黄芳 蒋竞 赵玲军
[摘要] 意图 点评两种办法口服大剂量雌激素对中重度宫腔粘连别离术后防备粘连复发的作用。 办法 对116例中重度宫腔粘连患者行宫腔镜直视下别离粘连术，术后依据医治办法不同分为两组，实验组（n=58）口服雌激素（戊酸雌二醇）9 mg/d，接连3个月；对照组（n=58）口服雌激素（戊酸雌二醇）9 mg/d，行人工周期医治3个月，术后第4个月B超检测子宫内膜厚度，再次宫腔镜查看评价宫腔状况。持续随访6～9个月，调查月经、妊娠状况。成果 实验组49例宫腔形状康复正常（治好率84.48%）、对照组33例（治好率56.90%），实验组月经改进51例（有用率87.93%），对照组36例（有用率62.07%），差异均有统计学含义（P<0.05）。实验组子宫内膜修正优于对照组，差异有统计学含义。56例试孕患者中已妊娠24例。 定论 中重度宫腔粘连者宫腔粘连别离术后运用大剂量雌激素可以有用防备粘连复发，且接连用药作用优于人工周期医治。
[要害词] 宫腔粘连；宫腔粘连别离术；大剂量雌激素；接连用药；人工周期医治；粘连复发
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0043-04
[Abstract] Objective To evaluate the effect of high dose oral estrogen by two methods on preventing adhesion recurrence after transcervical resection for moderate or severe intrauterine adhesion（IUA）. Methods A total of 116 patients with moderate or severe intrauterine adhesion who had been treated with transcervical resection of adhesion were divided into two groups according to different treatments. Patients in study group（n=58） were treated with oral estrogen（estradiol valerate） 9 mg per day for 3 months. Patients in control group（n=58） were treated with oral estrogen（estradiol valerate） 9 mg per day for 3 months by artificial cycle therapy.In the forth month，all patients were given an ultrasound examination to measure the thickness of endometrium and hysteroscopy once again to evaluate uterine cavity. Status of menstruation and pregnancy were observed in the next follow-up period of 6-9 months. Results 49 patients uterine cavities recovered normal in study group（healing rate 84.48%）， compared with 33 patients in control group（healing rate 56.90%）（P<0.05）. 51 patients menstruation improved in study group（effective power 87.93%）， compared with 36 patients in control group（effective power 62.07%）（P<0.05）. Patients endometrium in study group repaired better than those in control group respectively. 24 out of 56 patients had gestation. Conclusion High dose estrogen used in moderate or severe IUA after transcervical resection of adhesion can prevent adhesion recurrence effectively， and the effect of continuous application is better than that of artificial cycle therapy.
[Key words] Intrauterine adhesion；Transcervical resection of adhesion；High dose estrogen；Continuous application；Artificial cycle therapy；Adhesion recurrence
