刘洪旭 邓思珊 马丽红 杨兴全
[摘要] 经过对1例肾上腺嗜铬细胞瘤继发高血压脑出血患者进行药学监护，评论怎么依据患者病况拟定个体化药物医治计划。临床药师依据患者的临床目标对临床拟定用药计划给予主张，经过对患者的药学监护，排查用药安全隐患，防止不良反应发作。
[关键词] 临床药师；嗜铬细胞瘤；高血压脑出血；药学监护
[中图分类号] R736.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）03-0137-03
The individualized drug therapy of adrenal pheochromocytoma and hypertensive cerebral hemorrhage according to the pharmaceutical care for a patient
LIU Hongxu DENG Sishan MA Lihong YANG Xingquan
Fujian Academy of Medical Sciences， Fujian Provincial Key Laboratory of Medical Test， Fuzhou 350001， China
[Abstract] To explore the individualized drug therapy of adrenal pheochromocytoma and hypertensive cerebral hemorrhage according to the pharmaceutical care for a patient. Through supervising the patient by pharmaceutical care， clinical pharmacistis can give suggestions on the clinical formulation of drug regimen using the patients clinical indicators， to achieve the purpose of screening the possible risk of drug and avoiding the occurrence of adverse reactions.
[Key words] Clinical pharmacists； Pheochromocytoma； Hypertensive cerebral hemorrhage； Pharmaceutical care
嗜铬细胞瘤（pheochromocytomas，PC）是肾上腺髓质最常见的肿瘤，首要排泄儿茶酚胺，可引起阵发性或继续性高血压[1]，继发神经体系的危害。因嗜铬细胞瘤引起的高血压性脑出血是神经体系危害的体现之一[2]。本文经过临床药师参加肾上腺嗜铬细胞瘤继发高血压脑出血患者降压医治计划的调整，为临床制定药物医治计划提出用药参阅。
1 临床材料
患者，男，42岁，因“突发头痛伴左边肢体无力5 h”于2017年5月12日入院。患者入院前5 h于安静状态下突发头痛，呈陈发性跳痛，时有加重，多坐落顶叶右侧颞叶，伴吐逆胃内容物1次，急查头颅CT示：（1）右侧额叶血肿；（2）第三脑室后部、双侧脑室后角积血。门诊拟“脑出血”收住入院。既往高血压病史半年，不规则服用“厄贝沙坦片0.15 g qd+苯磺酸氨氯地平片5 mg qd”操控血压，未规则监测血压，痛风史3年余，无药物、食物过敏史。
入院查体：体温（T）：36.9℃，脉息（P）：58次/min，呼吸（R）：19次/min，血压（Bp）：212/98 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及啰音。神经体系查看：神志清楚，颅神经未见显着反常。左側鼻唇沟浅，伸舌偏左，左上肢肌力4-级，左下肢肌力4-级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力削弱，腱反射对称活泼，双侧病理症未引出，共济运动欠协作，左边痛觉削弱，余深浅感觉正常。颈软，双克氏征阴性。NIHSS评分7分，ESRS评分4分，吞咽功用评价：无吞咽功用妨碍。
辅佐查看：头颅CT示：（1）右侧额叶血肿；（2）第三脑室后部、双侧脑室后角积血。血常规未见显着反常，血生化示：尿酸462 μmol/L，余未见显着反常，乙肝两对半未见显着反常。
临床确诊：（1）右侧额叶脑出血；（2）继发性高血压病；（3）左边肾上腺占位（嗜铬细胞瘤可能）；（4）高尿酸血症。
2首要医治
患者入院后当即给予硝苯地平控释片30 mg qd po+盐酸乌拉地尔注射液50 mg qd 静脉泵入操控血压，20%甘露醇125 mL q12h ivgtt+甘油果糖氯化钠注射液250 mL bid ivgtt脱水降颅压，泮托拉唑肠溶片40 mg qd po保胃，依达拉奉注射液30 mg qd ivgtt铲除氧自由基、甲钴胺500 μg iv qd养分神经等医治。
入院第2天患者诉头痛，左边肢体无力，血压最高达184/108 mmHg，予以加用厄贝沙坦片0.15 g qd po操控血压，血压仍维持在175～188/99～110 mmHg之间。中腹部CT平扫+增强+三维重建示：（1）左边肾上腺占位，考虑嗜铬细胞瘤；（2）肝内多发囊肿；（3）副脾。泌尿外科会诊后示：待脑出血安稳后择期手术。
