赵化捷 李超
[摘要] 意图 评论惯例超声结合超声造影（CEUS）和弹性成像（UE）对进步小肝癌检出率的确诊价值。 办法 惯例超声、CEUS、UE三者结合进行超声点评，以病理成果作为金规范，比较3种办法对肝硬化和小肝癌的辨别确诊价值。 成果 惯例超声、UE、CEUS确诊肝癌的敏感性、特异性、准确性，三者之间的差异具有统计学含义（P < 0.05），UE关于超声造影确诊不确定的病灶确诊准确率为75%。 定论 CEUS对肝硬化结节和肝癌辨别确诊的价值较UE更大，UE关于CEUS无法明晰确诊的病灶有弥补效果。惯例超声、CEUS、UE三者结合，下降了对小肝癌的漏诊及误诊率。
[要害词] 惯例超声；肝硬化；小肝癌；超声造影；超声弹性成像
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0083-04
超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）对肝局灶性病变的检出率和辨别确诊才能较高[1]，是近年发展起来的新的形象学技能，在点评肝良恶性结节方面取得了一些发展，而且被越来越广泛地使用于临床。超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）是经过了解病灶的硬度然后判别其性质，逐步被使用于肝脏良恶性肿瘤的辨别确诊[2]。小肝癌的惯例超声内部均呈低回声或高回声，小病灶，多有包膜、鸿沟清楚，五颜六色多普勒显现病灶内条状、树枝状血流，易漏诊。本文评论惯例超声结合CEUS、UE对肝硬化结节与小肝癌结节的辨别确诊价值，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集2009年11月～2013年3月经我院临床医治的肝硬化患者120例，其间男100例，女20例，年纪26～70岁，均匀（52.0±0.4）岁。经惯例超声查看发现单个或多个小结节后，进一步做CEUS和UE，最终经病理和临床随访金规范证明为硬化结节77个，肝癌结节124个，合计硬化结节29例，肝癌结节91例。
1.2 仪器与办法
别离对患者进行CEUS、UE查看。
1.2.1 CEUS查看 ①造影剂：选用意大利Bracco公司出产的SonoVue超声造影剂，主要成分为磷脂包裹的六氟化硫微泡，微泡均匀直径2.5 μm。SonoVue具有杰出的安全性和患者的可接受性，且无肾毒性。SonoVue为瓶装冻干粉剂，运用前需注入生理盐水5 mL，用力振动至彻底溶解。②仪器：运用Siemens Sequoia 512超声确诊仪，探头频率1.0～4.0 MHz、4C1，配有比照脉冲序列成像技能和低机械指数（<0.2）；Philips iU22超声确诊仪，配有脉冲反向谐波技能，探头频率2.0～5.0 MHz，机械指数0.06；GE Logiq P6超声确诊仪，探头频率2.0～5.0 MHz。③查看办法：一切患者先行惯例超声查看，然后SonoVue用5 mL生理盐水稀释，抽取2.4 mL经左肘前静脉快速团注。在打针造影剂一起发动计时器，调查肝脏小局灶性病变实时动态的血流灌注状况和增强进程，供给肝硬化和小肝癌的确诊及辨别确诊的新办法。造影时刻5～8 min，运用机内存储设备记载造影全进程。电影回放功用可以完好记载造影剂吸取进程并完成脱机点评。有必要运用低机械指数以防止微泡决裂。肝脏造影后的血管相：动脉相（10～30 s）、门脉相（31～120 s）、推迟相（121～360 s）。
1.2.2 UE查看 ①仪器：运用HITACHI HV-900超声确诊仪，EUP-C532，凸阵探头，频率4～8 MHz。②查看办法：患者取侧卧位或平卧位，探头平稳放置于患者肋间或肋缘下，当病灶明晰显现时当即启用UE功用，比较病灶同周围肝安排的硬度，为削减均匀弹性系数的差错，感兴趣区的巨细调理至病变巨细的2～3倍，挑选切面时应尽量避开肝内大血管及肝管。
1.3 图画剖析
超声弹性成像概念由Ophir等在1991年提出，凭借五颜六色编码或灰阶成像反映病灶硬度，病灶硬度不同会呈现不同色彩。经过恶性结节质地较硬、良性结节质地一般较软的弹性差异辨别其良恶性。本研讨中的弹性成像确诊选用5分点评。1级：患者病灶区与周围安排呈均匀的绿色；2级：病灶区以绿色为主；3级：病灶区呈凌乱的蓝绿相间或病灶区以蓝色为主；4级：病灶区简直为蓝色掩盖；5级：病灶区与周围安排呈均匀蓝色；0级：病灶区为囊性，根本不见本质成分，体现为红蓝绿相间。良性病灶0～3分，恶性病灶4～5分。根据CEUS确诊信息将一切病灶分为3级：1级：确定为肝硬化增生结节；2级：不确定；3级：确定为肝癌结节。
