朱培杨+周玮+李建有
[摘要] 意图 评论多层螺旋CT三维重建技能在踝关节骨折确诊和术后点评中的使用价值。办法 别离选用X线DR和多层螺旋CT三维重建技能对踝关节骨折患者进行术前查看并分型，术后进行复查调查复位质量和内固定置入质量。成果 术前DR分型与术中所见成果比较，PAB、PER、SAB SER型Kappa值别离为0.76、0.80、0.77、0.75，一致性较好。术前CT三维重建与术中所见成果比较，PAB、PER、SAB SER型Kappa值别离为1、0.92、0.90、0.90，一致性优异，CT三维重建分型与术中所见成果的一致性，灵敏度、特异度远优于DR。术后DR与CT三位重建对PAB、PER、SER型复位质量比较均有显着性差异（P<0.05），CT三维重建PER、SER型内固定置入质量比较均有显着性差异（P<0.05）。定论 多层螺旋CT三维重建对踝关节骨折术前分型及术后复位医治、内固定置入质量更精确、牢靠，使用价值较高。
[关键词] 体层摄影术；三维重建；X线计算机；踝关节骨折；骨折分型；复位；内固定
[中图分类号] R816.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-034-03
踝关节解剖结构和生物力学结构均较为杂乱，骨折常因为直接外力效果导致，发作韧带危害、骨折移位、关节面陷落、关节腔结构受损等骨折类型杂乱，而因为空间结构狭小紧密联系，惯例X线及轴位CT印象学查看易发作堆叠而难于点评骨折类型，部分藏匿型骨折易漏诊[1]。多层螺旋CT三维重建技能（下文简称CT三维重建）可供给更全面明晰的骨折信息，有助于术前拟定手术方案及术后复查点评骨折复位和内固定质量，然后进步医治效果促进患者踝关节功用恢复。本研讨比照剖析2011年1月～2013年12月我院收治的踝关节骨折患者87例X线DR和CT三维重建在术前和术后的点评成果，评论多层螺旋CT三维重建技能在踝关节骨折确诊和术后点评中的使用价值。
1材料与办法
1.1一般材料
归入规范：①2011年1月～2013年12月我院收治的踝关节骨折患者；②性别不限，年纪18～70岁；③单侧闭合性骨折，拟择期手术医治。扫除规范：①多发骨折或多发伤；②病理性骨折；③严峻内科疾病，不耐受手术医治；④既往踝关节骨折或手术史。共归入87例，男49例，女38例，年纪23～69岁，均匀（41.23±7.55）岁，右侧52例，左边35例，致伤原因：扭伤31例，跌倒33例，交通事故13例，掉落伤10例，术前及术后均行X线正侧位扫描，多层螺旋CT扫描及三维重建。
1.2仪器与办法
惯例踝关节正侧位DR扫描。飞利浦briliance ct 16 slice螺旋 CT机，患者取仰卧位，由足部远端向近端进行扫描；规模：胫骨下段约1/3至足部轴位至少包含骨折线上、下2 cm；扫描条件：120 kV，100～180 mA，层厚1 mm，螺距1，重建距离1 mm，原始数据进行计算机三维图画重建，包含冠状位和失状位多平面重建（MPR）、外表隐瞒成像（SSD）、容积再现三维成像（VRT）。X线正侧位扫描，多层螺旋CT三维图画重建图画由两名资深放射科医师进行独立判读经协商得出印象学确诊。术后进行复查判别复位质量和内固定质量。
1.3点评规范
骨折分型选用Lauge-Hansen分型：旋前外展型（PAB）、旋前外旋型（PER）、旋后内收型（SAB）、旋后外旋型（SER），根据危害程度分度，PAB分为Ⅰ～Ⅲ度，PER分为Ⅰ～Ⅳ度，SAB分为Ⅰ～Ⅱ度，SER分为Ⅰ～Ⅳ度[2]。复位质量：骨折部位恢复正常的解剖联系，对位和对线彻底杰出或移位、关节面台阶<2 mm为解剖复位；骨折部位解剖联系根本恢复，移位、关节面台阶≥2 mm为非解剖复位[3]。内固定质量：根据详细手术内固定办法，对内固定置入物置入方位和显露长度等进行调查，若置入方位不符合手术要求：钢板偏移手术预订方位超越1 cm或视点偏转超越5°形成骨折固定部位对位不正，螺钉穿入关节腔、危害关节面或显露超越本身长度1/3可视为内固定质量欠安[4]。
1.4统计学处理
选用SPSS 21.0进行统计学处理。两种办法的确诊价值选用一致性查验：以术中所见为金规范，术前分型与术中所见的Kappa值，灵敏度、特异度，Kappa≥0.75为一致性程度好。计数材料选用实践数例和百分比标明，两组间比较选用χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 术前分型点评比较
