王赞礼等
[摘要] 意图 剖析规范经皮肾镜（PCNL）联合输尿管镜医治鹿角形肾结石的效果。 办法 回忆性剖析2010年6月～2015年2月在我院泌尿外科选用PCNL联合输尿管镜进行医治的126例鹿角形肾结石患者的临床材料。一切患者行PCNL联合输尿管镜碎石取石术医治。记载并剖析患者术前、术中和术后的相关材料。一起，选取行单纯PCNL医治鹿角形肾结石患者89例为对照组。比较两组患者相关参数和效果差异。 成果 PCNL联合输尿管镜组患者手术时刻、出血量及并发症发作率显着低于对照组（P<0.05），一期结石取净率显着高于对照组（P<0.05）。PCNL联合输尿管镜组患者术后27例呈现发热，术后1例呈现严峻出血，未呈现调集体系撕裂或穿孔、胸膜、肠管及重要血管损害。13例剩余结石肾再次行该手术医治，术后复查无结石残留；48例肾结石术后随访6～36个月未见结石复发。 定论 超声引导下PCNL联合输尿管镜医治鹿角形肾结石安全有用，是其医治抱负的挑选。
[要害词] 超声引导；经皮肾镜取石术；输尿管镜；肾结石
[中图分类号] R699.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）22-0043-04
Efficacy of percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopy guided by ultrasound in treatment of renal staghorn calculi
WANG Zanli1 WAN Fuqing1 FENG Ziyi2 ZHANG Xuechong2
1.Department of Urology， Zhoukou Central Hospital in Henan Province，Zhoukou 466000，China；2.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052，China
[Abstract] Objective To analyze the efficacy of percutaneous nephrolithotomy（PCNL） combined with ureteroscopy in treatment of renal staghorn calculi. Methods The data of 126 patients with renal staghorn calculi were retrospectively analyzed in the department of urinary surgery of our hospital. All patients were treated with PCNL combined with ureteroscopy. The related data of preoperative， intraoperative and postoperative were recorded and analyzed. Meanwhile， 89 patient with renal staghorn calculi treated by PCNL were selected as control group. The related parameters between two groups were compared. Results Compared with control group， the operation time， amount of bleeding and complication rate of PCNL combined with ureteroscopy group were lower（P<0.05）， the stone clearance rate of PCNL combined with ureteroscopy group was higher（P<0.05）. Among of PCNL combined with ureteroscopy group， 27 patients suffered from fever after surgery and 1 patient had hemorrhage. No renal collection system tear or perforation， damaged pleura， bowel and major vessel occurred. 15 patients had residual stones and were treated by two-stage operation. 48 cases were followed up from postoperative 6-36 months and there wasnt stone recurrence. Conclusion PCNL combined with ureteroscopy guided by ultrasound is a good choice in treatment of renal staghorn calculi.
