刘超+++秦智刚
[摘要] 意图 评论冠状动脉旁路移植术（CABG）在体外循环与非体外循环下围术期胃黏膜pH值（PHi）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、血乳酸（Lac）的改动。 办法 选取我院2013年6月～2014年1月60例多支冠状动脉病变患者。按是否进行体外循环（CPB）随机分为OPCAB组和CCABG组，每组30例。调查术前（T1）、术中予鱼精蛋白时（T2）、术后4 h（T3）3个时点PHi、SvO2、Lac改动，并记载两组患者ICU停留时刻、气管插管留置时刻、呼吸机运用时刻、住院时刻。 成果 在T2时，OPCAB组的PHi高于CCABG组，SvO2低于CCABG组，差异有统计学含义（P<0.05）。在T3时，OPCAB组的胃黏膜PHi、SvO2高于CCABG组，Lac低于CCABG组，有显着性差异（P<0.05）。OPCAB组患者气管导管留置时刻、呼吸机运用时刻短于CCABG组。 定论 非体外循环冠状动脉旁路移植术有利于术中胃黏膜和脏器的维护，削减围术期的并发症，削减患者ICU时刻、呼吸机运用时刻、气管导管留置时刻。
[关键词] 冠状动脉旁路移植术；体外循环；胃黏膜内pH值
[中图分类号] R654.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）02-0005-03
胃肠功能妨碍简单诱发多器官功能妨碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），胃黏膜内pH值（gastric intramucosa pH，PHi）作为研讨胃肠功能妨碍患者病况改动的首要检测方针，可以灵敏反映MODs发作进程中最简单劳累的胃肠黏膜缺氧状况，较其他临床方针能更早提示患者病况[1]。本研讨评论冠状动脉旁路移植术在体外循环与非体外循环两种办法中整个围术期PHi的走势和改动规则，旨在为临床手术决议计划的优化和围术期麻醉处理供给参阅。
1材料与办法
1.1 一般材料
选取我院2013年6月～2014年1月60例多支冠状动脉病变患者，均为择期手术。其中男36例，女24例。均匀年纪（60.2±5.6）岁，体重（66.3±3.5）kg，均契合以下条件：①术前1个月无心肌梗死、左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）>30%、无室壁瘤、室间隔穿孔等心肌梗死的并发症。②无根底胃肠道疾病和严峻肺、肝、肾功能不全。③不包含兼并瓣膜手术的病例。患者按是否进行体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）分为体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）组和非体外循环冠状动脉旁路移植术（CCABG）组，每组30例。CCABG组患者年纪（58.5±3.5）岁，体重（65.2±5.2）kg，LVEF值（50.2±5.5）%，伴高血压18例，糖尿病15例。OPCAB组患者年纪（60.3±2.5）岁，体重（63.8±4.6）岁，LVEF值（48.2±4.2）%，伴高血压20例，糖尿病18例。两组患者的临床材料无显着差异（P>0.05）。
1.2 手术及麻醉办法
全身麻醉，气管插管，术前有创桡动脉置管测压，放置Swan-Ganz漂浮导管（Edwards，美国）接连血流动力学监测。气管插管后置入TONO胃管（14F，Datex-Ohmeda，芬兰），经过听诊和抽吸胃液法承认胃管的方位，衔接空气法胃张力模块接连检测胃内PgCO2。胸骨正中切断获取右侧乳内动脉，①CCABG组： 静脉运用全量肝素 400 U/kg，坚持ACT>480 s，经升主动脉和右房插管，树立体外循环，在中低温体外循环下进行，心肌维护选用主动脉根部灌注冷钾停跳液，心肌部分深低温，桥血管与方针血管远端符合后，敞开主动脉，心脏复跳后，主动脉根部上侧壁钳并打孔，作静脉近端与升主动脉的符合，体外循环时刻（90.2±20.1）min。手术结束后用鱼精蛋白中和肝素，术后按需运用正性肌力药物。②OPCAB 组：经静脉内运用肝素200 U/kg坚持 ACT>300 s，术中运用特别胸骨牵开器和心表固定器，使预作符合的冠状动脉部分固定，远端符合完成后，在升主动脉上侧壁钳并打孔，做静脉近端与升主动脉符合。主动脉阻断时刻（45.9±10.5）min。记载上述两组患者术前、术中、术后心率、均匀动脉压、中心静脉压、PHi等血流动力学参数和动脉血气状况。
1.3 调查方针
