骆瑞琦 季榕
[摘要] 意图 評价结核感染T细胞斑驳实验（T-cell spot of tuberculosis test，T-SPOT.TB）在肺结核病中的确诊价值。办法 经过对2015年10月～2016年10月在石河子大学榜首隶属医院疑诊为肺结核的1012例住院成年患者进行回忆性剖析，根据终究确诊分为活动性结核组、陈旧性结核组、非结核患者组。一切患者均行T-SPOT.TB检测，确诊不清晰且无卡介苗接种或陈旧性结核患者行结核菌素皮肤实验，根据T-SPOT.TB成果对T细胞斑驳数进行比较剖析。 成果 活动性结核组T细胞斑驳数中位数67.0（32.8，133.5）显着高于陈旧性结核组的5.0（1.0，18.5）和非TB组的3.0（1.0，10.0）（P=0.000）；肺结核组的T细胞斑驳数中位数为85.0（37.0，140.0），高于肺外结核组40.4（8.0，106.0）（P=0.001）。T细胞斑驳数散布范围在各组之间有堆叠。T-SPOT.TB在肺结核中的活络度、特异度、阳性猜测值、阴性猜测值别离为91.00%、68.49%、61.34%、93.26%。受试者作业特性曲线（ROC曲线）剖析显现，在活动性结核组中T-SPOT.TB的ROC曲线下面积（0.887）大于抗原A（0.874）和抗原B（0.868），以T细胞斑驳数25.5作为区别活动性结核与潜伏性结核分枝杆菌感染（简称潜伏性结核感染）的最佳界值，其活络度和特异度别离是79.9%和79.4%。 定论 ①T细胞斑驳数可反映体内的结核分枝杆菌负荷；②T-SPOT.TB在肺结核的确诊中具有较高的活络度和特异度；③以T细胞斑驳数25.5作为区别动性结核与潜伏性结核感染的最佳界值，但需结合临床及其他查看成果。
[关键词] 结核；确诊；受试者作业特性曲线；T-SPOT.TB
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）10-0012-05
The diagnostic value of T-cell spot of tuberculosis test in pulmonary tuberculosis
LUO Ruiqi1 JI Rong2
1.Medical College of Shihezi University， Shihezi 832000，China； 2.Department of Infectious Diseases， The First Affiliated Hospital of the Medical College， Shihezi University， Shihezi 832000，China
[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of T-cell spot of tuberculosis test（T-SPOT.TB） in pulmonary tuberculosis. Methods Retrospective analysis was conducted on 1012 hospitalized adults who were suspected of TB in the First Affiliated Hospital of Shihezi University from October 2015 to October 2016. Participants were divided into active tuberculosis group， old tuberculosis group and non-tuberculosis group according to the final diagnosis. All patients underwent T-SPOT.TB test. Tuberculin skin test were conducted to patients who had unclear diagnosis and no BCG vaccination or were old tuberculosis. T cell spots were compared according to the T-SPOT.TB results. Results The median number of T cell spots in active tuberculosis group was 67.0（32.8， 133.5） which was significantly higher than 5.0（1.0， 18.5） in old tuberculosis group and 3.0（1.0， 10.0） in non-TB group， P=0.000. The median number of T-cell spots in the pulmonary tuberculosis group was 85.0（37.0， 140.0）， which was higher than that in the extrapulmonary tuberculosis group 40.4（8.0， 106.0）， P=0.001. The distribution of T cells was overlap between groups. The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of T-SPOT.TB in pulmonary tuberculosis were 91.00%， 68.49%， 61.34% and 93.26%， respectively. The receiver operating characteristic curve（ROC curve） analysis showed that the area under the ROC curve of T-SPOT.TB in active tuberculosis group（0.887） was greater than that of antigen A（0.874） and antigen B（0.868）. The sensitivity and specificity were 79.9% and 79.4%， respectively， using 25.5 as the best cutoff value of T cell spot number for discriminating active tuberculosis from latent tuberculosis infection. Conclusion ①T cell spots can reflect the number of mycobacterium tuberculosis load in vivo. ②T-SPOT.TB in the diagnosis of tuberculosis has a high sensitivity and specificity. ③25.5 can be used as the best cutoff value of T cell spot number between active tuberculosis and latent tuberculosis infection， but needs to be combined with clinical and other test results.
