彭斐斐 陈梅玲
[摘要]脑梗死是最常见的脑血管疾病，其病死率高，致残率高，易复发，因而脑梗死的高危要素的筛查至为重要。脑梗死最常见的高危要素有高血脂、高血压、糖尿病、TIA发作、吸烟、喝酒、心脏疾病、肥壮、既往脑梗死病史等。但临床上有一些不具有脑梗死风险要素的患者却发作脑梗死，阐明还有其他要素可引起脑梗死，如一些隐源性要素：先天性卵圆孔未闭、本身免疫性疾病、遗传、避孕药、偏头痛等。本文首要对本身免疫性疾病引起脑梗死的机制进行总述。
[关键词]脑梗死；本身免疫性疾病；发病机制
[中图分类号] R743.9 [文獻标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（a）-0025-04
[Abstract]Cerebral infarction is the most common cerebrovascular disease with high fatality rate，high disability rate，and it is easy to recur.Therefore， the screening of high-risk factors of cerebral infarction is of great importance.The most common risk factors for cerebral infarction such as： hyperlipidemia，hypertension，diabetes，TIA，smoking，drinking，heart disease，obesity，history of cerebral infarction，etc.But there are some cerebral infarction patients who do not have the risk factors of cerebral infarction，which indicates that there are other factors that can cause cerebral infarction，such as some cryptogenic factors：congenital patent foramen ovale，autoimmune diseases，inheritance，birth control pills，migraine，etc.This article is a review of the pathogenesis of cerebral infarction caused by autoimmune diseases.
[Key words]Cerebral infarction；Autoimmune disease；Pathogenesis
脑梗死一般与老龄相关，但在临床中所见的脑梗死可发作于各个年纪，有些患者具有脑梗死的风险要素，而一些患者则不具有脑梗死的风险要素。那些不具有脑梗死风险要素的患者常兼并其他体系疾病，如本身免疫性疾病，在本身免疫性疾病中体系性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）及甲状腺疾病兼并脑梗死已有较多报导，而类风湿关节炎、硬皮病、枯燥归纳征、皮肌炎等兼并脑梗死的报导较少，这些疾病可能是引起脑梗死的风险要素。
1 SLE
SLE是一种病因不明的缓慢特发性全身性本身免疫性疾病。SLE可累及全身多个脏器，也可使中枢神经体系劳累，其间中枢神经体系危害中脑血管意外并不稀有。脑血管事情是影响SLE患者远期存活的重要原因[1-2]，脑梗死是重要的脑血管事情，已有较多关于SLE兼并脑梗死的报导。
