徐锐+万启南+张占先
摘要：“虚、痰、瘀、毒”是心悸发病的重要要素，晚年冠心病心律反常属中医“心悸”、“怔忡”的领域，尚与“胸痹”、“心痛”等有所相关。历代医家多以为病机总属本虚标实，以心之气血阴阳亏虚为本，痰浊、瘀血及体内痰瘀蕴蓄日久所化之毒为标，医治当以扶正补虚、温阳化痰、益气活血、标本兼治之法可获良效。
关键词：心悸；心律反常；虚；瘀；痰；毒；治法
中图分类号：R2562文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）09-0015-04
跟着我国社会人口老龄化进程，晚年人数量呈上升趋势。现代医学研讨标明，晚年人脂质代谢才能随年纪增大而逐步退化[1]，体内血脂水平增高，血管弹性下降，血管内皮上构成斑块附着而导致冠状动脉呈现粥样硬化性病理改动，使冠脉管腔狭隘或阻塞，心肌缺血、缺氧而发为冠心病。当冠心病患者心肌缺血未能得到及时干涉，便会对心脏传导体系发作影响，常表现为心肌细胞除极、复极和电传导反常，易构成异位振奋灶或微折返而呈现心律反常。严峻的心律反常可损害心脏的泵血功用，乃至危及生命，因而归于冠心病的高危并发症之一。现在医治本病的抗心律反常药多为化学合成药，其具有显着效果的一起也存在严峻的毒副效果。介入医治比如射频融化、起搏器、除颤器等均属有创办法且费用贵重，患者难以承受，极大约束了其在临床的广泛应用[2]。为了更有用的改进晚年人冠心病心律反常的症状，进步患者的生计质量，近现代中医学者不断探究与完善医治本病的相关办法，并为中医药医治该病供给了许多新思路。
祖国医学以为晚年冠心病心律反常属中医“心悸”、“怔忡”的领域，尚与“胸痹”、“心痛”等有所相关。历代医家对心悸论说颇多，以为病机总属本虚标实，以心之气血阴阳亏虚为本，痰浊、瘀血及体内痰瘀蕴蓄日久所化之毒为标，医治当以扶正补虚、温阳化痰、益气活血、标本兼治之法。笔者经过深入研讨晚年人病理、生理特点以及长时间的临床调查，以为气虚血少，阴阳失调是晚年冠心病心律反常的内涵发病根底；痰浊、瘀血则是其首要病理要素；而患病日久，拖延不愈所造成的痰瘀积蓄致毒亦能损害心气心阴，邪毒日久不去，瘀滞于内，心脉晦气，发为心悸，故从“虚、痰、瘀、毒”论治可收良效。
1“虚”是晚年冠心病心律反常的内涵发病根底
《素问·灵兰秘典论》云：“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦……百岁，五脏皆虚。神情皆去。形骸茕居而终矣。”《素问·上古单纯论》云：“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……老公……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾气衰”。可见，人体机能跟着年纪增大而阑珊，逐步呈现元气亏虚、脏腑失养、卫气不固、体虚易病，故人至晚年，先有气虚。《黄帝内经》曾载：“中焦受气取汁，改动而赤是谓血”，意为气能生血，气与血有彼此促进资生的联系。晚年人气血两虚，易呈现全身各脏腑功用阑珊，正常传化进程受阻甚或紊乱的现象。这一改动是晚年人容易发作多种疾病的内涵原因，而“脏腑虚”中与晚年冠心病心律反常联系最为亲近的，当属心、肝、脾、肾四脏之虚。其间，心主血亦藏神，正如《丹溪心法·惊悸怔忡》指出“人之所主者心，心之所养者血，汗水一虚，神情不守，此惊悸之所肇端也。”汗水虚所造成的的心脉失养为心悸发作的首要原因。肝为将军之官，主疏泄，为气血调理之纽带，古有“气血为病多责之与肝”之说。