[Key words] Tuberculosis； Diagnosis； Receiver operating characteristic curve； T-SPOT.TB
据WHO陈述，2016年全世界新发结核病数量约为1040万例，其中男590万，女450万，170万人因该病逝世（包含40万艾滋病毒感染者），尽管从2000～2015年结核病逝世数量下降了22%，但结核病仍是2015年全世界十大死因之一[1]。因而，结核病的前期确诊和医治尤为重要。T-SPOT.TB实验经过结核分枝杆菌特异性抗原（ESAT-6和CFP-10）影响人外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMCs）开释的γ-干扰素断定是否存在结核感染，其成果不受BCG接种的影响，是当时临床确诊结核分枝杆菌感染最活络的一种办法[2-3]。
我院已展开 T-SPOT.TB 检测多年，积累了很多与 T-SPOT.TB相关的临床数据，现对这些数据进行统计剖析，核算T-SPOT.TB的活络度和特异度，为我院临床作业者在往后结核病确诊方面供给参阅根据，现报导如下。
1 目标与办法
1.1 研讨目标
回忆性剖析2015年10月～2016年10月我院疑诊为肺结核的1012例住院成年患者，一切患者均行T-SPOT.TB 查看。根据终究确诊分为活动性结核组、陈旧性结核组、非结核患者组。
1.2 归入与扫除规范
归入规范：（1）年纪≥18岁；（2）结核中毒症状：如咳嗽、咳痰、咯血、发热、消瘦、乏力、盗汗；（3）具有典型的印象学根据：如空泛和树芽征、结核结节以及结核斑驳、胸膜及淋巴体系的改动或其他；（4）有结核密切触摸史，抗结核医治后病况好转。扫除规范：（1）未清晰确诊；（2）缺少病原学或安排病理根据；（3）T-SPOT.TB或PPD成果判读不断定；（4）近3 d内服用抗结核药物；（5）长期运用免疫抑制剂或兼并有严重心、脑、肺、肝、肾功用不全、本身免疫状况低下。
1.3 診断和分组规范
肺结核确诊参阅《中华人民共和国卫生行业规范肺结核确诊规范（WS288-2008）》。（1）活动性结核（TB）：病原学或安排病理学清晰确诊者；实验性抗结核医治临床症状好转，复查肺部CT印象学较前改进者。活动性结核按发病部位分为肺TB组和肺外TB组。（2）陈旧性结核：既往有陈旧性结核病史，现在印象学发现异常，但无结核中毒症状，细菌学（痰涂片）查看阴性。（3）非结核患者：无结核密切触摸史；结核相关病原学或安排病理学阴性，临床清晰确诊为其他疾病者。
1.4 T-SPOT.TB检测办法及成果判读
搜集8 mL外周静脉血行T-SPOT.TB检测。T-SPOT.TB试剂盒由上海复星长征医学科学有限公司供给，操作严厉依照试剂盒手册进行。成果断定：①斑驳计数，空白对照孔的斑驳数<10个，且阳性质控对照孔的斑驳数>20个，实验有用。②T-SPOT.TB阳性判别规范：空白对照孔斑驳数为0～5个时且（抗原A或抗原B孔的斑驳数）-（空白对照孔斑驳数）≥6，判别为阳性；空白对照孔斑驳数为6～10个且（抗原A或抗原B孔的斑驳数）≥2×（空白对照孔斑驳数）；成果判别为阳性。③T-SPOT.TB阴性判别规范：阳性质控对照成果杰出（斑驳数≥20个），但抗原A或抗原B斑驳数均达不到阳性规范。T-SPOT.TB的T细胞斑驳数为别离核算抗原A和抗原B与空白对照孔差值，取最大值；抗原A和B孔T细胞斑驳数为相应孔斑驳数与空白对照孔的差值。
1.5 结核菌素皮肤实验（TST）
确诊不清晰且无BCG接种或陈旧性结核患者行TST检测。TST均在石河子市152团医院由经验丰富、训练有素的作业人员操作。TST检测：选用1 mL打针器抽取结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试剂（由成都生物制品有限公司供给），挑选左前臂尺侧中上 1/3 处打针0.1 mL，使部分构成皮丘，72 h 后丈量硬结直径，以部分硬结均匀直径[（横径+纵径）/2]> 5 mm为阳性。