[Key words] Ultrasound guidance； Percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopy； Renal calculi
肾鹿角形肾结石是指充溢肾盂和至少一个肾盏的结石，其是上尿路结石医治中较为困难状况之一，具有结石杂乱、取石困难、结石取净率低和术后结石复发率高级特色[1]。敞开性手术曾为鹿角形肾结石最抱负医治办法，但其手术损害较大、并发症较多、术后残留结石和复发性结石更难处理[2]。近年来，跟着泌尿外科微创碎石取石的开展，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）逐步替代了敞开性手术和ESWL，成为医治上尿路结石首选的办法，具有结石铲除率高、伤口小等长处，但PCNL医治鹿角形肾结石术后常有结石残留，易发作结石复发[3]。输尿管镜耐性好、镜体细，能够补偿经皮肾镜的缺乏，抵达经皮肾镜不易抵达的部位，联合运用两种腔镜可提供结石取净率，但其医治鹿角形肾结石的切当效果仍不清楚。咱们于2010年6月～2015年2月对126例鹿角形肾结石患者选用PCNL联合输尿管镜进行医治，现报导如下。
1 材料与办法
1.1临床材料
回忆性剖析2010年6月～2015年2月在我院泌尿外科选用PCNL联合输尿管镜进行医治的126例鹿角形肾结石患者的临床材料。患者年纪24～72岁，均匀（44.6±8.9）岁，男75例，女51例。其间部分鹿角形结石98例，彻底鹿角形结石28例；单侧肾鹿角形结石102例，双侧肾鹿角形结石24例；结石纵经3.5～9.2 cm，均匀（5.1±1.6）cm。超声查看显现中度肾积水32例侧肾，轻度肾积水58例侧肾，无肾积水41例侧肾。并发泌尿系感染26例，心脏病和（或）高血压9例，糖尿病6例。一切患者经超声及IVU和（或）CT清晰确诊。扫除严峻心肺疾病不能耐受俯卧位患者、出凝血妨碍未得到有用操控患者、高血压及尿路急性感染未纠正的患者。一起，选取行单纯PCNL医治鹿角形肾结石患者89例为对照组，年纪26～71岁，均匀（45.8±8.6）岁，男51例，女38例。一切患者经同一主刀医生手术，两组患者在年纪、性别、结石类别、结石纵经、肾积水程度方面差异无统计学含义（P>0.05）。
1.2办法
1.2.1 PCNL联合输尿管镜组 患者选用接连硬膜外麻醉，麻醉后取截石位，输尿管镜下（德国Wolf F8/9.8输尿管硬镜）置F5输尿管导管至肾盂，留置尿管，改俯卧位，垫高腹部。运用超声查看结合KUB和（或）CT片，了解肾脏结构、方位凹凸、积水状况以及结石巨细和方位，以断定穿刺点的方位、穿刺的视点和深度。在超声监测下18G穿刺针穿刺方针肾盏，如见尿液溢出阐明穿刺成功，置入金属导丝。从F8～F24隔号扩张经皮肾穿刺通道，留置F24 Peel-away鞘。在肾镜（德国Wolf F20肾镜）的直视下，选用EMS第三代气压弹道碎石体系进行碎石清石。肾镜无法进入的肾盏或肾盏内残留的结石运用输尿管镜，经皮肾通道进入肾盏行碎石取石术。术中超声联合输尿管镜查看结石残留状况。惯例留置F22肾造瘘管、F6 D-J管。术后3 d惯例进行五颜六色多普勒超声和KUB查看，术后5～7 d拔除造瘘管，如有结石残留行体外震波碎石或Ⅱ期手术碎石清石医治，术后4周拔出D-J管。
1.2.2 对照组（单纯PCNL） 整个手术进程中，仅运用肾镜进行取石碎石和检测结石残留状况，其他术前、术中和术后的程序与PCNL联合输尿管组相同。
1.3 调查方针
使用自行设计的调查表搜集患者术前、术中和术后的相关材料，包含年纪、性别、结石类别、结石巨细、手术时刻、住院时刻、出血量、输血份额、一期结石取净率、术后并发症和康复状况。比较两组患者相关参数和效果差异。
1.4 统计学处理
运用SPSS11.0统计学软件进行剖析，计量材料以（x±s）表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者相关参数和效果比较