SLE引起脑梗死的机制尚不彻底清楚，现在所发现的机制首要包含以下几个方面。①血管炎：SLE作为本身免疫性疾病，本身免疫介导参加危害安排，一些可溶性抗体复合物堆积于血管，使血管发作炎性改动，导致血管内皮细胞发作变性、坏死，引起血管玻璃样变性，然后使血管内膜及周围胶质增生，血管弹力纤维遭到损坏，引起血管狭隘乃至堵塞。②心脏病变：SLE可累及心脏，其引起的心脏病变首要为心肌炎、心肌病、心内膜炎、冠状动脉疾病、心律失常、心脏瓣膜病等，这些心脏病变可导致血栓性赘生物及附壁血栓的构成，赘生物及附壁血栓在血流冲击下掉落而致脑栓塞。留神脏病变严峻时可导致心力衰竭，使心排血量削减，然后引起脑灌注下降，脑安排缺血而引起脑梗死。③肾脏病变：SLE患者多侵略肾脏，体现为狼疮性肾炎，肾脏病变使水钠潴留、交感神经体系活化、肾素-血管严峻素-醛固酮体系激活等，引起肾性高血压[3]，高血压加剧血管病变。当肾脏病变发展为肾病归纳征时，导致低蛋血症和高脂血症以及凝血/纤溶因子比例失调，使血液浓缩，血液黏稠度添加[4]，血管内血栓构成。④动脉粥样硬化：大都SLE患者抗磷脂抗体呈阳性，抗磷脂抗体可按捺血管内膜前列环素的构成，按捺安排纤维蛋白溶酶原激活剂的开释，也可与内皮细胞的磷酯起穿插反响，促进血管内皮危害，引起血管动脉粥样硬化的构成，血管内一些不稳定性斑块掉落然后引起动脉-动脉栓塞。也有研讨发现，SLE病程长的患者动脉硬化程度重，一起激素的运用也可加剧动脉粥样硬化程度[5]。⑤血流学改动：甲状腺功用亢进症患者抗磷脂抗体呈阳性，抗磷脂抗体是一种针对血管壁内皮细胞、血小板磷脂成分的本身抗体，正常情况下使机体内凝血和纤溶体系坚持动态平衡，不易使血栓构成。甲状腺功用亢进症（甲亢）患者抗磷脂抗体可使体内纤维蛋白集合，血小板被激活，前列环素组成遭到按捺，使血液呈高凝状况，促进血栓构成。
2甲状腺疾病
2.1甲亢
甲亢（hyperthyroidism）是指甲状腺腺体本身发作甲状腺激素过多，代谢亢进，引起全身多体系，包含循环体系、消化体系、神经体系等兴奋性增高的一组临床归纳征。
甲亢引起脑梗死的机制首要包含以下几个方面。①血管炎：甲亢时甲状腺受体抗体与血管壁的某些抗原构成穿插反响，引发血管壁的炎症反响，使血管壁内膜增生，管壁纤维变性和增厚，然后使血管狭隘或堵塞。②心脏疾病：甲亢患者常兼并心脏疾病，如心脏瓣膜病、心肌病、心律失常等，可引起心脏附壁血栓构成，在血流冲击下栓子掉落，引起血管堵塞，导致脑栓塞。假如心脏病变严峻，引起心力衰竭，心功用妨碍，使心博出量下降，导致脑灌注缺少，然后使大脑缺血、缺氧而发作脑梗死。③动脉粥样硬化：甲亢是一种代谢性疾病，可引起蛋白质、脂肪、糖等代谢紊乱。血脂代谢反常是动脉硬化的病理根底，甲状腺激素可使肝酯酶活性增高，HDLC分解代谢增强，LDLC铲除率下降，HDLC水平下降導致其对血管内膜的维护效果削弱，LDLC水平增高构成血管内皮细胞危害，诱导血管壁部分炎症反响，促进血管动脉粥样的构成。Verberne等[6]发现，甲亢患者糖原分解及糖异生速度添加，引起糖耐量反常或发展为糖尿病。别的，甲亢患者机体处于高代谢状况，引起心率增快，心排血量增多，血流速度增快，引起血压升高，而高血压病、糖尿病都可致使动脉血管粥样硬化构成。也有研讨发现，甲亢患者的甲状腺激素水平越高，其动脉粥样硬化程度越严峻[7]。④血管痉挛：甲亢患者甲状腺激素排泄过多， 血管对交感神经的敏感性增高[8]，血管平滑肌缩短，使动脉痉挛或堵塞，然后使血管直径及血流阻力发作改动，引起动脉远端供血缺少。