根据术中所见分型成果为，PAB14例，PER19例，SAB25例，SER29例，术前DR分型与术中所见成果比较，各分型Kappa值均≥0.75，一致性较好，其间PER型Kappa值最高，PAB、SER型Kappa值最低，灵敏度PER型最高，SER型最低，特异度PAB、SER型最高，SAB型最低。术前CT三维重建与术中所见成果比较，各分型Kappa值均≥0.75，且均≥0.90，一致性优异，其间PAB型Kappa值最高为1，PAB型灵敏度、特异度均为1，PER型特异度均为1，PER型灵敏度最低，SAB型特异度最低。CT三维重建分型与术中所见成果的一致性，灵敏度、特异度远优于DR，见表1。CT三维重建、DR图画见封三图1、2。
2.2术后复位质量和内固定置入质量点评比较
术后CT三位重建各分型检出解剖复位率均低于DR，DR与CT三位重建对PAB、PER、SER型复位质量比较，均有显着性差异（P<0.05），CT三位重建各分型检出内固定适合率均低于DR，PER、SER型内固定置入质量比较，均有显着性差异（P<0.05）。CT三位重建术后复查点评复位和内固定置入质量效果更好，见表2。
3评论
踝关节是承当全身体重的最大负重委曲关节，解剖结构及力学机制杂乱，各结构间还具强力内涵安稳，包含胫距关节、腓距关节、跟距关节、距舟关节等重要的关节安排，关节腔轻浮，触摸亲近，各安排结构间相互效果使应力散布适合，但因为周围软安排绵薄，易发作运动性危害发作骨折[5，6]。研讨显现，关节面平整度及移位对关节面应力及韧带弹性平衡影响巨大，1 mm的距骨外移位可能导致胫距关节损践约40%的触摸面，旋转视点≥5°则可导致显着关节面丢失然后形成踝关节应力散布反常[7-9]。因而，踝关节骨折医治更强调解剖复位的重要性。办法复位难以获得杰出的复位效果，而切开复位内固定是首要的医治手法，根据踝关节杂乱的结构和功用，内固定置入方位、结实程度对术后恢复都有重要影响。endprint
多层螺旋CT三维重建已被用于骨折尤其是关节骨折的术前确诊，归纳多平面重建（MPR）、外表隐瞒成像（SSD）、容积再现三维成像（VRT）立体重建踝关节骨骼和周围安排结构，克服了平面扫描易遭到堆叠骨骼影响难以精确判别的缺陷，并可从X、Y、Z轴恣意旋转，改动视角然后更全面的了解骨折线走向，骨碎片散布及关节面危害程度为术前点评供给直观、明晰的印象材料，在头颈部多种杂乱关节骨折的点评中有显着优势[10，11]。本研讨选用Lauge-Hansen分型法进行骨折分型，该分型办法可快速、精确点评踝关节骨折危害机制及程度，在骨科临床较为常用，有利于术前点评[12，13]。选用CT三维重建与惯例的X线DR进行术前术后点评比照，成果显现，术前两种技能对骨折分型点评与术中所见成果均有较好的一致性（Kappa值均≥0.75），均是较为有用的印象学查看办法，但比照两者可见，CT三维重建Kappa值更高，均在0.90以上，一致性优异，且具有更高的灵敏度和特异度，误诊、漏诊的可能性低。因为骨折杂乱程度和图画区分程度仍存在必定差异，差错仍不可避免，但在本组中CT三维重建对PAB型点评的精确性、灵敏度、特异度均体现优异。
因为解剖复位和刚强内固定对踝关节术后功用恢复具有重要含义，术后复查点评然后前期预判活跃干涉有助于进步患者术后恢复效果和日子质量。术后复查对手术效果进行点评成果显现，本组未发现严峻内固定欠佳，所显现的问题首要为螺钉固定方位、长度等细节，CT三维重建检出解剖复位和内固定适合率均较X线低，标明CT三维重建能更敏锐发现解剖结构和内固定置入物的纤细差异然后前期发现发作变形或应力反常可能，更有利于进行术后医治办法的挑选[14]；且经图画处理比照发现，X线遗失的复位、内固定不良情况CT三维重建均可被发现，但CT三维重建遗失者则X线仍不可发现；其间复位质量点评中，两种办法对PAB、PER、SER型复位质量点评差异显着；内固定质量点评中，两种办法对PER、SER型内固定置入质量点评差异显着，结合术前点评比照成果提示，CT三维重建在PAB、PER型即旋前骨折的术前和术后点评中优势更为显着。
总归，多层螺旋CT三维重建对踝关节骨折术前分型及术后复位医治、内固定置入质量点评较X线查看精确性更高。为临床医治方案和恢复方案拟定供给更牢靠的参阅根据，有利于进步医治效果。