宫腔粘连（IUA）多由人流刮宫过度或屡次刮宫导致子宫内膜损害引起，临床表现为月经量削减、闭经、周期性腹痛、不孕及重复流产等。宫腔镜是确诊宫腔粘连的“金规范”[1]，现在医治IUA的首要办法是宫腔镜直视下别离粘连术（TCRA），但中重度宫腔粘连预后差、复发率高，有研讨报导，经TCRA联合术后放置IUD、口服雌激素医治后，中重度宫腔粘连复发率仍达48.0%～62.5%[2-4]。本研讨对中重度宫腔粘连患者术后运用大剂量雌激素（戊酸雌二醇）医治，旨在寻觅防备中重度宫腔粘连术后复发的更好医治办法。
1 材料与办法
1.1临床材料
挑选2011年12月～2013年6月在我院妇科行TCRA手术的中重度IUA患者116例，一切患者的生殖激素水平正常，无内排泄反常，且无雌激素运用忌讳。其间中度IUA 78例（67%），重度IUA 38例（33%），平均年纪（29.12±3.36）（22～38）岁，其间109例有宫腔操作或手术史，包含稽留流产清宫40例，早孕人流术29例，不全流产（天然流产）12例，中孕引产后清宫9例，药流后清宫8例，葡萄胎清宫3例，宫腔镜子宫内膜息肉切除术后8例。116例患者中闭经52例，经量削减64例；原发不孕5例，继发不孕46例。依据医治办法不同将116例患者分为实验组与对照组各58例，TCRA术后别离予大剂量雌激素（戊酸雌二醇片，拜耳医药保健有限公司出产，批号J20080036）行接连医治和人工周期医治，经统计学剖析两组年纪、IUA分级、月经状况及子宫巨细均无显著性差异（P>0.05）。
1.2 确诊规范
依据March规范[5，6]对宫腔粘连进行轻、中、重度分级。
1.3办法
入院后完善术前查看，有月经者于月经洁净3～7 d内手术，闭经者在扫除妊娠后随时手术。手术器械选用德国STORZ自动式接连灌注宫腔查看镜、电切镜、宫腔镜工作站及SONY电视摄像监督体系，5%葡萄糖液作为膨宫液，一切手术均在腹腔镜监督下进行，麻醉办法均采纳静脉+气管插管全麻，术中保持宫腔压力100 mmHg，膨宫液流量（150～200）mL/min，顺次查看宫颈管、宫腔各壁、宫底、宫角、输卵管状况，调查宫腔的巨细、形状、粘连程度及性质，予针状电极自粘连带单薄处切开，以对侧及周围的正常形状做参照，行粘连别离术，予环状电极电切较硬粘连安排至内膜平坦，宫腔形状根本康复正常，手术完毕。术后两组宫腔均放置中号元宫环1枚+透明质酸钠凝胶2 mL，术后均给予抗生素防备感染48 h。实验组于术后第2日起口服戊酸雌二醇片3 mg/次，每日3次，接连3个月，第3个月末加服安宫黄体酮（浙江仙琚制药股份有限公司，批号090936）10 mg/d，共10 d；对照组于术后第2日起口服戊酸雌二醇片3 mg/次，每日3次，共21 d，后10 d加服安宫黄体酮10 mg/d，共3个月。
1.4 随访状况
术后第4个月均再次入院行生化、凝血功用、生殖激素水平检测、乳房彩超查看、阴道超声查看子宫内膜厚度，月经洁净3～7 d熟行宫腔镜查看，取出IUD，查看宫腔状况，取子宫内膜行病理查看，如仍有宫腔粘连再次行别离术，于子宫内膜排泄晚期行阴道超声测子宫内膜厚度，今后每月随访1次，接连随访6～9个月，记载月经状况，记载妊娠状况（有生育要求者）。宫腔形状作用鉴定，治好：宫腔形状正常，宫腔镜下双侧输卵管开口可见；好转：宫腔形状根本正常，宫腔镜下一侧或双侧输卵管开口未见；无效：宫腔再次粘连，需行二次别离手术。月经康复作用鉴定，有用：月经康复正常水平或经血量较术前增多；无效：月经与术前比较无显着改进。
1.5统计学办法
运用SPSS19.0统计学软件进行剖析，计量材料以（x±s） 表明，组间比较选用t查验或秩和查验，计数材料选用[n（%）]表明，组间比较选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1药物的不良反响
运用大剂量雌激素医治3个月后，复查116例患者的凝血功用、肝肾功用均正常，子宫内膜均无反常病理改动，其间4例偶有厌恶反响，8例有乳房肿痛，经乳腺彩超查看及乳腺外科会诊未发作乳腺疾病。
2.2术后两组宫腔粘连复发状况比较
术后第4个月宫腔镜探查，两组总治好率为70.69%（82/116），实验组治好率84.48%（49/58），对照组治好率56.90%（33/58）。实验组治作用果优于对照组，差异具有统计学含义（χ2=10.65，P<0.05），见表2。实验组中6例（10.34%）轻度宫腔粘连，取环顺畅，无节育环变形、开裂，未再次上环，3例（5.17%）中度宫腔粘连，取环困难，节育环变形，无开裂，再次行宫腔粘连别离+上环+人工周期医治。对照组15例（25.86%）轻度宫腔粘连，取环顺畅，无节育环变形、开裂，未再次上环，10例（17.24%）中度宫腔粘连，取环困难，其间7例节育环变形后完好取出，3例节育环开裂后取出，再次行宫腔粘连别离+上环+人工周期医治。
2.3 术后两组月经改进状况比较
以停用雌激素后的月经改进状况判别，两组医治总有用率75.00%（87/116），实验组有用率87.93%（51/58），对照组有用率62.07%（36/58），差异存在统计学含义（χ2=10.35，P<0.05）。
2.4术后两组子宫内膜厚度比较
