付凤丽 林玉芳 计丹妍 陈青 刘铁 张建军
[摘要] 意图 点评多层螺旋CT血管成像（MSCTA）确诊肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）病变所构成的晚年缺血性肠病的价值。 办法 回忆性剖析24例经临床确诊的晚年缺血性肠病患者的MSCTA图画，选用容积再现（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及曲面重建（CPR）等多种后处理重建办法剖析SMA病变、肠壁及其他腹部印象学特色。 成果 急性肠系膜缺血11例，临床体现为急性腹痛，MSCTA直接征象为SMA管腔内低密度充盈残缺。缓慢缺血13例，体现为与进食有关的缓慢腹痛，MSCTA体现为SMA多发或局限性钙化斑块。常见的CT直接征象包含肠壁厚度、肠壁强化削弱、肠腔扩张。肠壁积气、肝静脉及门静脉积气为晚期征象。 定论 MSCTA能显现SMA病变类型、肠道及其他腹部反常体现，为缺血性肠病的前期确诊供给有力的依据。
[要害词] 晚年；肠系膜上动脉；缺血性肠病；体层摄影术；X线计算机
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）01-0115-04
Application of MSCTA in diagnosis of ischemic enteropathy in the elderly caused by superior mesenteric artery disease
FU Fengli1 LIN Yufang2 JI Danyan1 CHEN Qing1 LIU Tie1 ZHANG Jianjun1
1.Department of Radiology，Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013，China； 2.Department of Acupuncture，Zhejiang Hospital，Hangzhou 310013，China
[Abstract] Objective To evaluate the value of multi-slice spiral CT angiography（MSCTA） in the diagnosis ischemic enteropathy in the elderly caused by superior mesenteric artery disease. Methods The MSCTA images of 24 cases of clinically diagnosed senile ischemic enteropathy were retrospectively analyzed. A variety of post-processing reconstruction methods including the volume reconstruction（VR）， multiplanar reconstruction（MPR）， maximum density projection （MIP） and curved planar reformation were used to analyze the SMA lesions， intestinal wall and other abdominal imaging features. Results There were 11 cases of acute mesenteric ischemia， with the clinical manifestations of acute abdominal pain. MSCTA direct sign was low-density filling defect in SMA lumen. There were 13 cases of chronic ischemia manifested as eating-related chronic abdominal pain. MSCTA showed multiple or localized SMA calcified plaque. Common indirect CT signs included the thickness of the intestinal wall， the weakening of intestinal wall enhancement and intestinal expansion. The advanced signs were intestinal wall product gas， hepatic veins and portal vein gas. Conclusion MSCTA can show the type of SMA lesions， intestinal and other abdominal abnormalities， providing a strong basis for the early diagnosis of ischemic enteropathy.