早有《古今医统大全》提出，“治惊悸有从肝胆一经，肝出之谋虑，游魂散守，恶动而惊，……或嗜欲繁杂，思维无量，则心神耗散，而心君不宁，此其所以有从肝胆出治也”。其标明肝帮忙心主血脉，其疏泄太过与不及皆可致脉律紊乱。脾为气血生化之源亦能统血，运化不及则气血生化乏源导致气血亏虚，心脉失养而作心悸。肾为阴阳之根，与心水火相容，阴阳相济，肾之阴精可助阳化血，肾之元阳可辅心通阳。若元阳虚衰而心火不旺，则水凌心气而惊悸怔忡；阴精下竭而心火炽烈，则虚热忧心而怔忡心烦。
可见，晚年人气血亏虚致机体失养、阴阳失衡，尤其是心、肝、脾、肾虚，使汗水不盈、心脉失养或气虚不能行血，使血行不畅而致瘀进而造故意脉瘀阻，如未能及时医治，均有可能演化成为心悸。正如《医方难辨大成》指出：“人身清阳之道，果得顺正盛行之乐，毫无逆滞壅塞之患，则气自充沛，不致有空乏馁败之殃；神自完固，不致有虚怯惊惕之祸”
2“痰”与“瘀”是晚年冠心病心律反常的首要病理要素21痰浊与晚年冠心病心律反常《证治汇补》有云：“痰迷于心，为心痛惊悸怔忡模糊”、“汗水一虚，神情失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰存心位，此惊悸之所以肇端也。”元代闻名医家朱丹溪在《丹溪心法·惊悸怔忡》将心悸责之虚与痰。痰浊作为心悸的首要病理要素，其发作首要与心、脾、胃有关。《素问·六节藏象论》基于心脾阳虚论“心为阳中之太阳”，心阳能和煦脏腑经脉、化气利水以保持正常的水液代谢。若心气缺乏、心阳不振无力推进脾阳，则无法化气行水，使津液运转缓慢，然后聚痰成饮，正如尤在泾《金匮要略心典》中所云“（心）阳痹之处，必有痰阻其间。”《素问·经脉别论》从脏腑精气论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，阐明晚年人脏腑功用退化，胃气衰弱无以将精气上输于脾；使脾虚不能升清于肺；肺虚难以通调水道无以下输膀胱；肾虚气化失司，水液潴留；肝虚疏泄无力，致肝郁气滞，皆可使水湿阻滞，酿生痰浊。一起，心气缺乏则正虚不能自护而使痰浊上犯于心，导致心悸，正如《伤寒明理论》中云“心悸之由，不越二种：一者气虚，二者停饮也。”
22瘀血与晚年冠心病心律反常《景岳全书》指出：“俗人气血犹如源泉也，盛则流转，少则塞滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”其阐明经脉是气血的通道，若气血流转，则循环全身，内灌溉脏腑，外濡养肌肤，以供机体生养之需。一旦气虚血瘀，瘀阻脉内，血行不畅，脏腑经络失其荣养，则机体功用反常，疾病亦随之而来。晚年人素体亏虚，脏腑功用失司，而致心气缺乏煽动无力，血行失畅，滞而化瘀，其痹阻于心络处正合《素问·痹论》所载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”此意即晚年人气虚血滞，瘀阻络道可引起心悸。故有学者以为[3]痰浊瘀血阻滞心脉，络脉不通，气血不荣，心失所养遂发为心悸是心悸发作首要的病理进程。《素问·举痛论篇》就说：“过劳耗气，心气缺乏，血不得运，停为瘀血，而致病发。”叶天士则据此拟定了心悸气虚血瘀证的医治大法：“通血脉，攻坚垒，佐以辛香行气。”可见，古人早已预见到瘀血是心悸发病的首要病理要素。
23痰瘀互结与晚年冠心病心律反常心悸乃心系本脏征兆。心之疾患如冠心病、肺心病、先心病等均可呈现心悸怔忡的症状，当伴有心律反常时更是首要临床表现。当调查这些疾病的病程中，大多可见有痰浊和血脉瘀滞的病理进程，而痰瘀互结于脉中又时常会进一步加剧病况和症状。
