金鑫 潘雪微 奚振华 张震中 马小董
[摘要] 意图 评论阿替普酶对急性缺血性小卒中的临床作用。 办法 选取浙江省海盐县人民医院2016年1月～2017年2月运用阿替普酶的急性缺血性小卒中患者共28例为查询组，随机选取28例急性缺血性小卒中患者予抗血小板集合等惯例医治为对照组。查询阿替普酶对急性缺血性小卒中患者神经功用的影响，一起对查询组与对照组两组医治办法进行临床作用和安全性点评。 成果 缺血性小卒中患者溶栓医治前后NIHSS评分差异有统计学含义（P<0.05），两组患者住院7 d时NIHSS评分无显着差异（P>0.05），两组出血事情发作率无统计学差异（P>0.05）。 定论 阿替普酶可快速改进急性缺血性小卒中患者的神经功用残缺症状，且相对立血小板集合医治患者未添加其出血危险。但两种医治办法对患者住院7 d时神经功用残缺的改进无差别。
[关键词] 阿替普酶；缺血性小卒中；NIHSS评分；出血事情发作率
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0104-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of alteplase on acute ischemic stroke. Methods A total of 28 acute ischemic stroke patients treated with alteplase from January 2016 to February 2017 in Jiaxing Haiyan Peoples Hospital were selected as the observation group and 28 patients with acute ischemic stroke who were treated with routine treatment such as anti-platelet aggregation were selected as the control group. The effect of alteplase on the neurological function in patients with acute ischemic stroke was observed. In addition， the clinical efficacy and safety assessment of the treatment methods between the observation group and control group were evaluated. Results There was a significant difference in the NIHSS scores of ischemic stroke patients before and after thrombolytic therapy（P<0.05）. And there was no significant difference in the NIHSS scores of two groups at 7 days of hospitalization（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of hemorrhagic events（P>0.05）. Conclusion Alteplase can rapidly improve the symptoms of neurological deficits in patients with acute ischemic stroke， and does not increase the risk of hemorrhage compared with the treatment of anti-platelet aggregation. However， there is no difference in the improvement of neurological deficits between the two treatments on the 7th day of hospitalization.
[Key words] Alteplase； Ischemic stroke； NIHSS score； Incidence of hemorrhagic events
