李良芳++++++刘凡德++++++张文宙++++++韩高芬
[摘要] 孔荣顺副主任医师运用经方辨证论治临床各科疾病。本研讨通过罗列茵陈蒿汤医治本身免疫性肝炎、麻杏石甘汤医治多脏器功用不全、大承气汤医治急性胰腺炎等危重病的临床事例，提示在临床运用经方过程中，只需精确把握病机，灵活化裁，对多种疾病取效甚速，为经方的使用拓宽了规模。
[关键词] 孔荣顺；经方；辨证论治；病案
[中图分类号] R222.16 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）11（b）-0167-03
张仲景在《伤寒杂病论》中创立了300余首君臣佐使配伍谨慎、效果确凿的丹方，在因证立法、辨证加减等方面具有重要的临床辅导意义，被尊为“众方之主”，其效果被誉为“效如桴鼓”“覆杯而愈”，广泛使用于临床各科疾病，辅导了人体各体系的疾病的辨证论治，所载录的方药具有用验性，通过百年的实践验证其价值是无法比拟的，故成无己说：“唯仲景之方，最为医方之祖”[1]。经方习惯病症多，使用领域广，是后世许多医方的组方根底，可有用辅导实践。孔荣顺副主任医师从事中西临床作业20余年，对临床常见病及多发病的医治有较丰厚的经历，特别是对危重症的医治有自己共同的见地。现将孔荣顺副主任医师医治危重症的病案总结如下。
1 茵陈蒿汤医治本身免疫性肝炎
患者，女，47岁，2013年9月21日初诊，以乏力、食少、上腹部胀满1个月就诊。患者于住院前1个月因劳累后呈现疲倦无力，不肯活动，食量渐削减，厌食油腻，上腹部胀满，食后显着，时有厌恶、吐逆（次少），为胃内容物，量少，尿色黄。在当地保健站输液医治6 d，效果欠安，遂到本科住院。病程中患者神清、精神差，饮食欠佳，睡觉差，体重无显着下降。查体：急性病容，皮肤轻度黄染，无压痛及反跳痛，肝脏肋下2横指，剑突下3 cm，质中，边际锋利，表面光整无结节感，肝浊音界增大，肝区触痛、叩痛（+），脾脏Ⅰ度肿大，质中，无触痛，肝功示：总胆红素（SB） 65 μmol/L，AST 561 U/L，ALT 683 U/L HBsAg（-），抗HAV（-），抗HCV（-）。腹部B超示：①肝脏充满性病变；②胆囊炎；③脾大。西医确诊：黄疸型肝炎。给予西药保肝、退黄、对症医治。中医确诊：黄疸（阳黄），入院23 d，黄疸加深，乏力，胃口较差，食量少，食后上腹部胀满，尿色深黄。体查：急性病容，皮肤、黏膜重度黄染，巩膜重度黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率96/min，律齐，腹部外形正常，肝脏肋下2横指，剑突下3 cm，质中，边际锋利，表面光整无结节感，肝浊音界增大，肝区触痛、叩痛（+），脾脏Ⅰ度肿大，质中，无触痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。复查血凝4项：PT 17.4 s，肝功用示：SB 560 μmol/L，AST 230 U/L ALT 102 U/L。兰州查看抗核抗体（+）。考虑本身免疫性肝炎。加用激素，持续保肝、退黄医治。医治10 d，黄疸衰退不显着，患者重度黄疸，色鲜亮，腹胀，头昏，胸闷，鼻出血，便秘，尿色深黄，味浊难闻，舌红，舌尖可见红刺，苔黄厚干，脉洪数有力。证属炽热亢盛、湿热內结，加用中药清热泻火、利湿退黄。方以茵陈蒿汤加减，重用大黄。处方：茵陈30 g，栀子10 g，大黄20 g，黄连10 g，黄芩6 g，猪苓15 g，茯苓15 g，白茅根30 g。5剂后大便晓畅，大黄改为10 g，持续口服。共住院2个月，症状消失。肝功用复查：SB 37 μmol/L，AST、ALT正常。好转出院。
按：患者外感湿热疫毒，内阻中焦，湿热交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，故身目俱黄，阳明热盛则大便秘结。《素问·六元正纪大论篇》：“溽暑湿热相薄……民病黄癉”[2]。医治方面《素问·阴阳应象大论篇》：“中满者，泻之于内”[3]，一起有必要遵从《素问·六元正纪大论篇》所谓“衰其多半而止”[2]的准则，以茵陈蒿汤为主。通腑泄浊主用大黄，大黄具有“走而不守”、功善通下的药性，重用大黄通便，不能单纯看作是为了通调大便，更重要的是为了祛除病邪，赶快改进肠道毒邪（主要是肠道内毒素）所造成的机体不正常的功用状况，然后到达未病先防或已病防变的意图[4]。