中医学很早就有痰瘀同源的观念，如《圣济总录》以为，“脉道阻塞，津液不通”是构成痰邪的首要原因；晋巢元方在《诸病源候论》中也指出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积累而不散失，故成痰也。”因为晚年人素体亏虚，脏腑短少元气补养，失掉阳气和煦而使痰浊、瘀血内生。故二者虽有不同，但均属阴类的病理产品，且痰浊由水液失于阳气蒸化而生，瘀血因元气缺乏无力推进血液运转而成，津血同源，彼此资生转化，所以痰浊与瘀血常搏结而生、互为因果。正如《血证论》谓“痰水之壅，由瘀血使然”、“血积既久，亦能化为痰水”。
晚年人脏腑虚衰，功用失调所造成的水湿痰饮内停，清阳失旷；或本脏阳气虚衰，痰浊水饮内侵，上凌于心；或内有宿痰郁火；或外感时邪伤正，凡此种种均可导致痰瘀互结阻闭心络，呈现心悸怔忡。故《类证活人书》中记载：“赤茯苓汤，治伤寒呕哕，心下满，胸膈间宿有停水，头眩心悸”，其间赤茯苓、川芎化瘀活血；半夏、陈皮化痰理气，医治效果显着。现代医者王键教授医治心悸的临床经历[4]，亦指出心悸的病因病机以气阴两虚为本，痰瘀互结为标，医治时须将辨证与辨病相结合，考虑患者是真假侧重或真假偏重，治以益气养阴为本，化痰逐瘀为标，着重不管补益机体或通利血脉，都应以通法为要点。可见，不管古今医家，其思维均蕴含了痰瘀互结导致心悸的思维。
24痰浊、瘀血与冠心病心律反常的相关现代研讨痰浊和瘀血在体内彼此资生，互为因果，二者既是晚年人脏腑衰弱、机能衰落的病理产品又是导致心悸发病的首要病理要素，在晚年人冠心病心律反常的发病中起着重要效果。现代医者在中医传统理论根底上，为讨论晚年冠心病心律反常与痰浊、瘀血的联系进行了许多深入研讨。
现在，对痰浊、瘀血的研讨首要会集在脂质代谢、血液流变学、血液成分、代谢产品及血管内皮损害等方面。美国Framingham研讨标明，冠心病的发病机率与血中LDL-C 水平呈正相关，与 HDL-C 水平呈负相关。医学家早已经过动物试验证明，下降血液中的 TC 水平能防备和减缓动脉粥样硬化病变的发作和开展。TC 和 LDL-C 升高是血脂反常的首要目标。现已有研讨标明，TC/LDL-C 升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立风险要素之一[5-6]。盛行病学研讨资料提醒了TC水平升高与冠心病风险系数增高的相关性：血清 TC水平在小于 45 mmol/L（173 mg/dl）时冠心病发患者数较少。已确诊冠心病的患者血清 TC 大都在50～65 mmol/L（192～250 mg/dl），可知血清 TC 水平越高，冠心病发病机率越高，TC 水平每增高1%，则冠心病发病的风险系数添加约2%～ 3%。现我国大系列的行列研讨成果均显现此种相关性是客观存在的，其研讨剖析成果显现：TC从 363 mmol/L（140 mg/dl）开端，缺血性汗水管病发病风险系数会跟着随 TC 水平的添加而增高[7-8]。朱玉娟等研讨发现，在运用益气活血法医治冠心病安稳型心疼痛后与医治前相比照，血液流变学的四个目标上均有明显差异（P<001），记载数据均比医治前有所下降，阐明血液流变学目标与冠心病发病呈正相关[9]。武云涛等研讨发现，血管内皮细胞功用失调是冠状动脉粥样硬化开始环节，且与冠心病（CHD）发作、开展亲近相关。血管内皮细胞功用障碍可用血浆标志物来点评，其血浆标志物凹凸与 CHD 病况改动相关[10]。