[参阅文献]
[1] M Suzan H，Beerekamp Dirk Th，Ubbink Mario，et al. Fracture surgery of the extremities with the intra-operative use of 3D-RX： A randomized multicenter trial（EF3X-trial）[J]. BMC Musculoskeletal Disorders，2011，12（5）：151.
[2] T Williams N，Barba T，Noailles V，et al. Total talar fracture-inter and intra-observer reproducibility of two classification systems （Hawkins and AO） for central talar fractures[J]. OTSR，2012，98（4）：56-65.
[3] A Fournier，N Barba，V Steiger，et al. Total talar fracture - long-term results of internal fixation of talar fractures. A multicentric study of 114 cases[J]. OTSR，2012，98（4）：48-55.
[4] Julia Crim，Michael Enslow，Joshua Smith. CT assessment of the prevalence of retinacular injuries associated with hindfoot fractures[J]. Skeletal Radiology，2013，42（4）：487-492.
[5] 张文煜. 螺旋CT三维重建在踝关节骨折分型及医治中的效果[J]. 我国底层医药，2013，20（1）：61-62.
[6] Paul G Talusan，David Essig，Joshua L Perez. Fibular lengthening using distraction osteogenesis for the treatment of fibular malunion： A case report[J]. Foot&Ankle International，2013，34（7）：1035-1039.
[7] Kyung Tai Lee，Young Uk Park，Hyuk Jegal，et al. Prognostic classification of fifth metatarsal stress fracture using plantar gap[J]. Foot&Ankle International，2013，34（5）：691-696.
[8] 刘清华，余斌，张堃，等. 不同载荷对正常踝关节影响的有限元研讨[J]. 中华伤口骨科杂志，2013，15（8）：704-708.
[9] Eric M Black，Valentin Antoci，Jared T Lee，et al. Role of preoperative computed tomography scans in operative planning for malleolar ankle fractures[J]. Foot & Ankle International，2013，34（5）：697-704.
[10] 王晨，马昕，王旭，等. 外踝骨折后三角韧带完整性对踝关节安稳性影响的CT三维重建研讨[J]. 中华骨科杂志，2013，33（10）：1058-1064.
[11] Dirk W Niklas，Grüneweller J Evers，Anna C Sellmeier. An unusual cause of ankle pain： fracture of a talocalcaneal coalition as a differential diagnosis in an acute ankle sprain： a case report and literature review[J]. BMC Musculoskeletal Disorders，2013，14（5）：111.