2 麻杏石甘汤医治多脏器功用不全
患者，男，54岁，2014年1月21日初诊，主诉间断性咳嗽、咳痰半个月，加剧伴胸闷、气短、下肢水肿3 d。既往有缓慢支气管炎史5年。2013年5月因“急性心肌梗死”在本院住院，经内科归纳医治，病况好转，之后平稳。患者于半个月前因受凉后呈现咳嗽、咳痰。咳嗽呈间断性单咳，次较频频，咳白色黏液痰，量一般，不易咳出。自服药物（详细药物称号及剂量不详）医治，服药后症状无改进。于3 d前上述症状加剧，咳嗽频频，咳痰量增多，黏稠难咳出，并伴有胸闷、气短，接连咳嗽或活动后显着，双下肢水肿，呈洼陷性，早轻晚重。尿量削减，色黄。患者精神差，乏力显着，胃口减退。中医症见：咳嗽、咳痰量较多，质黏，不易咳出，伴胸闷、气短，乏力，双下肢水肿，舌淡红，苔中后部黄腻，脉沉。体查：胸廓对称无变形，两肺呼吸音较粗，可闻及散在干性啰音，未闻及胸膜摩擦音，移动性浊音（+），双下肢重度洼陷性水肿。血惯例：WBC 8.45×109/L，NEU 74.3%，Hb：120 g/L，PLT：300×109/L， 尿惯例：阴性，肝功用：SB 55 μmol/L AST 375 U/L，ALT 805 U/L，肾功用：BUN 18.5 mmol/L，Cr 357 μmol/L，腹水惯例：外观清亮，细胞数60×106/L，蛋白阴性。胸部数字化造影（DR）示：①缓慢支气管炎，肺气肿；②肺源性心脏病；B超：腹腔积液。西医确诊：缓慢阻塞性肺病；肺源性心脏病：①心功用不全 3级；②肝功用不全；③肾功用不全。中医确诊：肺胀（阳虚水停），给予西药抗炎医治。中药宣肺利水化痰。以麻杏石甘汤合三子养亲汤、五苓散加减：炙麻黄8 g，杏仁8 g，生石膏30 g，甘草3 g，苏子10 g，白芥子10 g ，莱菔子10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，猪苓15 g，泽泻15 g，葶苈子10 g，车前子10 g（另包），陈皮10 g，半夏10 g，水煎服，每日1剂。医治半个月，症状大减，唯乏力、多汗，转为益气活血利水而收效。endprint
按：因为患者既往有心肺缓慢疾病史，外邪侵略，引动内饮，导致肺气宣降晦气，上逆为咳嗽、咳痰，胸闷、气短；肺病及脾，脾失健运，水湿逗留，肺病及肾，肾阳不振，不能蒸化水湿，流于下肢则为水肿；舌质淡红，苔中后部黄腻，脉沉为阳虚水停之征。四诊合参，本病属中医“肺胀”之领域，属真假搀杂之证，阳虚水停为实、为标，肺脾肾缺乏为虚、为本。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”[5]医治以宣肺化痰、通阳利水为主，肺气宣降、水道晓畅则脏器功用康复正常。
3 大承气汤医治急性胰腺炎
患者沈某，男，44岁，2014年4月15日初诊，患者主诉上腹部苦楚不适2 d。患者于2 d前食油腻食物后呈现上腹部苦楚不适，以上腹及剑突下为甚，苦楚呈持续性钝痛，苦楚连胁、后背，嗳气、腹胀，苦楚进食后加剧，伴有厌恶吐逆，吐逆物为食物及胆汁，急来本院就诊。行B超查看示：胰腺肿大，胰内及胰周围回声反常，胆囊炎症，脂肪肝。症见：上腹部及剑突下苦楚，苦楚连胁、后背，嗳气，厌恶吐逆，腹胀拒按，口干口苦，神疲倦力，胃口欠佳，便秘，小便如常，舌红，苔黄腻，脉细数。查体：体温 36.8℃，表情苦楚，体型肥壮，神志清楚，上腹部及剑突下压痛显着，无反跳痛，Murphy征（+），肠鸣音削弱，葡萄糖：14.9 mmol/L，血清淀粉酶：369 U/L。血惯例未见显着反常。西医确诊：①急性胰腺炎；②胆囊炎；③2型糖尿病。医治应予以抗炎、补液等对症医治。中医辨证：腹痛（湿热积滞），予以大承气汤加味以清化湿热，通腑导滞，药物组成：生大黄10 g（后下），芒硝9 g（冲服），厚朴10 g，枳实10 g，黄芩10 g，黄连6 g，柴胡10 g，元胡10 g，白芍10 g，陈皮10 g，1日1剂，水煎温服，3剂后腹痛大减，大便晓畅，继服5剂，诸症皆消，血清淀粉酶康复正常。