见表1。PCNL联合输尿管镜组患者手术时刻、出血量及并发症（主要是发热）发作率显着低于对照组（P<0.05），一期结石取净率显着高于对照组（P<0.05）。两组患者在住院时刻、输血率方面无显着性差异（P>0.05）。
2.2 PCNL联合输尿管镜组术中和术后随访状况
PCNL联合输尿管镜组患者中，122例肾结石Ⅰ期树立经皮肾通道并碎石取石，其间仅有3例患者树立双通道；余4例肾结石因术中出血致使术野不清而间断手术，留置肾造瘘管7 d后改行Ⅱ期规范经皮肾镜联合输尿管镜碎石取石术。术后27例呈现发热，经引流、抗感染和对症医治，术后2～4 d体温均降至正常。术后1例呈现严峻出血，急诊行高挑选性肾动脉栓塞止血；未呈现调集体系撕裂或穿孔、胸膜、肠管及重要血管损害。一切患者术后随访2～3个月，未见严峻出血、胸腔和腹腔脏器损害等并发症发作。
PCNL联合输尿管镜组患者中，24例肾残留结石患者中，剩余结石多散布在中下后侧肾小盏，与树立的肾镜通道成锐角，其他剩余结石坐落前组盏的肾小盏中。13例肾因残留结石较大行再次手术医治，术后复查无结石残留；其他5例肾复查有肾盏残留少数结石行体外冲击波碎石术，6例肾结石较小给予药物医治。48例肾结石术后随访6～36个月，均匀18个月，KUB和（或）超声未见结石复发。
3评论
鹿角形肾结石是一种特别类型的肾结石，填充至少80%以上或整个肾调集体系为彻底鹿角形结石，余为部分鹿角形结石，鹿角形肾结石临床医治较为困难，其仍是泌尿外科临床的难点之一[4]。鹿角形结石医治方针为尽可能去除结石、按捺结石复发、操控尿路感染和最大程度的维护肾功能[5]。临床常用的碎石取石办法，如敞开手术、PCNL、ESWL等都能够被作为医治鹿角形肾结石的一种手法。跟着腔内碎石设备和经皮肾穿刺技能的不断更新，PCNL医治鹿角形肾结石已广泛运用于临床，具有伤口小、取石率高、并发症少等长处，欧洲泌尿外科协会攻略主张将PCNL作为医治鹿角形肾结石的首选办法[6]。
规范单通道PCNL医治杂乱性肾结石常难取净结石，致使结石残留率较高，而处理鹿角形肾结石分支更为困难，而大通道或多通道PCNL医治杂乱性肾结石在必定程度上下降了结石剩余率，但其一起添加了肾本质损害、术中和术后并发症的发作率[7]。Basiri等[8]研讨发现，单通道PCNL医治杂乱性肾结石的铲除率为75%。陈南辉等[9]报导称，单纯选用PCNL医治鹿角形肾结石的剩余结石率高达28%，肾内调集体系解剖结构反常、鹿角形肾结石杂乱性和多发性、各种原因引起的术中出血、以及腔内手术自身的限制等与剩余结石可能有关。输尿管镜耐性好、镜体细，经肾镜原有通道即可进入肾镜无法抵达的结石方位，补偿皮肾镜的限制性，缩短手术时刻，进步碎石成功率，下降结石剩余率[10]。
Margnet等[11]报导称，单一通道PCNL联合输尿管镜医治杂乱性肾结石可削减经皮肾通道数目、下降潜在手术并发症及出血量，一期手术结石剩余率为19%，二期手术结石剩余率为8%。万银绪等[12]研讨显现，规范PCNL联合膀胱镜医治53例杂乱性肾结石均一期成功取石，手术时刻85～170 min，住院天数8～12 d，一期结石铲除率89%，术后2例患者并发发热、2例患者有显着出血，经抗感染及对症医治后均康复正常；未发作肾穿孔、液气胸及周围脏器损害。刘士贵等[13]研讨发现，与单纯单通道PCNL医治鹿角形肾结石比较，PCNL联合输尿管镜医治鹿角形肾结石一期结石铲除率显着增高，术后住院时刻和住院费用较少，但手术时刻较长，两者在出血量方面无显着差异。其以为PCNL联合输尿管镜医治鹿角形肾结石优于单纯PCNL。
本研讨发现与对照组比较，PCNL联合输尿管镜组患者手术时刻、出血量及并发症（主要是发热）发作率显着下降，一期结石取净率显着添加；两组患者在住院时刻、输血率方面无显着性差异。提示该手术时刻短、手术伤口小、并发症少、碎石成功率高，而住院时刻和输血率并未显着添加。本研讨还发现PCNL联合输尿管镜组患者术后27例呈现发热，1例呈现术后出血，经感染和对症医治后均康复正常，未呈现调集体系撕裂或穿孔、胸膜、肠管及重要血管损害，提示该手术并发症程度细微，医治较简单；其次还发现PCNL联合输尿管镜组13例剩余结石肾行二期手术医治，术后复查无结石残留，余剩余结石肾行ESWL和药物医治，阐明该手术碎石总的成功率高、结石剩余率低。