别的，甲状腺激素也可直接影响血管平滑肌细胞及内皮细胞的调理，引起血管痉挛[9]，导致脑梗死。⑤血液高凝状况：甲亢兼并脑梗死患者的某些凝血因子生机增强，蛋白C活性下降以及血浆纤维蛋白原构成，使血液呈高凝状况[10]，然后使血栓构成，导致血管狭隘乃至堵塞。⑥血流动力学：甲亢是一种代谢性疾病，甲状腺激素排泄可使机体氧耗添加并产热，体内很多水分经过汗液蒸腾，导致循环血容量削减。血脂代谢反常使血液黏滞度添加，血流速度减慢，致使大脑呈现低灌注。别的，甲状腺激素排泄增多使体内儿茶酚胺转变为去甲肾上腺素的效果增强，导致血压升高，也可引起血流动力学改动，促进脑梗死的发作。⑦本身免疫要素：甲亢作为本身免疫性疾病，体内可发作本身抗体，体内某些抗原与本身抗体可起穿插反响，一些免疫复合物在血管壁堆积引发免疫反响[11]，导致血小板活化及集兼并发作抗凝因子，引起动脉硬化、狭隘、血栓构成，导致脑梗死发作。
2.2甲状腺功用减退症（甲减）
甲减（hypothyroidism）是因为体甲状腺激素组成削减，排泄缺少或生物效应下降所构成的的一种临床归纳征。现在，有研讨以为，甲减可致使血管动脉粥样硬化，而导致脑梗死的发作，可能是脑梗死的风险要素之一。
甲状腺功用减退症引起脑梗死的机制首要有：①血管炎：研讨发现甲减患者体内CRP水平升高[12]，CRP作为炎性因子可加快血管危害，引发血管炎，引起血管动脉粥样硬化构成；②高血压：T3可扩张血管平滑肌，甲减患者的T3水平下降，使外周血管阻力和动脉严峻度增高，引起血压升高，尤其是舒张压升高[13]；③高脂血症：甲减患者血脂代谢反常，体现为血清总胆固醇、低密度脂蛋白、载脂蛋白B升高[14]以及高密度脂蛋白水平下降，促进血管动脉粥样硬化的构成；④内皮功用妨碍：韦凌云等[15]已证明亚临床甲减患者因为甲状腺素缺少，使一氧化氮合酶的有用度下降，血管内皮功用妨碍，血管张力添加，引起血管反常缩短，然后构成血管内皮危害，使血小板黏附及集合，促进血栓构成[16]；⑤高同型半胱氨酸血症：甲减患者机体代谢缓慢，酶活性下降，肾小球滤过率下降，使代谢产品的铲除效果下降，也可使胃酸排泄缺少，导致肠道吸收功用妨碍，引起叶酸及维生素B12水平的改动，导致同型半胱氨酸在体内积蓄，引起高同型半胱氨酸血症。
3原发性枯燥归纳征
原发性枯燥归纳征（primary Sjgren syndrome，PSS）是淋巴细胞滋润损坏外排泄腺，以眼干、口干为特征的缓慢炎症性本身免疫性疾病，多起病藏匿，发展缓慢，体系劳累以血液体系、肺间质病变较为多见，也可导致神经体系劳累[17]。
现在以为PSS引起脑梗死的病理机制有以下几个方面。①血管炎：PSS患者血液内单核细胞和中性粒细胞滋润，内皮细胞平和滑肌细胞增殖，免疫复合物堆积，使血管发作病变引起血管狭隘或堵塞。这些血管病变首要累及小血管，以白质内皮层下及脑室周围血管最为常见，灰质病变一般以白质病变为根底，也可影响大血管[18]。②踝臂指数：踝臂指数是一项筛查外周疾病的目标，也是心脑血管病发病的猜测目标。Rachapalli等[19]发现，PSS病程长的患者踝臂指数显着减低，阐明外周血管动脉斑块构成。③动脉粥样硬化：PSS患者易兼并糖尿病和高脂血症，Pérez-De-Lis等[20]发现，糖脂代谢紊乱可能参加PSS患者脑血管病变的发病和发展。PSS患者医治过程中激素和免疫按捺剂的运用也可加快血管危害，引起动脉粥样硬化。④贫血：PSS的病理根底为血管炎，炎性因子导致红细胞寿数缩短、骨髓代偿性增生反响受按捺然后引起贫血。别的，PSS患者兼并肾脏危害也可导致肾性贫血。贫血使大脑氧供削减，引起大脑缺血缺氧，导致脑梗死。
4类风湿关节炎
