儿的Apgar评分，依据氯胺酮与RF各自的药理学特色，咱们规划了试验Ⅲ组。麻醉诱导仍旧选用瑞芬太尼1 μg/kg，该剂量能够完结气管插管的操作[11]；RF铲除半衰期为5 min左右，咱们依据该药代学特色，待5 min后再进行手术切皮、剖宫取胎的操作，为了处理RF的血药浓度下降，麻醉深度缺乏的问题，手术切皮时静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg加深麻醉。研讨成果标明，该办法能够有用地发挥这两种药物各自不同的药理学作用，不会对产妇血流动力学以及新生儿娩出后Apgar评分发作影响。Ⅲ组的I-D时间与Ⅰ、Ⅱ组比较，显着延伸，均匀时间为13.7 min；手术切皮至胎儿取出断脐的时间均匀为5 min[12]；Ⅲ组的I-D时间时间均>10 min，该时间RF的血药浓度理论上降至很低，基本上代谢彻底，不会对新生儿的呼吸发作影响[13]。
经过本试验研讨标明，择期需挑选气管内插管全身麻醉完结临产的产妇，麻醉诱导顺次给予异丙酚1 mg/kg，RF 1.0 μg/kg，维库溴铵8 mg，麻醉诱导期间只完结气管插管的作业；5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开端手术操作；待新生儿取出断脐后，给予咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg加深麻醉，该办法可有用下降气管插管以及手术操作等影响引发应激反响的发作率；防止产妇血流动力学的剧烈动摇；一起又不会影响新生儿的Apgar评分。该办法简洁可行，合理地结合了氯胺酮与RF的药理学性质，不会给产妇带来额定的担负，也不会过多影响麻醉操作者，可引荐作为择期全身麻醉剖宫产术的常用办法。
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[13] 刘慧锦.瑞芬太尼诱导剂量在全麻剖宫产术中的作用调查[J].河南科技大学学报·医学版，2012，30（2）：124-126.
（收稿日期：2013-12-30 本文修改：许俊琴）
为了能够满意全身麻醉剖宫产术镇痛方面的要求，下降气管插管以及手术操作等不良应激反响的发作，防止产妇血流动力学的剧烈动摇，一起又不会影响新生儿的Apgar评分，依据氯胺酮与RF各自的药理学特色，咱们规划了试验Ⅲ组。麻醉诱导仍旧选用瑞芬太尼1 μg/kg，该剂量能够完结气管插管的操作[11]；RF铲除半衰期为5 min左右，咱们依据该药代学特色，待5 min后再进行手术切皮、剖宫取胎的操作，为了处理RF的血药浓度下降，麻醉深度缺乏的问题，手术切皮时静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg加深麻醉。研讨成果标明，该办法能够有用地发挥这两种药物各自不同的药理学作用，不会对产妇血流动力学以及新生儿娩出后Apgar评分发作影响。Ⅲ组的I-D时间与Ⅰ、Ⅱ组比较，显着延伸，均匀时间为13.7 min；手术切皮至胎儿取出断脐的时间均匀为5 min[12]；Ⅲ组的I-D时间时间均>10 min，该时间RF的血药浓度理论上降至很低，基本上代谢彻底，不会对新生儿的呼吸发作影响[13]。
经过本试验研讨标明，择期需挑选气管内插管全身麻醉完结临产的产妇，麻醉诱导顺次给予异丙酚1 mg/kg，RF 1.0 μg/kg，维库溴铵8 mg，麻醉诱导期间只完结气管插管的作业；5 min后静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg再开端手术操作；待新生儿取出断脐后，给予咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg加深麻醉，该办法可有用下降气管插管以及手术操作等影响引发应激反响的发作率；防止产妇血流动力学的剧烈动摇；一起又不会影响新生儿的Apgar评分。该办法简洁可行，合理地结合了氯胺酮与RF的药理学性质，不会给产妇带来额定的担负，也不会过多影响麻醉操作者，可引荐作为择期全身麻醉剖宫产术的常用办法。
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[4] Egan TD，Lemmens HJ，Fiset P，et al.The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil （GI87084B） in healthy adult male volunteers[J].Anesthesiology，1993， 79（5）：881-892.
[5] 黄悦，杭燕南.小儿瑞芬太尼药动学及临床研讨进展[J].国外医学麻醉与复苏分册，2005，26（2） ：114 -117.
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[7] Draisci G，Valente A，Suppa E，et al.Remifentanil for cesarean section under general anesthesia：effects on maternal stress hormone secretion and neonatal well-being：a randomized trial[J].Int J Obstet Anesth，2008，17（2）：130-136.
[8] 吴明浩，朱豪杰.瑞芬太尼在妊高征剖宫产全麻中的使用[J].有用医学杂志，2010，26（19）：3610-3612.
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[11] 高秀江，张志辉，毛瑞芬，等.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25（2）：149-150.
[12] 徐纳新，赫艳红，咸云淑，等.瑞芬太尼产科全身麻醉的临床调查[J].我国妇幼保健，2006，12（7）：915-916.
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（收稿日期：2013-12-30 本文修改：许俊琴）