1.4 统计学处理
选用SPSS 17.0软件包进行统计剖析，计数材料以例数标明。以病理成果为金规范，别离核算惯例超声、UE和CEUS确诊肝脏良恶性结节的敏感性、特异性、准确性。良恶性两组间的比较选用χ2查验，P < 0.05为差异有统计学含义。
2 成果
CEUS调查患者120例，结节201枚，其间91例患者中，肝癌结节124枚（兼并肝硬化良性结节未计入其内），29例肝硬化患者结节77枚；肝硬化结节巨细0.5～2.1cm，小肝癌巨细0.7～3.0 cm。
肝硬化结节77枚（29例）的CEUS增强时相和灌注形式：①22例共64枚结节，占83.1%（64/77），体现为动脉相无增强，门脉相和推迟相呈等增强。结节内部及周边回声与肝本质同步灌注（封三图1）。②3例共7枚结节，占10.0%（7/77），体现为动脉相无增强，门脉相低增强，推迟持平增强。从无灌注到少量缓慢灌注。③2例共3枚结节，占3.9%（3/77），体现为三个血管相均呈无增强，从头到尾无灌注。④1例共2枚结节，占2.6%（2/77），体现为动脉相晚期部分增强，门脉相低增强，推迟持平/低增强，开端无增强，然后缓慢灌注至与肝本质同步增强。⑤1例共1枚结节，占1.3%（1/77），体现为动脉相、门脉相高增强，推迟持平增强，始于快速增强，缓慢削弱灌注，到推迟期稍高于周围的肝本质。endprint
小肝癌124枚（91例）的CEUS增强时相和灌注形式：①动脉相均呈高增强，推迟相均呈低增强，而门脉相呈等增强（10枚）、低增强（85枚）（封三图2）；②灌注形式：起先结节周边、内部高增强，然后快速/逐步体现为低增强。
本研讨中，肝硬化结节组有3枚结节（2例）动脉相增强（包含动脉期晚期部分增强），占3.9%（3/77）；小肝癌组动脉相高增强100.0%（124/124），两组比较，发现有无动脉相高增强之间差异有统计学含义（P=0.000）。肝硬化结节3枚（2例），动脉相体现为高增强，始增时刻别离为12 s、15 s、16 s，124枚（91例）小肝癌动脉相始增时刻为8～19 s，比较发现动脉相始增时刻无统计学差异（P>0.05）。
对120例患者中的201枚结节惯例超声确诊：其间102个良性病灶（其间良性61个，恶性41个），99个恶性病灶（其间良性16个，恶性83个）。UE确诊：其间73个病灶为1～2分（其间良性59个，恶性14个），128个病灶为3～5分（其间良性17个，恶性111个）。CEUS确诊：其间81个1～2分（其间良性76个，恶性5个），120个3分（均恶性）。惯例超声确诊肝脏恶性肿瘤的敏感性66.9%、特异性79.2%、准确性71.6%，UE确诊肝脏恶性肿瘤的敏感性89.5%、特异性76.6%、准确性84.5%，CEUS确诊肝脏恶性肿瘤的敏感性96.7%、特异性98.7%、准确性97.5%，三者之间差异均具有统计学含义（P < 0.05）。CEUS查看特异性均显着高于UE及惯例超声，差异有统计学含义（χ2=17.35、12.96，P=0.000、0.000）；CEUS查看敏感性均显着高于弹性成像及惯例超声，差异有统计学含义（χ2=4.04、35.18，P=0.044、0.000）；UE显着高于惯例超声，差异有统计学含义（χ2=18.55，P=0.000）；CEUS查看准确性均显着高于UE及惯例超声，差异有统计学含义（χ2=20.62、51.57，P=0.000、0.000）；UE显着高于惯例超声，差异有统计学含义（χ2=9.83，P=0.001）。见表1。
CEUS分级2级即确诊不确定的病灶有12个，经过UE查看断定为良性的有7个，恶性的有5个，确诊正确的病灶有9个，占75.0%。
表1 惯例超声、弹性成像、超声造影对小肝癌的定性比较（%）
3 评论
小肝癌结节、肝硬化结节惯例超声2DE：均可体现高回声、低回声病灶，二者辨别困难[3]。小肝癌的规范是：单个癌结节最大直径不超越3 cm，多个癌结节数目不超越两个，其最大直径总和应<3 cm。小肝癌的成长特色：浸润性和胀大性，如以浸润性占优势，鸿沟不规则；如以胀大性占优势，鸿沟明晰、有包膜。70%～90%的小肝癌有包膜，给惯例超声确诊带来困难[4]。本研讨中惯例超声漏诊、误诊原因剖析，多因严峻肝硬化时，小肝癌和硬化结节混合而误诊，还会因为癌结节小且与肝脏呈等回声而漏诊，因肝癌结节坐落膈顶部、尾状叶、肝右叶下角等部位而漏诊的也有少量。