[12] Kim SH，Lee KT，Smith RW. Checkrein deformity secondary to entrapment of FHL after talus fracture： A case report[J]. Foot & Ankle International，2010，31（4）：336-338.
[13] Xin Wang，Shi-min Chang，Guang-rong Yu，et al. Clinical value of the Ottawa ankle rules for diagnosis of fractures in acute ankle injuries[J]. PloS One，2013，8（4）：63228.
[14] 张坤，陈雁西，强敏菲，等. CT三维重建技能在踝关节骨折术后点评中的使用价值[J]. 中华伤口骨科杂志，2013， 15（12）：1024-1028.
（收稿日期：2014-06-05）endprint
多层螺旋CT三维重建已被用于骨折尤其是关节骨折的术前确诊，归纳多平面重建（MPR）、外表隐瞒成像（SSD）、容积再现三维成像（VRT）立体重建踝关节骨骼和周围安排结构，克服了平面扫描易遭到堆叠骨骼影响难以精确判别的缺陷，并可从X、Y、Z轴恣意旋转，改动视角然后更全面的了解骨折线走向，骨碎片散布及关节面危害程度为术前点评供给直观、明晰的印象材料，在头颈部多种杂乱关节骨折的点评中有显着优势[10，11]。本研讨选用Lauge-Hansen分型法进行骨折分型，该分型办法可快速、精确点评踝关节骨折危害机制及程度，在骨科临床较为常用，有利于术前点评[12，13]。选用CT三维重建与惯例的X线DR进行术前术后点评比照，成果显现，术前两种技能对骨折分型点评与术中所见成果均有较好的一致性（Kappa值均≥0.75），均是较为有用的印象学查看办法，但比照两者可见，CT三维重建Kappa值更高，均在0.90以上，一致性优异，且具有更高的灵敏度和特异度，误诊、漏诊的可能性低。因为骨折杂乱程度和图画区分程度仍存在必定差异，差错仍不可避免，但在本组中CT三维重建对PAB型点评的精确性、灵敏度、特异度均体现优异。
因为解剖复位和刚强内固定对踝关节术后功用恢复具有重要含义，术后复查点评然后前期预判活跃干涉有助于进步患者术后恢复效果和日子质量。术后复查对手术效果进行点评成果显现，本组未发现严峻内固定欠佳，所显现的问题首要为螺钉固定方位、长度等细节，CT三维重建检出解剖复位和内固定适合率均较X线低，标明CT三维重建能更敏锐发现解剖结构和内固定置入物的纤细差异然后前期发现发作变形或应力反常可能，更有利于进行术后医治办法的挑选[14]；且经图画处理比照发现，X线遗失的复位、内固定不良情况CT三维重建均可被发现，但CT三维重建遗失者则X线仍不可发现；其间复位质量点评中，两种办法对PAB、PER、SER型复位质量点评差异显着；内固定质量点评中，两种办法对PER、SER型内固定置入质量点评差异显着，结合术前点评比照成果提示，CT三维重建在PAB、PER型即旋前骨折的术前和术后点评中优势更为显着。
总归，多层螺旋CT三维重建对踝关节骨折术前分型及术后复位医治、内固定置入质量点评较X线查看精确性更高。为临床医治方案和恢复方案拟定供给更牢靠的参阅根据，有利于进步医治效果。
[参阅文献]
[1] M Suzan H，Beerekamp Dirk Th，Ubbink Mario，et al. Fracture surgery of the extremities with the intra-operative use of 3D-RX： A randomized multicenter trial（EF3X-trial）[J]. BMC Musculoskeletal Disorders，2011，12（5）：151.
[2] T Williams N，Barba T，Noailles V，et al. Total talar fracture-inter and intra-observer reproducibility of two classification systems （Hawkins and AO） for central talar fractures[J]. OTSR，2012，98（4）：56-65.
[3] A Fournier，N Barba，V Steiger，et al. Total talar fracture - long-term results of internal fixation of talar fractures. A multicentric study of 114 cases[J]. OTSR，2012，98（4）：48-55.