[Key words] Elderly；Superior mesenteric artery；Ischemic enteropathy；Tomography；X-ray computer
缺血性腸病是由不同病因引起肠壁血液供给缺少导致的缺血性损害。跟着人口老龄化及心脑血管疾病发病率的添加，缺血性肠病在晚年人群中的发病率不断上升，本病临床体现及特征缺少特异性，终究确诊的病例仅占该病总数的24.2%[1]，尤其是急性肠系膜缺血，其病况开展迅速，是临床上严峻的急腹症之一[2，3]，病死率可达60%～90%[4]，因而，缺血性肠病的前期正确确诊是改进患者预后的要害。本文回忆性剖析肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）病变所构成的晚年缺血性肠病的多层螺旋CT血管成像（MSCTA）印象学特征，评论该成像办法对前期确诊缺血性肠病的临床价值。
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集2014年12月～2017年3月经临床证明的24例缺血性肠病患者。男14例、女10例，年纪62～91岁，均匀（75.5±6.5）岁，急性腹痛者11例，缓慢腹痛者13例，一切患者均以腹痛为首要症状，以脐周和中下腹为主，部分伴有厌恶吐逆。本组13例患者既往有冠心病病史，其间5例兼并高血压，4例伴有房颤，1例兼并系统性红斑狼疮；6例有糖尿病病史。
1.2 查看办法
一切病例均选用Siemens SOMATOM Definition双源CT进行平扫、增强查看，扫描掩盖膈肌顶至耻骨联合水平。扫描条件：120 kV，500 mA，层厚及层距离5 mm，螺距0.925。比照剂：碘海醇350 mg/mL，运用双桶高压注射器经右侧肘静脉（20G单腔静脉留置针）注入比照剂75～85 mL，注射流率4.0～5.0 mm/s，再以相同速率注入20 mL生理盐水进行冲刷。增强查看运用人工触发扫描，将感兴趣区（ROI）设定为膈肌水平主动脉，设定ROI巨细为60%的主动脉面积，阈值150 HU，到达阈值后，主动触发动脉期扫描，并以层厚及层距离0.65 mm进行动脉期图画薄层重建。注药后60～70 s行门静脉期扫描，必要时依据病变状况于3～10 min行推迟扫描。
1.3 图画后处理及调查
在Syngovia作业站上运用容积再现（VR）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等后处理技能对动脉脉期图画进行剖析。以MPR和MIP图画以冠状位和斜冠状位图画为主，最佳视点显现SMA，依据轴位图画调查肠壁厚度、肠壁密度及其他腹部反常改动。由两位作业经验10年以上的确诊医师独立阅片，定见呈现分歧时经洽谈后得出终究定论。
2 成果
2.1 CT直接征象
11例患者临床体现为急性腹痛，其CT平扫均未见急性高密度血栓或撕裂内膜片，且于发病1～2 d 熟行MSCTA扫描，MSCTA示SMA骨干或分支血管腔内低密度充盈残缺影，为急性肠系膜缺血的直接征象，其间骨干栓塞5例（图1），其间Riolan弓侧支增粗1例，别离与A栓塞远端、回结肠动脉构成交通，符合支扩张（图2），分支栓塞4例，骨干及部分分支均有栓塞2例。13例患者体现为与进食有关的缓慢腹痛，CT平扫示SMA管壁局限性或成串样钙化斑块，MPR、VR重建别离显现动脉壁的钙化规模、钙化斑块水平血管腔的狭隘程度（图3）。
2.2 CT間接征象
①缺血性肠病部位：本组病变坐落小肠10例，其间空肠6例，回肠4例；坐落结肠6例，其间横结肠、结肠肝曲及结肠脾曲各3例；坐落回盲部8例，均累及回肠结尾及部分升结肠。②肠壁厚度（小肠壁厚度>3 mm，结肠肠壁增厚>5.0 mm为增厚[5]）：肠壁增厚17例（图3a），肠壁呈薄纸样改动3例（图1a）。③肠管管腔扩张（小肠肠管直径>2.5 cm，结肠肠管直径>5.0 cm为扩张[6]）：肠管扩张、积液11例，伴有腹腔积液4例。④肠壁、肝门静脉积气：CT显现肠壁积气7例，病变段肠壁内可见小气泡状低密度影，呈“多气泡”影集合，3例伴有肝静脉、门静脉多发积气，呈枯树枝状气体影（图1b）。⑤其他反常改动：肠管改动1例；肠梗阻2例。⑥CT增强体现：15例增强后见病变段肠壁及肠系膜强化程度显着削弱，分层强化，呈环形“靶征”及“晕征”，无强化者3例。
2.3 临床确诊及预后