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以缓慢、对称性和多发性关节炎为特征，关节外器官也可劳累，呈进行性加剧，归于本身免疫炎性疾病。类风湿关节炎引起关节外体现首要累及循环、肾脏、呼吸体系等，也可累及中枢神经体系。
RA引起脑梗死的机制可能包含以下几个方面。①血管炎：RA活动期，血液中免疫复合物水平升高，淋巴细胞滋润及纤维蛋白等堆积于血管壁构成血管壁内膜层的坏死然后引起小血管炎，导致血管内膜增生及血栓构成。②心脏疾病：RA患者风湿热的活动可引起心脏瓣膜病变，首要为心脏瓣膜关闭不全或狭隘，然后诱发房颤、心功用妨碍等，构成附壁血栓，并使心输出量下降，引起脑梗死。③椎动脉病变：RA患者除累及滑膜关节外，脊柱也遭到影响，尤其是上颈椎[21]。当病变累及寰枢关节时因为关节的不稳定性、脆弱性以及椎间盘病变，导致椎体的过度旋转、歪曲和拉伸，使椎动脉受压、歪曲，假如血管重复受压和歪曲可导致血管受损，血栓构成，引起椎动脉堵塞，导致脑梗死[22]。④类风湿结节：类风湿结节存在于各个关节，但一些类风湿患者心脏中也可呈现类风湿结节，类风湿结节在血流冲击下掉落，导致多处脑栓塞。⑤抗磷脂归纳征：为一种以重复动脉或许静脉血栓、流产，一起伴有抗心磷脂或许狼疮抗凝物继续阳性的疾病，可继发于本身免疫病。RA患者蛋白C被抗磷脂抗体按捺，使血小板激活，前列腺环素组成受按捺，引起血栓构成。
5硬皮病
硬皮病（scleroderma）又称为体系性硬化症，是以皮肤以及内脏器官纤维化为特征的一种缓慢本身免疫性结缔安排病，可累及全身多个体系，如心、肺、肾和消化道等，而神经体系劳累则相对稀有。
现在依据有关报导硬皮病引起脑梗死的机制可能包含以下几个方面。①血管炎：硬皮病为本身免疫性疾病，单核细胞滋润导致血管内皮细胞危害及血管壁增厚，使血管发作狭隘；②血管痉挛：硬皮病患者免疫反常和代谢反常等归纳效果导致神经危害，使周围神经部分缺血，而血管缺少神经的滋补可引起血管缺血，引发血管痉挛[23]；③血管纤维化：硬皮病患者因为成纤维细胞组成及胶原排泄添加，血管内皮细胞激活和危害，导致血管纤维性改动，内弹力膜厚薄纷歧，使血管舒缩功用妨碍[24]；④微血管危害：硬皮病患者炎症反响引起血管内皮危害及血管内皮细胞增殖，构成微血管危害，使血小板集合，导致本身免疫性血管病[25]；⑤高血压：硬皮病患者常累及肾脏，肾脏病变可引起肾性高血压；⑥血栓构成：硬皮病构成的内皮细胞危害，是血栓构成的首要原因；⑦血流动力学改动：硬皮病患者血管壁单核细胞滋润引起广泛的血管病变，细小动脉和小动脉内皮细胞增生，血管腔狭隘、血流淤滞，导致血管狭隘乃至堵塞。
6皮肌炎
皮肌炎（dermatomyositis）是以淋巴细胞滋润为主的首要累及横纹肌的非化脓性炎症病变，常累及多种脏器。皮肌炎并发脑梗死较为稀有，关于皮肌炎兼并脑梗死的报导较为稀有。
依据有关报导，皮肌炎引起脑梗死的机制可能包含以下几个方面。①血管病变：皮肌炎患者因为糖皮质激素的运用，可直接危害血管，引起血管狭隘等病变；②肾脏病变：皮肌炎患者兼并肾脏病变，引起肾性高血压，当肾脏病变严峻导致肾病归纳症时，可致血液高凝状况；③血流动力学改动：曾有报导皮肌炎并发脑梗死的患者血液粘度显着增高， 以为血液黏滞以及可溶性免疫复合物在血管内膜堆积，导致了脑血栓构成。
7结语
综上所述，大部分本身免疫性疾病引起脑梗死的发病机制仍不清楚，关于本身免疫性疾病相关抗体的检测与脑梗死的相关性关于本身免疫性疾病兼并脑梗死的进一步确诊、医治及其预后有必定的含义。
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