[4] Julia Crim，Michael Enslow，Joshua Smith. CT assessment of the prevalence of retinacular injuries associated with hindfoot fractures[J]. Skeletal Radiology，2013，42（4）：487-492.
[5] 张文煜. 螺旋CT三维重建在踝关节骨折分型及医治中的效果[J]. 我国底层医药，2013，20（1）：61-62.
[6] Paul G Talusan，David Essig，Joshua L Perez. Fibular lengthening using distraction osteogenesis for the treatment of fibular malunion： A case report[J]. Foot&Ankle International，2013，34（7）：1035-1039.
[7] Kyung Tai Lee，Young Uk Park，Hyuk Jegal，et al. Prognostic classification of fifth metatarsal stress fracture using plantar gap[J]. Foot&Ankle International，2013，34（5）：691-696.
[8] 刘清华，余斌，张堃，等. 不同载荷对正常踝关节影响的有限元研讨[J]. 中华伤口骨科杂志，2013，15（8）：704-708.
[9] Eric M Black，Valentin Antoci，Jared T Lee，et al. Role of preoperative computed tomography scans in operative planning for malleolar ankle fractures[J]. Foot & Ankle International，2013，34（5）：697-704.
[10] 王晨，马昕，王旭，等. 外踝骨折后三角韧带完整性对踝关节安稳性影响的CT三维重建研讨[J]. 中华骨科杂志，2013，33（10）：1058-1064.
[11] Dirk W Niklas，Grüneweller J Evers，Anna C Sellmeier. An unusual cause of ankle pain： fracture of a talocalcaneal coalition as a differential diagnosis in an acute ankle sprain： a case report and literature review[J]. BMC Musculoskeletal Disorders，2013，14（5）：111.
[12] Kim SH，Lee KT，Smith RW. Checkrein deformity secondary to entrapment of FHL after talus fracture： A case report[J]. Foot & Ankle International，2010，31（4）：336-338.
[13] Xin Wang，Shi-min Chang，Guang-rong Yu，et al. Clinical value of the Ottawa ankle rules for diagnosis of fractures in acute ankle injuries[J]. PloS One，2013，8（4）：63228.
[14] 张坤，陈雁西，强敏菲，等. CT三维重建技能在踝关节骨折术后点评中的使用价值[J]. 中华伤口骨科杂志，2013， 15（12）：1024-1028.
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多层螺旋CT三维重建已被用于骨折尤其是关节骨折的术前确诊，归纳多平面重建（MPR）、外表隐瞒成像（SSD）、容积再现三维成像（VRT）立体重建踝关节骨骼和周围安排结构，克服了平面扫描易遭到堆叠骨骼影响难以精确判别的缺陷，并可从X、Y、Z轴恣意旋转，改动视角然后更全面的了解骨折线走向，骨碎片散布及关节面危害程度为术前点评供给直观、明晰的印象材料，在头颈部多种杂乱关节骨折的点评中有显着优势[10，11]。本研讨选用Lauge-Hansen分型法进行骨折分型，该分型办法可快速、精确点评踝关节骨折危害机制及程度，在骨科临床较为常用，有利于术前点评[12，13]。选用CT三维重建与惯例的X线DR进行术前术后点评比照，成果显现，术前两种技能对骨折分型点评与术中所见成果均有较好的一致性（Kappa值均≥0.75），均是较为有用的印象学查看办法，但比照两者可见，CT三维重建Kappa值更高，均在0.90以上，一致性优异，且具有更高的灵敏度和特异度，误诊、漏诊的可能性低。因为骨折杂乱程度和图画区分程度仍存在必定差异，差错仍不可避免，但在本组中CT三维重建对PAB型点评的精确性、灵敏度、特异度均体现优异。
因为解剖复位和刚强内固定对踝关节术后功用恢复具有重要含义，术后复查点评然后前期预判活跃干涉有助于进步患者术后恢复效果和日子质量。术后复查对手术效果进行点评成果显现，本组未发现严峻内固定欠佳，所显现的问题首要为螺钉固定方位、长度等细节，CT三维重建检出解剖复位和内固定适合率均较X线低，标明CT三维重建能更敏锐发现解剖结构和内固定置入物的纤细差异然后前期发现发作变形或应力反常可能，更有利于进行术后医治办法的挑选[14]；且经图画处理比照发现，X线遗失的复位、内固定不良情况CT三维重建均可被发现，但CT三维重建遗失者则X线仍不可发现；其间复位质量点评中，两种办法对PAB、PER、SER型复位质量点评差异显着；内固定质量点评中，两种办法对PER、SER型内固定置入质量点评差异显着，结合术前点评比照成果提示，CT三维重建在PAB、PER型即旋前骨折的术前和术后点评中优势更为显着。