1.6 统计学办法
运用SPSS 20.0统计学软件进行统计剖析。偏态散布数据成果用中位数和四分位距离标明，不同TB组间斑驳数比较选用非参数查验的Kruscal-Wallis法，T-SPOT.TB在结核中的确诊价值运用ROC曲线及AUC剖析，并根据ROC曲线寻觅区别活动性TB与LTBI的最佳截点值。一切统计学查验均为双侧查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 各组患者年纪、性别散布状况的比较
在本研讨中，活动性TB 298例（29%），男155例，女143例，中位年纪62.0岁。陈旧性TB 330例（33%），男180例，女150例，中位年纪61.5岁。非TB患者384例（38%），男200例，女184例，中位年纪59.0岁。经用方差剖析、Kruskal-Wallis查验，三组间患者性别、年纪方面比较差异无统计学含义（F=0.001，P=0.971；χ2=0.055，P=0.973），阐明三组患者的性别、年纪散布状况均不影响研讨成果。见表1。
2.2 抗原A、抗原B、T-SPOT.TB的T细胞斑驳数在各组的散布状况
活动性TB组T细胞斑驳数中位数为67.0（32.8， 133.5），显着高于陈旧性TB组的5.0（1.0，18.5）（P=0.000）；肺结核组T细胞斑驳数中位数为85.0（37.0，140.0），显着高于肺外结核组的40.4（8.0，106.0）（P=0.001）；各组间T细胞斑驳数有堆叠。见表2。
2.3 T-SPOT.TB在结核病中的确诊价值
T-SPOT.TB在活动性结核的确诊中具有较高的活络度和特异度，特别是在肺结核中，活络度高达91.0%。T-SPOT.TB在肺TB组的活络度显着高于肺外TB组。见表3。
2.4 T-SPOT.TB在结核确诊中的ROC曲线
以活络度为纵坐标，以特异度为横坐标，运用SPSS 20.0统计学软件制作ROC曲线。在活动性TB组与陈旧性TB组中，T-SPOT.TB的T细胞斑驳数的ROC曲线下面积（AUC）均大于抗原A和抗原B。在活动性结核中，肺TB组的AUC均大于肺外TB组。当T-SPOT.TB的T细胞斑驳数为25.5 SFCs/2.5×105 PBMCs时，Youden指数最大（0.593），此刻的活络度和特异度别离为79.9%和79.4%。见表4，图1～4。
3 评论
本研讨对T-SPOT.TB的T细胞斑驳数剖析显现，活动性TB组T细胞斑驳数中位数（67.0）显着高于陈旧性TB组（5.0）和非TB组（3.0）。T细胞斑驳数在活动性TB组显着高于陈旧性TB组，提示效应T细胞数量与感染状况有关，其数量可在必定程度上反映患者体内结核分枝杆菌负荷的程度，可是T细胞斑驳数散布范围在各组之间有堆叠。
T-SPOT.TB实验是运用人外周血单核细胞（PBMC）在结核特异性抗原（ESAT-6和CFP-10）的影响下开释IFN-γ为原理树立，现在临床上选用T-SPOT.TB实验对结核病进行前期确诊，以期及时寻觅比较有用的结核病确诊办法[4-5]。有研讨标明该实验成果不受BCG接种的影响，特别适用于BCG接种率较高的人群[6]。据Pai M等[7]报导，T-SPOT.TB检测在无结核露出史的成年人中，整体敏感性和特异性为93%和93%。而本研讨中T-SPOT.TB在活动性TB中的活络度和特异度别离是87.248%和68.490%，考虑活络度较同类研讨低的原因如下：①本研讨样本人群中存在肺外结核，有研讨提示肺结核阳性率高于肺外结核[8]，本研讨中肺TB组和肺外TB组的活络度别离是 91.000%和78.161%。②可能与患者的年纪相关，本研讨目标均匀年纪较大，以50岁以上患者居多。Tavares SM等[9]研讨报导，T细胞的数量和功用随年纪下降，导致抗原-抗体反應的特异性下降，然后下降了活络度。另Xu JC等[10]研讨TB-IGRA的成果能够反映宿主特异的抗结核免疫能力。