近年来，CEUS作为一项新技能，广泛使用于临床。国内外学者连续有报导[5]，CEUS为小肝癌与肝硬化供给了确诊与辨别确诊的根据。在我国肝癌占恶性肿瘤逝世率的第三位，每年死于原发性肝癌的人数占国际肝癌逝世人数的45%，高发年纪40～50岁，其起病藏匿（40%确诊时没有症状）[6]。肝硬化是诱发肝细胞癌的重要原因，肝癌患者约90%兼并肝硬化，且原发性肝癌术后5年生存率缺乏5%，因而尽早发现肝癌是进步临床效果的要害[7]。
病理变化是形象学改动的根底。小肝癌和肝硬化的病理：①肝脏的供血是由75%门脉和25%肝动脉两层供血的，而小肝癌主要由重生动脉血管供血，且多伴有动-静脉瘘。②肝硬化：肝细胞变性坏死、肝纤维安排增生、结节状肝细胞再生等三种改动交织重复，肝小叶支架被损坏，血液循环途径被改建，肝细胞再生，不沿支架摆放，构成不规则的再生结节；肝汇管区、包膜下广泛纤维安排增生，包绕再生结节，从头切割残存的肝小叶，改建成假小叶，肝变形、变硬。肝硬化增生结节是分解杰出的肝本质区域的反响性增生，结节内无肿瘤重生血管呈现，有/无门静脉供血、有动脉供血，与周围安排的血流动力学无显着差异。病理体现不同，CEUS增强时相与灌注形式不同[8]。
本研讨中发现CEUS肝癌的灌注形式体现为快进快出。而本研讨中肝硬化结节的CEUS后体现呈多样化，概括总结为5种灌注办法，有报导为4种形式[9]，小肝癌与肝硬化结节的动脉相灌注形式差异化明显。本组124枚（91例）小肝癌结节动脉相均呈高增强体现，而77枚（29例）肝硬化结节仅3枚（2例）动脉相体现为高增强，契合肝癌主要由肝动脉供血的病理根底。据报导[10]，对肝内良性病灶50例行CEUS，成果标明仅1例动脉相高增强。综上，CEUS动脉相的灌注形式对辨别结节性质具有重要价值。
还有报导[11]，CEUS对肝癌的发现早于MRI。本研讨中有MRI阴性，由超声首要发现且经CEUS查看动脉相高增强病例2例，其间1例经术中超声并造影，别的1例经超声引导下穿刺，经手术病理证明均为肝癌（2例均高分解）。MRI是确诊肝硬化和肝癌最有用的办法[12]。MRI长处是高比照分辨率、高特异性和高敏感性，没有放射危害，可以多层、多方位扫描。据此，也阐明晰CEUS在肝硬化结节与肝癌的辨别确诊中具有重要价值。
UE在肝肿瘤确诊方面，前期的研讨成果[13]标明：UE的准确性优于惯例超声（二维、五颜六色多普勒、频谱多普勒）。确诊规范方面，UE选用定性的分类评分法，该评分法无法适用于一些特殊状况，例如病灶本身较软、结节有液化坏死等，可导致病灶相对硬度的下降，形成确诊准确性的下降[14]。本研讨标明，UE可明晰病变数目，还可以发现不典型病变规模。别的，文献报导[15]，因为CEUS为动态调查，要求调查者可以在时刻和空间上取得一个病灶血流灌注状况的全体形象，而这个进程与调查者本身的经历、水对等要素密切相关，而UE图画的判别对调查者的要求则较少，因而CEUS在可重复性方面不如UE。UE受调查者主观要素的影响相对较小。endprint
综上，本研讨成果显现，CEUS关于肝脏良恶性结节确诊的敏感性、特异性及准确性方面均优于UE。特别当CEUS分级为1级或3级的病灶189例时，确诊的准确率达98%。CEUS辨别肝脏良恶性结节的价值较UE更高。可是，当某些病灶的CEUS体现不典型时，即CEUS分级为2级时，此刻参照UE成果对病灶良恶性进行断定，则确诊正确率占75%，阐明UE成果关于辨别CEUS无法明晰确诊的2级病灶具有必定的参考价值和弥补效果。CEUS供给早发现、早医治肝癌的牢靠根据，随访肝脏局灶的良恶性含义大，特别在小肝癌与肝硬化的确诊与辨别确诊中具有重要价值。而惯例超声、CEUS、UE三者结合可下降对小肝癌的漏诊及误诊率。
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（收稿日期：2013-11-04）endprint
综上，本研讨成果显现，CEUS关于肝脏良恶性结节确诊的敏感性、特异性及准确性方面均优于UE。特别当CEUS分级为1级或3级的病灶189例时，确诊的准确率达98%。CEUS辨别肝脏良恶性结节的价值较UE更高。可是，当某些病灶的CEUS体现不典型时，即CEUS分级为2级时，此刻参照UE成果对病灶良恶性进行断定，则确诊正确率占75%，阐明UE成果关于辨别CEUS无法明晰确诊的2级病灶具有必定的参考价值和弥补效果。CEUS供给早发现、早医治肝癌的牢靠根据，随访肝脏局灶的良恶性含义大，特别在小肝癌与肝硬化的确诊与辨别确诊中具有重要价值。而惯例超声、CEUS、UE三者结合可下降对小肝癌的漏诊及误诊率。
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