按：该病属中医腹痛领域，主要由暴饮暴食，情志不舒，外邪侵袭等原因所造成的，病位在上腹，主要与肝、胆、脾、胃相关。《金匮要略》云：“按之心下满而痛者，此为实，当下之。”[6]依据“六腑以通为用”[7]的理论，选用大承气汤加减医治该病，以清化湿热，通腑导滞为治则，康复胃肠的传导功用，胃肠以通为用，公例不痛，腑气畅，则病得解。方中以大黄为君药，能有用按捺胰激肽释放酶、胰蛋白酶和胰脂酶[8]。柴胡、枳实、厚朴能促进胃肠活动，并且柴胡能有用按捺过度炎症反响[9]。
[参考文献]
[1] 成无己.注解伤寒论[M].北京：我国医药科技出版社，2011：2-3.
[2] 王琦，李炳文，邱德文，等.素问今释[M].贵阳：贵州人民出版社，1981：380-382.
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[8] 吴瑞，陈越，刘良培，等.清胰汤与皮硝联合使用医治急性重症胰腺炎临床调查[J].我国中西医结合杂志，2007，27（10）：87-91.
[9] 何景贤.中西医结合医治急性胰腺炎效果调查[J].中西医结合急救杂志，2003，10（2）：113.
（收稿日期：2014-09-29 本文修改：许俊琴）endprint
按：因为患者既往有心肺缓慢疾病史，外邪侵略，引动内饮，导致肺气宣降晦气，上逆为咳嗽、咳痰，胸闷、气短；肺病及脾，脾失健运，水湿逗留，肺病及肾，肾阳不振，不能蒸化水湿，流于下肢则为水肿；舌质淡红，苔中后部黄腻，脉沉为阳虚水停之征。四诊合参，本病属中医“肺胀”之领域，属真假搀杂之证，阳虚水停为实、为标，肺脾肾缺乏为虚、为本。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”[5]医治以宣肺化痰、通阳利水为主，肺气宣降、水道晓畅则脏器功用康复正常。
3 大承气汤医治急性胰腺炎
患者沈某，男，44岁，2014年4月15日初诊，患者主诉上腹部苦楚不适2 d。患者于2 d前食油腻食物后呈现上腹部苦楚不适，以上腹及剑突下为甚，苦楚呈持续性钝痛，苦楚连胁、后背，嗳气、腹胀，苦楚进食后加剧，伴有厌恶吐逆，吐逆物为食物及胆汁，急来本院就诊。行B超查看示：胰腺肿大，胰内及胰周围回声反常，胆囊炎症，脂肪肝。症见：上腹部及剑突下苦楚，苦楚连胁、后背，嗳气，厌恶吐逆，腹胀拒按，口干口苦，神疲倦力，胃口欠佳，便秘，小便如常，舌红，苔黄腻，脉细数。查体：体温 36.8℃，表情苦楚，体型肥壮，神志清楚，上腹部及剑突下压痛显着，无反跳痛，Murphy征（+），肠鸣音削弱，葡萄糖：14.9 mmol/L，血清淀粉酶：369 U/L。血惯例未见显着反常。西医确诊：①急性胰腺炎；②胆囊炎；③2型糖尿病。医治应予以抗炎、补液等对症医治。中医辨证：腹痛（湿热积滞），予以大承气汤加味以清化湿热，通腑导滞，药物组成：生大黄10 g（后下），芒硝9 g（冲服），厚朴10 g，枳实10 g，黄芩10 g，黄连6 g，柴胡10 g，元胡10 g，白芍10 g，陈皮10 g，1日1剂，水煎温服，3剂后腹痛大减，大便晓畅，继服5剂，诸症皆消，血清淀粉酶康复正常。
按：该病属中医腹痛领域，主要由暴饮暴食，情志不舒，外邪侵袭等原因所造成的，病位在上腹，主要与肝、胆、脾、胃相关。《金匮要略》云：“按之心下满而痛者，此为实，当下之。”[6]依据“六腑以通为用”[7]的理论，选用大承气汤加减医治该病，以清化湿热，通腑导滞为治则，康复胃肠的传导功用，胃肠以通为用，公例不痛，腑气畅，则病得解。方中以大黄为君药，能有用按捺胰激肽释放酶、胰蛋白酶和胰脂酶[8]。柴胡、枳实、厚朴能促进胃肠活动，并且柴胡能有用按捺过度炎症反响[9]。
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[9] 何景贤.中西医结合医治急性胰腺炎效果调查[J].中西医结合急救杂志，2003，10（2）：113.