入院第5天，患者仍有头痛，血压动摇，最高血压达174/104 mmHg，儿茶酚胺含量测定：（血浆）去甲肾上腺素2.61 μg/mL，肾上腺素未检出，停用厄贝沙坦片，加用厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片qd po，临床药师主张该患者既往有痛风病史，运用厄贝沙坦氢氯噻嗪片的复合制剂应留意监测电解质及尿酸水平，医生承受主张。
入院第8天，患者诉夜间仍有头痛，日间头痛较前有所缓解，夜间血压动摇在150～160/90～100 mmHg，临床药师主张加用特拉唑嗪片1 mg qn po，初次运用α受体阻滞剂的患者开端用药应在入睡前，以防体位性低血压发作，临床承受主张。
入院第11天，患者头痛较前显着缓解，血压动摇在140～150/90～100 mmHg之间，复查头颅CT示：右侧额叶可见斑片状密度增高影，巨细约0.8 cm×0.6 cm，血肿吸收期；第三脑室后部、双侧脑室后角积血较前削减；脑萎缩、脑白质变性较前相仿，脑出血较前吸收，主张症状安稳后择期手术医治。
3 临床药学监护
3.1 嗜铬细胞瘤与高血压脑出血之间的联系
嗜铬细胞瘤是一种神经内排泄肿瘤，可发作于任何年纪，以20～50岁男性多见，患病率为0.30%～0.95%[3]，瘤体阵发性或继续性开释很多儿茶酚胺到血液中并效果于肾上腺能受体，导致缩短血管，引起血压升高[4-6]。长时间的高血压导致脑动脉硬化、小动脉壁缺氧、代谢妨碍，并发作动脉壁纤维化、通明样变形，内弹力层损坏血管壁单薄或构成细小动脉瘤。当儿茶酚胺排泄增多，血压急骤升高时，可诱发血管壁决裂而导致出血[5]。
3.2高血压医治计划的调整
嗜铬细胞瘤首要临床体征为血压升高，文献报导在嗜铬细胞瘤患者中，80%～90%有高血压[6]，而高血压是脑出血重要的独立风险要素，陡峭适度的降压是一种一致，急性期血压应逐渐操控在160/90 mmHg以下，病况安稳后在可耐受的状况下，主张将血压降至140/90 mmHg以下。
依据嗜铬细胞瘤和副神经节瘤确诊医治的专家一致，主张服用α受体阻滞剂做术前预备。假如血压仍未能得到满足操控则可加用钙通道阻滞剂[7，8]。该患者此次脑出血的原因考虑为嗜铬细胞瘤继发高血压所造成的，现在患者处于脑出血急性期，不宜行嗜铬细胞瘤切除手术，待病况安稳后走下一步手术医治。该患者入院时血压为212/98 mmHg，给予乌拉地尔继续静脉泵入操控血压，乌拉地尔为竞争性和挑选性短效α1阻断剂一起激活中枢性5-羟色胺能受体，使缩短压和舒张压下降而不引起反射性心动过速。其生物利费用高达72%，消除半衰期为2.0～4.8 h[9]，在围手术期输注乌拉地尔可有用操控患者的术中高血压。该患者既往有高尿酸血症病史，临床药师经过查阅文献得知，硝苯地平控释片在下降血压的一起还可改进肾脏血流，改进高血压患者血尿酸水平[10]。因而关于高尿酸血症的患者，更适宜运用该药物，且硝苯地平控释片是长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，控释制剂有助于药物守时、定量、匀速地开释，不易引起血药浓度的动摇，愈加平稳地操控血压，临床承受主张，加用硝苯地平控释片。服药过程中临床药师奉告患者该药物准时服药，整片吞服，不宜嚼碎，服药后药片中的非活性成分会完整地经过胃肠道，并以不溶的外壳随粪便排出，若粪便中呈现药物的囊壳无需严重，这归于正常现象。
入院后患者血压继续动摇在较高规模，临床加用血管严重素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂，患者既往有高尿酸血症，临床药师主张加用利尿剂，期间需监测患者的尿酸水平。结合患者血压的改动状况，临床药师发现患者夜间血压动摇较为明显，主张在睡前加用特拉唑嗪片操控血压，特拉唑嗪是挑选性突触后α1受体阻滞剂，可经过松懈血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周血管阻力下降，发生降压效果，但在下降血压的一起有导致体位性低血压的不良反应，首要呈现在初次和开始几回服药过程中[11，12]，因而在用药初期临床药师嘱患者睡前服用该药物，体位改动时需特别留意，防止因体位快速改动引起的血压动摇，奉告宗族留意监测患者血压等生命体征。
4 评论
嗜铬细胞瘤所造成的神经体系危害与高血压有关，可并发脑血管意外、高血压脑病等，年青患者特别是无高血压病史者，呈现脑血管病并血压反常时，要考虑到嗜铬细胞瘤可能，及时重视动态血压动摇状况[13-15]。
在脑血管病的急性期以操控血压等保存医治为主，降压药物在临床的运用有许多争议，特别脑血管病急性期的降压方面，降压药物的挑选及联合运用上仍有不同争议。临床药师应该了解各类降压药物的特色，并依据患者的状况及用药史对患者药物挑选、用法用量、不良反应调查和防备等方面进行辅导，为临床降压计划的调整供给有利的药学主张，并做好患者的用药教育，奉告可能呈现的不良反应和防备措施，保证患者用药安全有用。
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（收稿日期：2017-11-14）