特异度低的原因：①国外文献将潜伏性结核感染（LTBI）也算作结核[11]。我国是结核高担负国家之一，存在很多潜伏性结核患者，这些患者一般临床无症状，不需抗结核医治，但 T-SPOT.TB检测成果阳性，本研讨将其归入非结核组，形成特异度的下降。②在临床确诊的部分患者中，痰涂片阳性并非是结核分枝杆菌，如M.kansasii、M.szulgai、M.marinum 和M.gordonae[3]，这就导致了T-SPOT.TB实验的假阳性。本研讨T-SPOT.TB在活动性结核中的阴性猜测值和阳性猜测值别离是87.375%和68.241%，与国内符艳等[12]研讨成果共同，提示当T-SPOT.TB值为阴性时，对扫除活动性结核有重要价值。
现在临床上有很多肺外结核患者，因其起病较藏匿，临床症状不典型，缺少细菌学根据而导致误诊、漏诊或无法确诊。有文献[8]说到肺外结核的T-SPOT.TB成果阳性率较肺结核低。Lee LN等[13]对19例确诊结核性胸膜炎患者的胸水和外周血单核细胞进行T-SPOT.TB检测，成果显现胸水T-SPOT.TB的活络度高于外周血，一起胸水的阳性细胞计数均匀为外周血阳性细胞计数的8～10倍。为验证以上定论，本研讨将活动性TB组分为肺TB和肺外TB两个亚组，成果发现肺外TB组（78.161%）小于肺TB组（91.000%），差异有统计学含义，故咱们证明了肺TB组的T-SPOT.TB阳性率高于肺外TB组的定论。
Janssens JP等[14]将潜伏性结核分枝杆菌感染（简称潜伏性结核感染 LTBI）界说为T-SPOT.TB阳性的无症状结核触摸者。LTBI不需求当即化疗，而活动性结核病需求当即医治，以此操控疾病播散和发展。这就迫切需求有用的补偿结核病的确诊手法。孙琳等[15]研讨标明，全血INF-γ测定是当时结核感染筛查和确诊的重要辅佐手法，可有用补偿PPD皮试在BCG接种率高、结核担负重的国家和地区运用的局限性。Gao L等[16]研讨标明T-SPOT.TB不能区别LTBI与活动性结核。本研讨中，在活动性结核组T-SPOT.TB的T细胞斑驳数的AUC（0.887）高于抗原A（0.874）和抗原B（0.868），其确诊价值优于抗原A和抗原B，提示区别活动性结核与潜伏性结核感染的准确性以T-SPOT.TB最佳。当T-SPOT.TB的T细胞斑驳数为25.5 SFCs/2.5×105 PBMCs时，确诊值最佳；此刻，Youden指数为0.593，活络度和特异度别离为79.9%和79.4%。在T-SPOT.TB成果为阳性但T-SPOT.TB的T细胞斑驳数水平<25.5 SFCs/2.5×105 PBMCs的状况下，确诊潜伏性TB可能性大。Xuan WX等[17]也进行了相似研讨。
有研讨[18]报导，18%确诊为肺结核的病例实际上是陈旧性结核。现在尚不清楚结核病史是否会影响T-SPOT.TB的检测成果。在本研讨中，陈旧性结核组T-SPOT.TB、抗原A和抗原B的T细胞斑驳数的AUC（95%CI）别离为0.583（0.542～0.625）、0.574（0.531～0.616）和0.580（0.538～0.622），提示T-SPOT.TB在陈旧性结核病中的确诊价值较小。但是，陈旧性结核病患者的T-SPOT.TB成果有时为阳性，标明陈旧性结核可能发展为潜伏性结核感染或存在其他分枝杆菌属如M.kansasii和M.gordonae。
总归，T-SPOT.TB对活动性结核的确诊具有较高的活络度和特异度，特别是在肺结核的确诊中，T-SPOT.TB实验成果不受陈旧性结核、BCG接种的影响。T-SPOT.TB实验可用来区别活动性TB与LTBI，但需结合临床和其他查看成果，不能独自运用。
[参阅文献]
[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2016[R].Geneva：World Health Organization，2016：1-6.