选取术前（T1），术中给鱼精蛋白时（T2），术后4 h（T3）三个时点，别离测定患者的PHi、SvO2、Lac。收集桡动脉血用Gem3000血气剖析仪行血气剖析，心排仪测定SvO2，选用体外校准，入ICU后禁食禁饮，并惯例运用H2阻滞剂或质子泵抑制剂，可扫除胃酸和进食对丈量PHi的影响。别的随访记载两组患者的ICU停留时刻、气管插管留置时刻、呼吸机运用时刻、住院时刻 。
1.4 统计学处理
运用SPSS 19.0统计学软件进行统计剖析，计量材料以均数±标准差（x±s）标明，选用重复丈量材料的方差剖析和t查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
本研讨标明在T2时，OPCAB组的胃黏膜PHi高于CCABG组，有显着性差异（P<0.05），SvO2、Lac无显着性差异。在T3时，OPCAB组的胃黏膜PHi，SvO2高于CCABG组，Lac低于CCABG组，有显着性差异（P<0.05）。术后两组患者在住院时刻上无统计学含义，OPCAB组患者在气管导管留置时刻、呼吸机运用时刻要短于CCABG组。见表1～5。
表1 各时点PHi、SvO2、Lac比较（x±s，n=30）
注：与CCABG组比较，★P<0.05，★★P<0.01
表2 PHi多个时刻点丈量的交互效应剖析成果
表3 SvO2多个时刻点丈量的交互效应剖析成果
表4 Lac多个时刻点丈量的交互效应剖析成果
表5 两组术后一般方针比较（x±s，n=30）
注：与CCABG组比较较，①P<0.05（t=2.34、2.64、2.11）
3 评论
胃肠道是血液灌流削减发作最早、最显着且恢复最迟的脏器。而胃肠道黏膜的逆向微循环特色，使胃肠黏膜在缺血缺氧时更易受损害。胃肠黏膜血流的削减，引起部分安排氧供的下降，部分以无氧代谢为主，构成部分高碳酸血症[2]，PHi是反映胃肠黏膜缺血缺氧最灵敏的方针[3，4]。
本研讨标明在T2时，OPCAB组的胃黏膜PHi高于CCABG组，有显着性差异（P<0.05），Lac、SvO2无显着性差异。在T3时，OPCAB组的胃黏膜Lac低于CCABG组，SvO2、PHi高于CCABG组，有显着性差异（P<0.05）。
PHi作为一个直接测定部分安排氧合状况的方针在疾病前期全身氧供方针未发作改动前就发作显着的改动，能前期判别患者的预后。其可能机制是胃肠黏膜血管袢极度曲折呈发夹状，血液易从小动脉经短路直接进入小静脉，黏膜对氧供下降十分灵敏，这个特征使胃肠道成为机体应激、血液重新分配后影响最早也是最重器官。胃肠黏膜继续氧合缺乏，细胞无氧糖酵解和酸中毒导致PHi下降，因而PHi为部分氧合妨碍的反映，也是全身氧合妨碍的最早体现，SvO2反映机体安排对氧的使用状况，SvO2升高标明安排使用氧发作妨碍或氧供添加，下降标明安排使用氧添加或氧供缺乏，血乳酸是体内无氧酵解的正常产品，其发作的量与氧供和低灌注程度有关。这两个方针相关于PHi而言，Lac、SvO2的改动常显着迟于PHi的改动，在反映安排水平上氧代谢平衡的PHi可作为鉴定全身性氧代谢平衡方针。多份研讨标明，PHi能更早猜测心脏手术后循环衰竭的发作及患者的预后[5]。
CPB停机前PHi显着下降，阐明在CPB期间存在胃黏膜低灌注导致的缺血缺氧、酸中毒。并且低灌注状况在体外循环恢复后依然存在，其原因可能是因为在恢复循环后，复温代谢率添加CPB期间的氧供，机体氧耗添加，停CPB后，尽管血压和心排血量坚持正常，可是氧吸取可能依然缺乏，氧供需失衡。在OPCAB期间，尤其是在符合前降支（LAD）和后降支（PDA）时，因为手术体位和固定器的压榨，患者的心排血量（CO），均匀动脉压（MAP）呈现下降，二尖瓣、三尖瓣呈现反流，氧供削减，SvO2下降，但因为生理性循环本身的调理机制，确保了各重要器官的氧需[6]。本研讨亦标明，相关于CCABG组，OPCAB组的ICU停留时刻、呼吸机运用时刻、气管导管留置时刻缩短。与很多研讨成果相符。
综上所述，体外循环期间应采纳活跃的胃黏膜维护措施，包含术前运用奥美拉唑、达喜等[7]。奥美拉唑首要经过NO添加胃黏膜血流量参加这种维护效果[8]。彭惠华等[9]研讨标明长托宁可进步CPB期间的胃内pH值，对胃黏膜有必定的维护效果。关于术前有根底胃肠道疾病、多器官功能妨碍的患者术前给予胃黏膜维护剂，选用OPCAB的手术办法将愈加合适。比较两种术式对患者PHi改动、手术办法的挑选、麻醉处理和ICU临床医治有着重要含义。PHi和血乳酸、SvO2可作为前期猜测危重患者预后的独立方针。但PHi是提示内脏灌注较佳的方针，临床运用中应使外科危重患者坚持PHi>7.32，Lac<2.3 mmol/L，SvO2>65%[10]。本研讨病例为无根底胃肠道疾病、Europe评分体系分值<5分者，至于CPB 期间胃肠黏膜通透性是否改动及怎么防备胃肠黏膜缺血缺氧尚待进一步研讨。
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（收稿日期：2014-07-07）