現阶段对缺血性小卒中的概念尚没有一个统一标准，但根本都具有以下两种特征[1]：①美国国立卫生研讨院卒中量表（NIHSS）评分≤3分，无意识妨碍；②神经功用缺失较轻，短、中期预后相对较好的急性脑梗死。现在对急性缺血性小卒中溶栓医治的临床研讨较少，但部分研讨已标明急性缺血性小卒中假如不及时医治，多达40%的患者终究转归很差。Wilson AD等[2]对TIA/小卒中患者进行的查询显现，只需17%的患者在发病24 h内挑选急诊室医治。所以，急性缺血性小卒中的就诊率较低，样本搜集也较为困难，本研讨就契合NIHSS评分≤3分、无意识妨碍的急性缺血性小卒中患者运用阿替普酶（简称：rtPA）的临床作用作出以下报导。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2016年1月～2017年2月浙江省海盐县人民医院运用rt-PA溶栓医治的急性缺血性小卒中患者共30例，除掉2例进展性卒中，剩下28例急性缺血性小卒中溶栓医治患者为查询组，男16例，女12例，年纪44～88岁，均匀（66.89±12.16）岁；随机选取浙江省海盐县急性缺血性小卒中（发病时刻≤3 d）患者28例，予抗血小板集合医治为对照组，男18例，女10例，年纪48～83岁，均匀（65.89±9.29）岁。对照组病例经神经系统定位确诊及头颅MR+DWI确诊为急性脑梗死，两组患者的性别、年纪、入院时NIHSS评分差异均无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 医治办法
两组患者均参照《2014年我国急性缺血性脑卒中诊治攻略》[3]。查询组在发病4.5 h内的急性缺血性卒中患者，扫除肯定禁忌证，予rtPA（注射用阿替普酶，商品名：爱通立，上海勃林格殷翰药业有限公司，批准文号：S20110051、S20110052）溶栓医治，运用办法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其间10%在开始1 min内静脉推注，其他继续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应紧密监护患者。查询组患者运用rtPA 24 h后予拜阿司匹林肠溶片200 mg（拜耳医药保健有限公司出产）抗血小板集合、强化他汀、活血化瘀等对症支撑医治；对照组患者予拜阿司匹林100 mg+波立维75 mg（杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司）抗血小板集合、强化他汀、活血化瘀等对症支撑医治。
1.3 查询目标
1.3.1 临床作用点评 查询组运用rtPA溶栓前后神经功用残缺评分是否有差异，评分标准参照《美国国立卫生研讨院卒中量表（NIHSS）》。查询两组住院医治7 d NIHSS评分是否有差异。
1.3.2 安全性点评 比较两组患者出血性事情（如牙龈出血、皮下瘀点、瘀斑、大便隐血等，同一患者不管发作几种出血事情都记为1）的发作率。
1.4统计学办法
运用SPSS 17.0版统计学软件进行数据剖析，计量材料以均数±标准差（x±s）标明，组间比较选用t查验；计数材料以率（%）标明，组间比较选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 兩种医治办法的作用点评
2.1.1 查询组溶栓前后28例患者神经功用残缺评分 查询组患者运用rtPA溶栓前后NIHSS评分分别为（1.429±0.836）分和（0.536±0.577）分，差异有统计学含义（P<0.05）。见表1。
2.1.2 两组患者医治前与住院医治7 d神经功用残缺评分 查询组患者医治前与医治7 d NIHSS评分差异有统计学含义（P<0.05）。对照组患者医治前与医治7 d NIHSS评分差异有统计学含义（P<0.05）。查询组与对照组患者住院医治7 d NIHSS评分差异无统计学含义（P>0.05）。见表2。
2.2 安全性点评
医治期间两组患者均未呈现严峻出血事情（如脑出血等）；查询组发作出血事情13例（46.4%），对照组发作出血事情7例（25.0%），两组出血事情发作率的差异无统计学含义（χ2=2.800，P>0.05）。
3 评论
小卒中归于非致残性脑血管事情，不仅在我国发病率高，在国际范围发病率都位居前列，尤其在无症状性脑梗死方面。Das RR等[4]在Framinghan的后续研讨中，发现在无脑卒中的社区人群中约有1/10是无症状性脑梗死，且均匀年纪在（62±9）岁。现在跟着印象技能的逐步提高，发现在60岁以上有20%的患者在印象学上显现脑梗死但临床无症状，这种无症状性脑梗死的发病率与年纪呈正相关，70岁以上白叟有30%～40%存在无症状性脑梗死。这也提示在晚年患者中小卒中的发病率十分高[5]。快速点评卒中及TIA避免前期再发项目（Fast Assessment of Stroke and Transient ischaemic attack to prevent Early Recurrent，FASTER）和前期发动现有卒中防备措施项目（Early use of use of Existiong Preventive Strategies for Stroke，EXPRESS）的研讨成果显现小卒中添加了脑卒中的危险。且还会导致认知功用危害，引起血管性痴呆，形成患者日常生活能力减退，行为、品格反常[6-8]。