[2] 于丹，刘宁. 结核感染T细胞斑驳实验在疑似结核病患者确诊中的价值[J]. 热带医学杂志，2016，6（1）：45-47，54.
[3] 崔鲂，杨玲，孟江萍，等. 结核感染T细胞斑驳实验及结核抗体在肺外结核病确诊中的临床含义[J].西部医学，2014，26（1）：103-104，107.
[4] 高万芹. 结核感染T细胞斑驳实验在结核病快速确诊中的临床运用价值[J]. 世界查验医学杂志，2014，11（24）：3450-3452.
[5] Jung YJ，Lyu J，Yoo B，et al. Combined use of a TST and the T-SPOT.TB assay for latent tuberculosis infection diagnosis before anti-TNF-α treatment[J]. Int J Tuber Lung Dis，2012，16（10）：1300-1306.
[6] Diel R，Nienhaus A，Lange C，et al. Tuberculosis contact investigation with a new specific blood test in a low-incidence population containing a high proportion of BCG-vaccinated persons[J]. Respires，2006，7（1）：77-84.
[7] Pai M，Zwerling A，Menzies D. Systematic review：T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection：An update[J]. Annals of Internal Medicine，2008， 149（3）：177-184.
[8] Zhou XX，Liu YL，Zhai K，et al. Body fluid interferon-γ release assay for diagnosis of extrapulmonary tuberculosis in adults：A systematic review and meta-analysis[J]. Scientific Reports，2015，（5）：15284.
[9] Tavares SM，Junior Wde L，Lopes E，et al. Normal lymphocyte immunophenotype in an elderly population[J]. Rev Bras Hematol Hemoter，2014，36（3）：180-183.
[10] Xu JC，Li ZY，Chen XN，et al. More significance of TB-IGRA except for the diagnose of tuberculosis[J]. J Clin Lab Anal，2018，32（1）：22183.
[11] Diel R，Goletti D，Ferrara G，et al. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of laten mycobacterium tuberculosis infection：A systematic review and meta-analysis[J]. Eur Respir J，2011，37（1）：88-99.
[12] 符艷，蒋正华. 结核免疫斑驳实验与结核菌素实验在活动性结核病确诊中的优越性比照[J]. 我国医刊，2015， 44（8）：54-57.
[13] Lee LN，Chou CH，Wang JY，et al. Enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma in the diagnosis of tuberculous pleurisy[J]. Clin Microbiol Infect，2009，15（2）：173-179.
[14] Janssens JP，Roux-Lombard P，Perneger T，et al. Quantitative scoring of an interferon-gamma assay for differentiating active from latent tuberculosis[J]. Eur Respir J，2007，30（4）：722-728.
[15] 孙琳，肖婧，李惠民，等. 结核菌素皮试和全血γ-干扰素测定对儿童结核病确诊准确性的研讨[J].我国循证儿科杂志，2010，5（3）：201-206.
[16] Gao L，Lu W，Bai L，et al. Latent tuberculosis infection in rural China： Baseline of a population-based，multicentre，prospective cohort study[J].Lancet Infect Dis，2015， 15（3）：310-319.
[17] Xuan WX，Lu TT，Wang Z，et al. Diagnostic significance of mycobacterium tuberculosis T-cell assays for active tuberculosis[J]. Chinese Medical Journal，2017，130（7）：811-816.
[18] Yan BY. Discussion on classification of pulmonary tuberculosis（in Chinese）[J]. Chin J Tuberc Respir Dis，1987， 10（4）：210-213.
（收稿日期：2017-12-23）