总归，多层螺旋CT三维重建对踝关节骨折术前分型及术后复位医治、内固定置入质量点评较X线查看精确性更高。为临床医治方案和恢复方案拟定供给更牢靠的参阅根据，有利于进步医治效果。
[参阅文献]
[1] M Suzan H，Beerekamp Dirk Th，Ubbink Mario，et al. Fracture surgery of the extremities with the intra-operative use of 3D-RX： A randomized multicenter trial（EF3X-trial）[J]. BMC Musculoskeletal Disorders，2011，12（5）：151.
[2] T Williams N，Barba T，Noailles V，et al. Total talar fracture-inter and intra-observer reproducibility of two classification systems （Hawkins and AO） for central talar fractures[J]. OTSR，2012，98（4）：56-65.
[3] A Fournier，N Barba，V Steiger，et al. Total talar fracture - long-term results of internal fixation of talar fractures. A multicentric study of 114 cases[J]. OTSR，2012，98（4）：48-55.
[4] Julia Crim，Michael Enslow，Joshua Smith. CT assessment of the prevalence of retinacular injuries associated with hindfoot fractures[J]. Skeletal Radiology，2013，42（4）：487-492.
[5] 张文煜. 螺旋CT三维重建在踝关节骨折分型及医治中的效果[J]. 我国底层医药，2013，20（1）：61-62.
[6] Paul G Talusan，David Essig，Joshua L Perez. Fibular lengthening using distraction osteogenesis for the treatment of fibular malunion： A case report[J]. Foot&Ankle International，2013，34（7）：1035-1039.
[7] Kyung Tai Lee，Young Uk Park，Hyuk Jegal，et al. Prognostic classification of fifth metatarsal stress fracture using plantar gap[J]. Foot&Ankle International，2013，34（5）：691-696.
[8] 刘清华，余斌，张堃，等. 不同载荷对正常踝关节影响的有限元研讨[J]. 中华伤口骨科杂志，2013，15（8）：704-708.
[9] Eric M Black，Valentin Antoci，Jared T Lee，et al. Role of preoperative computed tomography scans in operative planning for malleolar ankle fractures[J]. Foot & Ankle International，2013，34（5）：697-704.
[10] 王晨，马昕，王旭，等. 外踝骨折后三角韧带完整性对踝关节安稳性影响的CT三维重建研讨[J]. 中华骨科杂志，2013，33（10）：1058-1064.
[11] Dirk W Niklas，Grüneweller J Evers，Anna C Sellmeier. An unusual cause of ankle pain： fracture of a talocalcaneal coalition as a differential diagnosis in an acute ankle sprain： a case report and literature review[J]. BMC Musculoskeletal Disorders，2013，14（5）：111.
[12] Kim SH，Lee KT，Smith RW. Checkrein deformity secondary to entrapment of FHL after talus fracture： A case report[J]. Foot & Ankle International，2010，31（4）：336-338.
[13] Xin Wang，Shi-min Chang，Guang-rong Yu，et al. Clinical value of the Ottawa ankle rules for diagnosis of fractures in acute ankle injuries[J]. PloS One，2013，8（4）：63228.
[14] 张坤，陈雁西，强敏菲，等. CT三维重建技能在踝关节骨折术后点评中的使用价值[J]. 中华伤口骨科杂志，2013， 15（12）：1024-1028.
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