本研讨成果提示，PCNL联合输尿管镜取石碎石术具有手术时刻短、伤口小、残留结石率低和并发症少等长处，是鹿角形肾结石抱负的医治手法之一。规范经皮肾镜镜体相对较粗，如结石分支地点肾盏颈较细或许穿刺肾盏与结石地点肾盏视点较大时，其很难进入肾盏完结碎石取石，强行进入肾盏易引起出血，影响手术视界，致使结石无法取净，形成结石残留率高[14]；输尿管镜镜体细，经肾镜原有通道即可进入肾镜无法抵达的结石方位，拓宽了规范肾镜的视界，较便利的处理鹿角形结石分支，且不易损害肾盏颈，削减穿刺通道和患肾损害，两者联合起来，不只下降了肾脏的损害和并发症发作率，并且碎石成功率和无石率显着进步[15]。本研讨还发现PCNL联合输尿管镜组患者术后随访2～3个月，未见严峻出血、胸腔和腹腔脏器损害等并发症发作，48例肾结石术后随访均匀18个月，KUB和（或）超声未见结石复发；提示规范经皮肾镜联合输尿管镜医治鹿角形肾结石远期效果显着，远期并发症发作率和结石复发率低。
咱们在PCNL联合输尿管镜医治鹿角形肾结石进程中有如下领会：①树立有用作业通道尽可能到达各组结石肾盏是该手术成功的要害，术前设计好穿刺径路及超声引导下进行穿刺是树立有用作业通道的要害。②在超声引导下进行肾盏穿刺，可直接直观调查穿刺道路经过的结构、肾脏皮质的厚度、结石与部分肾盏联系等，整个穿刺进程被动态监测，削减穿刺进程中肾本质损害，减轻穿刺进程中出血状况，是现在树立PCNL通道较有用及精确较高的办法。③在处理鹿角形结石进程中，咱们应首要对手术通道肾盏内结石进行碎石取石，然后处理肾盂内结石主体，假如其他肾盏内的结石能够被引致肾盂内，则在肾盂内进行碎石取石，假如无法引进则在其肾盏内进行碎石取石。碎石时尽量击打结石粗糙面，削减结石棱角对黏膜的损害。
综上所述，PCNL联合输尿管镜是一种医治鹿角形肾结石较抱负的办法，具有手术时刻短、伤口小、结石铲除率高和术后并发症少等长处。
[参考文献]
[1] 黄瑞旭，覃智标，毕革文，等. 规范通道经皮肾弹道超声碎石取石与微通道经皮肾气压弹道碎石取石术医治肾鹿角形结石的效果比较[J]. 我国微创外科杂志，2013， 13（6）：509-512.
[2] 周家合，赵岩，韩从辉，等. 鹿角形肾结石的微刨医治发展[J]. 我国当代医药，2014，21（8）：193-195.
[3] 刘庆祚，王科，赵豪杰，等. B超引导下经皮肾镜取石术医治上尿路结石1289例临床总结[J]. 中华泌尿外科杂志，2010，31（5）：683-686.
[4] 潘铁军，谢旭敏，李功成. 24F球囊扩张法经皮肾镜取石术处理鹿角形结石的临床研讨[J]. 中华泌尿外科杂志，2014，35（12）：881-884.
[5] 包华字，潘文博，邓程恩. 多通道经皮肾镜钬激光碎石取石术医治鹿角形肾结石的研讨发展[J]. 右江民族医学院学报，2014，36（6）：930-931.
[6] 那彦群，叶章群. 我国泌尿外科疾病确诊医治攻略[M]. 北京：公民卫生出版社，2014：166-183.
[7] 曾国华，钟文，李逊，等. 一期多通道微创经皮肾穿刺取石术医治鹿角状结石[J]. 中华泌尿外科杂志，2007，28（4）：250-255.
[8] Basiri A，Ziaee SA，Nasseh H，et al. Totally ultrasonography guided percutaneous nephrolithotomy in the flank position[J]. J Endourol，2008，22（4）：1453-1457.
[9] 陈南辉，陈智林，黄志成，等. 输尿管软镜联合微创经皮肾镜医治鹿角形肾结石（附26例陈述）[J]. 岭南现代临床外科，2014，14（4）：414-416.
[10] 史沁兵. 经皮肾镜联合不同软镜医治鹿角形肾结石的效果调查[J]. 我国医药攻略，2013，11（21）：565-566.
[11] Margnet CG，Springhart WP，Tan YH，et al. Simultaneous combined use of flexible ureeroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calcub[J]. Bju Int，2005， 96（7）：1097-1100.
[12] 万银绪，车吉忠，张永富，等. 经皮肾镜联合软性膀胱镜医治杂乱性肾结石的临床剖析[J]. 中华泌尿外科杂志，2014，35（8）：579-582.
[13] 刘士贵，肖茂林，韦良昌，等. 单通道经皮肾镜下不同碎石术医治鹿角形肾结石的效果比较[J]. 现代中西医结合杂志，2014，23（34）：3782-3783.
[14] 范先明，郭昭建，林剑锋，等. 规范通道经皮肾镜联合输尿管软镜同期、分期医治杂乱性肾结石临床剖析[J]. 我国现代医药杂志，2014，16（7）：25-27.
[15] 刘波，潘铁军，沈国球，等. 膀胱软镜在杂乱性肾结石经皮碎石中的临床调查[J]. 现代泌尿外科杂志，2012， 17（8）：384-386.
（收稿日期：2015-05-28）