24例患者中，21例经手术、血管再通术或内科医治后病况显着好转，门诊随访病况安稳，肠管劳累规模广泛3例，保存医治无效因感染性休克逝世。肠系膜血管MSCTA对本组缺血性肠病的终究确诊率为100.0%。较常见的CT直接征象首要为肠壁增厚（17例，占70.8%）、肠壁强化削弱（15例，占62.5%）、肠管扩张（11例，占45.8%）；晚期征象体现为肠壁积气（7例）、肝静脉及门静脉积气（3例）。
3 评论
缺血性肠病亦称缺血性肠炎，可发作于任何年纪阶段，但以晚年人多见，其原因可能与晚年人本身血管的退行性病变及血管粥样硬化有关。跟着年纪的添加，血管的弯曲度逐步添加，血流阻力增大，必定程度上构成晚年人更易发作血供缺少的状况[1]，而且80岁以上的人群中存在肠系膜动脉狭隘者可达67%[7]，上述血管及血流动力学改动添加了发作缺血的危险。此外，大多数晚年人兼并有高血压、冠心病及糖尿病等根底疾病，这些疾病引起的小血管病变亦会诱发缺血性肠病。
既往缺血性肠病的确诊依托DSA，跟着CT确诊技能的开展，MSCTA操作简略且较安全，能精确、前期确诊缺血性肠病并能发现其病因，是现在肠系膜血管最重要的查看手法，通过VR、MPR、MIP等后期重建办法，可多视角、多形式调查腹部血管腔及管壁状况[8]，并能显现劳累肠道的缺血程度及规模，以及腹部其他脏器的印象学改动。
SMA栓塞或血栓阻塞是急性肠系膜缺血的首要病因[9]。本组11例急性起病患者首要体现为突发继续性剧烈腹痛，MSCTA查看显现SMA骨干或分支阻塞，因患者既往有冠心病、糖尿病或房颤病史，估测可能与粥样硬化斑块或心脏附壁血栓掉落构成引起的血管栓塞有关。缓慢肠系膜缺血患者的首要临床症状为重复发作与进食有关的腹痛、体重下降，超越90%以上的病例与进展性肠系膜动脉粥样硬化所构成的的血管狭隘有关[10]。本组13例缓慢缺血患者体现为长时刻缓慢腹痛，多发作于餐后0.5～1.0 h，伴有消瘦贫血6例，12例患者MSCTA显现SMA血管壁增厚伴钙化，管腔中-重度狭隘（图3），剖析腹痛原因可能与餐后肠道血供需求添加导致的相对性缺血发作有关。
肠缺血的病变程度还与肠系膜动脉狭隘或阻塞后侧支血管网能否及时树立有关。急性腹部大动脉尤其是SMA阻塞时，若侧支循环来不及充沛构成，相应供血区域的安排易发作急性缺血坏死。Riolan弓是SMA侧支血管网的一种类型，在正常人群中的发作率约10%[11-13]。因为先天Riolan弓的存在，SMA急性狭隘或阻塞后肠系膜下动脉的血液经此途径进入SMA，可代偿性添加血液供给，使得病变SMA供血规模内的肠管不会发作缺血坏死（图2）。SMA缓慢狭隘者也能够构成侧支循环，多在动脉粥样硬化等原发疾病的根底上，通过较长时刻由轻度狭隘逐步演化而成，而且使原已存在的符合支扩张[11]，因而，部分患者即便存在肠系膜动脉重度狭隘，也不必定产肠缺血的临床症状[14]。
CT能够反映肠壁缺血的严峻程度[4]，同一患者中，肠缺血的各种CT体现能够共存。本组病例CT直接征象首要包含肠壁增厚（70.8%）、肠壁强化削弱（62.5%）、肠管扩张（45.8%），与以往的文献相仿[6，7]。肠壁厚度改动[15]及肠壁强化衰减[16]是肠壁缺血的重要特征之一。肠系膜动脉狭隘或阻塞的前期，因为黏膜下毛细血管网的继续缩短及毛细血管壁的通透性添加，使得血管内液体继续很多漏出，导致黏膜下水肿或出血，使肠壁增厚，而肠壁强化正常或添加，这种改动在可逆性肠缺血患者中更为常见。肠壁缺血状况继续无改进时易发作全层坏死，引起肠道张力消失，进一步导致肠管腔的扩张，肠壁变薄，劳累肠管增强后强化程度显着下降或无强化，多见于不可逆性肠缺血。本组3例患者增强后肠壁无强化，死于感染性休克，而肠壁强化削弱者医治后预后杰出，阐明肠壁强化的程度与肠管的存活及患者预后显着相关[16，17]。
肝门静脉积气是肠缺血罕见的特异性征象[18]，可能与肠壁气体迁移至肠系膜上静脉或门脉分支有关。肠壁积气及门脉积气对缺血性肠病的特异性到达100%[19]，尤其是门静脉骨干水平或肝内门静脉分支内呈现积气时，一般提示不可逆性肠壁损害或全层坏死，为肠系膜缺血的晚期阶段，预示缺血性肠病预后不良[18，20]。本组l例患者因突发胸痛、D-二聚体增高，肺动脉CTA查看时发现肝内积气，随后走肠系膜动脉MSCTA查看，显现肠系膜上动脉开始部阻塞，小肠及右半结肠肠壁多发积气伴肝门静脉积气，肝脏及脾脏部分梗死，1 d后患者因感染性休克逝世（图1）。
综上所述，肠系膜动脉MSCTA能够明晰的显现SMA病变所构成的缺血性肠病肠管壁的病理体现及相邻血管、安排结构的状况。晚年人若呈现继续性腹痛，经对症处理不缓解，尤其是伴有高血压、动脉硬化或糖尿病等根底性病变的高龄患者，需考虑到缺血性肠病的可能，应及时行腹部MSCTA查看，以进步SMA病变所构成的缺血性肠病的前期确诊精确率。
[参考文献]
[1] 张邱婷.缺血性肠病临床特色回忆性剖析[D]. 山东大学，2016.