现阶段对缺血性小卒中的处理，参照《2014年我国急性缺血性脑卒中诊治攻略》。首要断定患者为缺血性脑卒中，其次判别患者是否有静脉溶栓指征及禁忌证。在患者自己或其家族赞同签字后，首要挑选溶栓医治，若不能溶栓，则前期发动脑卒中的二级防备。且对每个卒中患者进行全面危险点评，依据患者的危险要素分层，制定个体化医治计划，从而使患者最大程度获益和有用防备脑梗死的复发。但正因为小卒中“非致残性”特色，且轻型卒中或症状快速改进的卒中通常被列为溶栓相对禁忌症，这使得小卒中患者常被忽视或回绝溶栓医治。但多个研讨证明，小卒中患者的预后并没有像幻想中的那么好。美国心脏病协会（AHA）的跟着攻略走（GWTG）研讨登记了93 517 例发病2 h以内的患者，其间29 200例（31.2%）因为轻度脑卒中或症状改进而未选用静脉溶栓，其间1% 患者最终逝世，28.3%未能出院回家[9]。此外，Nedltchev等[10]剖析了162例轻型卒中和病况逐步好转型卒中（NIHSS评分中位数为2）患者的90 d预后，38例（23.5%）预后较差（mRS评分2～5分），2例（1.3%）逝世。现在对轻型卒中的病因学研讨较少，且多为小样本研讨。在这些研讨成果中，轻型卒中简直都是小动脉性卒中，从1/4～1/2不等[11-14]。所以，迄今也还没有针对小动脉性卒中的特异性溶栓医治临床实验。但部分小样本研讨标明[15、16]，小动脉性卒中能够获益于溶栓医治。美国国立神经疾病与卒中研讨所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）[15]剖析入组的轻型卒中患者rtPA溶栓医治的获益危险比，与全体溶栓医治组无显着差异，校比照值比为2.0（95% CI：1.4～2.9），36 h内症状性颅内出血的发作率为0%～4%，且基线NIHSS评分越低，症状性颅内出血的发作率越低[17]。且2013 年的1 篇对NINDS及其他实验进行总述的文章中说到，只需存在继续的神经系统残缺体征，而且可能有潜在致残危险，不管严峻程度或症状是否逐步改进均应承受静脉溶栓[18]。
NIHSS評分主要是点评患者的神经功用缺失程度，其评分越低，溶栓后可能预后越好[19，20]。国内有一篇rtPA对急性脑梗死的临床研讨也证明了轻-中度急性脑梗死患者rtPA静脉溶栓医治的急性期和远期的神经功用改进优于NIHSS评分>15分的急性重症脑梗死患者。虽然有颅内、外出血等药物不良反应发作，但并不影响rtPA静脉溶栓全体作用[21]。Yan XB[22]等对不同程度急性缺血性卒中患者静脉溶栓预后的影响要素研讨中发现，发病至医治时刻在270 min 内是轻度急性脑梗死患者静脉溶栓后3个月预后杰出的独立影响要素，基线NIHSS是溶栓后发作出血性梗死或脑本质出血的独立危险要素，轻度卒中患者具有杰出的侧支循环而存在较低的出血危险。且国内许多研讨[23-25]显现，对急性脑梗死患者惯例医治联合阿替普酶静脉溶栓可达满足的临床作用，有利于保证其生活质量及生命安全。本研讨就NIHSS评分≤3分、无意识妨碍的急性缺血性小卒中患者予rtPA医治标明，溶栓医治可快速改进轻型卒中患者的神经功用残缺症状，且与惯例抗血小板集合医治的急性缺血性小卒中患者比较，溶栓医治虽添加了患者的出血事情发作率，但无统计学含义。但正因为小卒中的症状细微、致残率低，本研讨，就小卒中溶栓后予惯例抗血小板集合医治与不溶栓组惯例抗血小板集合医治患者比照住院7 d时神经功用残缺评分无显着差异。这与本研讨挑选人群为NIHSS评分≤3分，基线较低，差异不显着，且样本例数较少相关。
综上，不管从远期获益仍是危险点评来说，急性缺血性小卒中患者更应活跃给予溶栓医治。
现阶段在国内绝大多数区域，阿替普酶仍属自费药品，费用贵重。其次，阿替普酶运用有较大危险，严峻者发作颅内出血乃至逝世。再次，我们对小卒中的知道，未能引起人们的注重。以上三点使得人们对该种医治办法的挑选望而怯步。现在国内对急性缺血性小卒中溶栓医治的研讨较少，本研讨选取样本例数有限，有望后期扩展样本例数，且对两种不同医治办法患者预后进行点评。为临床急性缺血性小卒中静脉溶栓医治供给协助和指导作用。
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（收稿日期：2017-10-18）