术后第4个月子宫内膜增殖中期、排泄晚期阴道超声测子宫内膜厚度，实验组别离为（5.98±0.67）mm、（9.99±0.82）mm，对照组（5.02±0.78）mm、（8.93±0.50）mm，两组增殖中期厚度比较差异有统计学含义（t=7.11，P<0.05），排泄晚期厚度比较差异有统计学含义（t=8.41，P<0.05），见表3。
2.5术后妊娠状况
56例有生育要求患者术后试孕，24例妊娠，妊娠率42.86%，其间稽留流产3例，孕21周死胎1例。
3 评论
宫腔粘连是因为子宫内膜损害、感染或宫腔手术等多种原因引起的子宫腔、子宫峡部、宫颈管的粘连乃至阻塞，临床最常见的原因是妊娠相关的刮宫术，尤其是过度刮宫可导致子宫内膜功用层彻底损害，并可损坏部分基底层，然后导致子宫内膜修正妨碍，发作宫腔粘连。文献报导90%以上的IUA是由宫腔手术操作损害子宫内膜基底层引起[7]，Schenker 归纳剖析了多个文献报导的1856例IUA患者中，67%的宫腔粘连的发作与人流术有关[8]。在本研讨的116例中重度IUA中，有宫腔操作史109例（93.96%），其间有妊娠相关刮宫史101例（87.07%），比报导份额高，考虑与近年来社会意识敞开、无维护性生活增多导致意外妊娠增多，然后导致人流、引产手术操作增多有关，由此可见妊娠相关的刮宫术是宫腔粘连发作的高危要素。因而，在刮宫手术时咱们要注意轻柔操作，避免刮宫过度导致子宫内膜的不可逆损害，与此一起，在工作中需加强对育龄期妇女的计划生育方针和避孕办法、自我维护意识的宣扬教育工作，尽量避免人流或引产术的发作，然后削减宫腔粘连的发作。
作为宫腔粘连确诊的“金规范”，宫腔镜查看可以精确断定粘连的部位、规模和性质，评价子宫内膜状况[1]，而宫腔镜直视下别离粘连手术作用切当，且安全性高，是现在医治宫腔粘连的规范术式。宫腔粘连别离术后宫腔内安排的修正和创伤愈合是一个动态的、杂乱的生物学反响进程，创面在修正进程中因炎性渗出、细胞增殖、胶原堆积，易再次构成宫腔粘连，一起因为宫腔粘连后的子宫内膜损害、供给子宫内膜的动脉血管修正残缺，然后导致雌激素应对缺乏，这也是宫腔粘连术后易复发的原因[8]。宫腔粘连别离术后给予物理屏障及药物医治是现在临床常用的防备术后粘连的医治办法，物理屏障包含宫内节育器、宫腔球囊、透明质酸钠凝胶等防粘连药物或生物膜、羊膜移植等[9-11]。传统的药物医治常运用中小剂量的雌激素行人工周期医治，因为雌激素具有影响子宫内膜再生、促进子宫内膜瘢痕外表的表皮细胞再生的作用[4]。现在临床上多采纳TCRA联合术后放置宫内节育器或球囊、透明质酸钠凝胶或生物膜防备粘连复发、口服雌激素促进子宫内膜修正的归纳办法医治宫腔粘连，但关于治作用果的报导纷歧，有研讨报导，经上述办法医治后，宫腔粘连复发率仍高达40%～50%[12-14]。而术前宫腔粘连的严峻程度是影响宫腔粘连的治作用果及预后的重要相关要素，因为中重度宫腔粘连别离术后宫腔创面大，正常内膜安排少，因而中重度IUA治作用果不抱负，粘连复发率高[4，15]。
因为中重度宫腔粘连别离术后粘连复发既困扰了临床医师，一起也对患者造成了必定的心思和经济负担，因而咱们期望可以寻觅到更有用的防备术后粘连复发、进步手术作用的办法，而有用促进子宫内膜修正是防备中重度宫腔粘连术后复发的要害。宫腔粘连别离术后运用大剂量雌激素可以影响子宫内膜成长，使疤痕外表上皮再生并掩盖原粘连处的纤维化疤痕，因而可以防备粘连别离后的创面再次粘连而起到康复宫腔正常形状的作用[16]，因而学者引荐重度IUA行TCRA术后运用雌激素9 mg/d防备粘连复发[17]。且有研讨报导，接连运用大剂量雌激素作用优于周期性运用[8]，因为大剂量雌激素的接连运用在促进子宫内膜的增生的一起，按捺了增生期子宫内膜向排泄期的转化，因而可以有用促进子宫内膜成长、防备宫腔再次粘连的发作。但是因忧虑药物的不良副作用，临床医师对接连运用大剂量雌激素心存忌惮，有研讨报导持续口服大剂量戊酸雌二醇（10 mg/d）未发现乳腺肿瘤、子宫内膜不典型增生的发作，接连用药9个月对凝血功用、肝功用及血脂无显着不良影响[18]。本研讨中116例中重度宫腔粘连患者行TCRA术后选用大剂量戊酸雌二醇医治3个月后，未发作显着药物不良副反响，但如需持续延伸阶段运用大剂量雌激素，仍需求紧密监测肝肾功用、凝血功用、乳腺和子宫内膜状况。116例患者中82例宫腔形状康复正常，整体宫腔粘连治好率达70.69%，实验组治好率84.48%（49/58），显着优于对照组治好率56.90%（33/58）；116例患者中月经改进87例，整体月经改进有用率达75.00%，实验组有用率87.93%（51/58），显着优于对照组62.07%（36/58）；实验组子宫内膜修正相同优于对照组。本研讨中56例患者试孕，妊娠24例，妊娠率42.86%，现在发现4例妊娠结局不良（稽留流产及死胎），另20例没有临产。因为随访时限的约束及影响妊娠的要素较多，因而本研讨未对实验组、对照组的妊娠状况进行组间比较及剖析，可在后续随访进程中持续监测妊娠状况，并进跋涉一步的研讨。
综上，中重度宫腔粘连别离术后运用大剂量雌激素可以有用防备粘连复发，改进预后，且接连运用作用优于人工周期医治。
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（收稿日期：2014-10-14）