[2] Tilsed JV，Casamassima A，Kurihara H，et al. ESTES guidelines：Acute mesenteric ischemia[J]. Eur J Trauma Emerg Surg，2016，42（2）：253-270.
[3] 付丹.34例急性缺血性肠病的临床诊治剖析[J].我国现代医师，2012，50（34）：158，160.
[4] Moschetta M，Telegrafo M，Rella L，et al. Multi-detector CT features of acute intestinal ischemia and their prognostic correlations[J]. World J Radiol，2014，6：130-138.
[5] Hong SS，Kim AY，Byun JH，et al. MDCT of small_bowel disease：Value of 3D imaging[J]. AJR Am J Roentgenol， 2006，187（5）：1212-1221.
[6] Wiesner W，Khurana B，Ji H，et al. CT of acute bowel ischemia[J]. Radiology，2003，226（3）：635-650.
[7] Mensink PBF，Moons LMG，Kuipers EJ. Chronic gastrointestinal ischaemia：Shifting paradigms[J]. Gut，2011，60（5）：722-737.
[8] Henes FO，Pickhardt PJ，Herzyk A，et al. CT angiography in the setting ofsuspected acute？mesenteric ischemia：Prevalence of ischemic and alternative diagnoses[J]. Abdom Radiol，2017，42（4）：1152-1161.
[9] Singh M，Long B，Koyfman A.Mesenteric ischemia：Adeadly miss[J]. Emerg Med Clin North Am，2017，35（4）：879-888.
[10] Clair DG，Beach JM. Mesenteric Ischemia[J]. N Engl J Med，2016，374（10）：959-968.
[11] 張应和，范真真，覃智颖，等. 内脏动脉狭隘阻塞侧支循环的多层螺旋CT血管成像[J]. 放射学实践，2011， 26（10）：1058-1061.
[12] 李建军，胡道予，汤浩，等.MSCTA对腹腔干狭隘及侧支循环的使用价值[J].放射学实践，2012，27（4）：432-435.
[13] 逢利博，廖伟，高玉颖，等. Riolan动脉弓的MSCT血管成像体现[J]. 我国介入印象与医治学，2012，9（4）：274-277.
[14] 缺血性肠病诊治我国专家建议（2011）写作组，中华医学会晚年医学分会，《中华晚年医学杂志》修改委员会.晚年人缺血性肠病诊治我国专家建议（2011）[J]，中华晚年医学杂志，2011，30（1）：1-6.
[15] Dhatt HS，Behr SC，Miracle A，et al. Radiological evaluation of bowel ischemia[J]. Radiol Clin North Am，2015， 53（6）：1241-1254.
[16] Geffroy Y，Boulay-Coletta I，Julles MC，et al. Increased unenhanced bowel-wall attenuation at multidetector CT is highly specific of ischemia complicating small-bowel obstruction[J]. Radiology，2014，270（1）：159-167.
[17] Wang PY，Wang X，Zhang L，et al. Bezoar-induced small bowel obstruction：Clinical characteristics and diagnostic value of multi-slice spiral computed tomography[J].World J Gastroenterol，2015，21（33）：9774-9784.
[18] 蔡庆虎，张燕绒，张海荣，等. 缺血性肠病所构成的肝门静脉和肠壁积气的螺旋CT印象特征与确诊价值[J]. 中华肝胆外科杂志，2017，23（5）：296-299.
[19] Mastoraki A，Mastoraki S，Tziava E，et al. Mesenteric ischemia：Pathogenesis and challengingdiagnostic and therapeutic modalities[J]. World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology，2016，7（1）：125-130.
[20] 姚敏学，冯秋鹏，鲍磊，等. 门静脉积气一例[J]. 中华急诊医学杂志，2016，25（3）：355.
（收稿日期：2017-11-22）