李晓等以为汗水瘀阻证是冠心病心律反常最常见的证型之一，亦可能存在内皮细胞功用障碍[11]。痰浊和瘀血是心悸病的两个重要致病要素，可彼此资生转化，贯穿于冠心病心律反常发病的一直，提出治心悸当重痰瘀，建议将痰瘀并治贯穿于医治冠心病心律反常的一直；又结合痰、瘀的相关现代研讨，以为医治冠心病心律反常除重视心慌、胸闷不适等症状外，还应重视患者血液中全血粘度、血浆粘度、红细胞比积之反常[12]，并指出痰证和瘀证不管在发病机理和临床征兆等方面均有必定的内涵联系。因而，处方时在辨证的根底上应适中选用一些既契合辨证又具有降血脂、扩血管、改进微循环等针对性药物，常有良效。
3“痰瘀致毒”是晚年冠心病心律反常的重要病机
痰饮、瘀血作为津液代谢失调的病理产品，痰瘀蕴蓄日久则酿热生火，改动成毒，构成痰毒、瘀毒，归于中医“内毒”领域。津血同源，痰瘀联系亦非常严密，许多疑问危殆重症、纠缠久病不愈，常与“痰瘀互结”相相关。清代闻名医家叶天士曾将许多疑问缓慢疾病，如积累、痹症、症瘕、噎膈等称之谓络病，以为此以“痰凝血瘀”者居多。痰瘀互结，日久郁而腐化成毒，然后构成痰、瘀、毒彼此交结，其损害与致病力较一般意义上的痰、瘀之邪愈加广泛和激烈，易使病邪固执不去，成为或危重，或重复难治的疾病。痰能生毒，瘀亦能化毒。在温病进程中，热毒、瘀血、痰饮三者之间不光相挟而生，并且还常常彼此转化，终究构成痰、瘀、毒同病。戴天章在《广瘟疫论》中就有瘟疫挟痰水、协蓄血的记载。何秀山在《重订浅显伤寒论》亦云“热陷包络神昏，非痰迷心窍，及瘀阻心孔”。实际上，痰瘀毒邪蕴蓄于体内，随气升降，不只进一步残坏形骸，内伤脏腑，阻痹头绪，使气血运转无序，促进痰、瘀构成，使痰浊更盛，瘀血更壅，循环往复，终致虚、痰、瘀、毒胶结为患，导致虚者愈虚；且“热毒内壅，络气阻挡”，使心络不宁，发为心悸。
4晚年冠心病心律反常的治法
如上所论，不管是环境改动所染的外毒，仍是机体衰弱、脏腑不调而生的内毒，与痰饮、瘀血都有着亲近联系，一旦痰、瘀、毒彼此胶结，更添加了疾病的发病时的急骤性、病程中的固执性、症状的危重性，以及医治时的疑问性等。因而，在医治方面，要重视虚毒痰瘀四者并治，故医治时应标本兼治，邪正统筹，通察全体，寻因求本，捉住首要矛盾，经过多层次，多环节的医治手法，充沛缓解患者症状，改进患者体质，到达防备与医治并重的杰出效果。
在选方用药上，宋代医家严用和提出[13]“当随其证，施以治法。”当患者以气阴两虚，肾精缺乏为主证，方选生脉散合炙甘草汤加减，因晚年人多脾胃衰弱，难以耐受厚味重剂补养，加之精血难以速生，故常用太子参、麦冬、五味子等轻清之品益气养阴为根底，酌情选用桑寄生、桑葚、枸杞子、黄精、鹿衔草、仙鹤草、肉苁蓉、菟丝子、酸枣仁、制何首乌等养肝益肾，填精生血。当患者脾胃衰弱、痰热内蕴挟瘀，痹阻头绪时，方选血府逐瘀汤合温胆汤加减，选用白术、茯苓、橘红、胆星、砂仁、陈皮、枳实、竹茹、半夏、石菖蒲等醒脾化湿，理气消痰；当归、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、川芎、牛膝、益母草等养血活血，化瘀降浊；若久病血热郁而化为瘀毒，则选用生地黄、赤芍、黄连、黄芩、黄柏、栀子、芦根、连翘、蒲公英、鱼腥草等凉血活血，清热解毒；地龙、全蝎、豨莶草等通经活络。此外，中选甘草谐和诸药以助诸药直达病所，为佐使之功。此上方药，既能补虚培元，亦能统筹各种有形之痰、瘀、毒邪，使邪去正安，心脉得养，心络得畅，心神得安，用之效若桴鼓。
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