（收稿日期：2014-09-29 本文修改：许俊琴）endprint
按：因为患者既往有心肺缓慢疾病史，外邪侵略，引动内饮，导致肺气宣降晦气，上逆为咳嗽、咳痰，胸闷、气短；肺病及脾，脾失健运，水湿逗留，肺病及肾，肾阳不振，不能蒸化水湿，流于下肢则为水肿；舌质淡红，苔中后部黄腻，脉沉为阳虚水停之征。四诊合参，本病属中医“肺胀”之领域，属真假搀杂之证，阳虚水停为实、为标，肺脾肾缺乏为虚、为本。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”[5]医治以宣肺化痰、通阳利水为主，肺气宣降、水道晓畅则脏器功用康复正常。
3 大承气汤医治急性胰腺炎
患者沈某，男，44岁，2014年4月15日初诊，患者主诉上腹部苦楚不适2 d。患者于2 d前食油腻食物后呈现上腹部苦楚不适，以上腹及剑突下为甚，苦楚呈持续性钝痛，苦楚连胁、后背，嗳气、腹胀，苦楚进食后加剧，伴有厌恶吐逆，吐逆物为食物及胆汁，急来本院就诊。行B超查看示：胰腺肿大，胰内及胰周围回声反常，胆囊炎症，脂肪肝。症见：上腹部及剑突下苦楚，苦楚连胁、后背，嗳气，厌恶吐逆，腹胀拒按，口干口苦，神疲倦力，胃口欠佳，便秘，小便如常，舌红，苔黄腻，脉细数。查体：体温 36.8℃，表情苦楚，体型肥壮，神志清楚，上腹部及剑突下压痛显着，无反跳痛，Murphy征（+），肠鸣音削弱，葡萄糖：14.9 mmol/L，血清淀粉酶：369 U/L。血惯例未见显着反常。西医确诊：①急性胰腺炎；②胆囊炎；③2型糖尿病。医治应予以抗炎、补液等对症医治。中医辨证：腹痛（湿热积滞），予以大承气汤加味以清化湿热，通腑导滞，药物组成：生大黄10 g（后下），芒硝9 g（冲服），厚朴10 g，枳实10 g，黄芩10 g，黄连6 g，柴胡10 g，元胡10 g，白芍10 g，陈皮10 g，1日1剂，水煎温服，3剂后腹痛大减，大便晓畅，继服5剂，诸症皆消，血清淀粉酶康复正常。
按：该病属中医腹痛领域，主要由暴饮暴食，情志不舒，外邪侵袭等原因所造成的，病位在上腹，主要与肝、胆、脾、胃相关。《金匮要略》云：“按之心下满而痛者，此为实，当下之。”[6]依据“六腑以通为用”[7]的理论，选用大承气汤加减医治该病，以清化湿热，通腑导滞为治则，康复胃肠的传导功用，胃肠以通为用，公例不痛，腑气畅，则病得解。方中以大黄为君药，能有用按捺胰激肽释放酶、胰蛋白酶和胰脂酶[8]。柴胡、枳实、厚朴能促进胃肠活动，并且柴胡能有用按捺过度炎症反响[9]。
[参考文献]
[1] 成无己.注解伤寒论[M].北京：我国医药科技出版社，2011：2-3.
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[6] 张伯臾.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：169.
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[9] 何景贤.中西医结合医治急性胰腺炎效果调查[J].中西医结合急救杂志，2003，10（2）：113.
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