向亮 贺洪辉 张卫
[摘要] 意图 评论冠脉支架植入术后患者行髋关节置换术的围手术期抗凝医治战略。 办法 回忆性剖析我科2010年1月～2017年1月收治的15例冠脉支架术后走髋关节置换患者的临床材料，调查住院期间心绞痛、心肌梗死、缺血性室性恶性心律失常发作状况及出血、血栓的发作状况，总结该类患者围手术期的抗凝医治计划。 成果 15例患者的术中出血量为230～520 mL，均匀（347±81）mL；术后引流量为350～680 mL，均匀（460±75）mL。术后无一例呈现重度出血以及无一例因很多出血而导致计划外输血或需手术止血等出血事情，1例呈现术后拔除创伤引流管后引流管口处继续渗血，创伤处予部分加压包扎，5 d后渗血消失。无一例呈现下肢深静脉血栓及瓣膜血栓及发作心绞痛、心肌梗死、缺血性室性恶性心律失常等。 定论 冠脉支架术后髋关节置换患者围手术期合理挑选抗凝计划，能够下降围手术期心脏事情的发作率，并且不添加血栓及出血的危险。
[要害词] 关节置换；冠脉支架；围手术期；抗凝
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）03-0060-03
The experience of perioperative anticoagulation therapy in patients undergoing hip arthroplasty after coronary stenting
XIANG Liang HE Honghui ZHANG Wei
Department of Joint and Sports Medicine， Affiliated Nanhua Hospital， University of South China， Hengyang 421002， China
[Abstract] Objective To investigate the perioperative anticoagulation strategies for patients undergoing hip arthroplasty after coronary stenting. Methods The clinical data of 15 patients undergoing total hip arthroplasty who underwent coronary stenting from January 2010 to January 2017 in our department were retrospectively analyzed. Situation of angina pectoris， myocardial infarction， ischemic ventricular arrhythmia， bleeding and thrombus were observed during hospitalization. The perioperative anticoagulant treatment of such patients were summarized. Results Intraoperative blood loss volume of 15 cases was 230-520 mL， an average of（347±81） mL； postoperative drainage volume was 350-680 mL， an average of（460±75） mL. None of the patients had severe bleeding after operation， and no case of unplanned blood transfusion caused by massive bleeding or bleeding calling for surgical hemostasis. One patient had sustained bleeding at the nozzle of drainage tube after removing the drainage tube. Local wound dressing was applied and the bleeding disappeared after 5 days. No case of deep venous thrombosis and valvular thrombosis， angina pectoris， myocardial infarction， ischemic ventricular arrhythmia， etc. Conclusion Rational choice of treatment for perioperative anticoagulation in patients undergoing total hip arthroplasty can reduce the incidence of perioperative cardiac events without increasing the risk of thrombosis and hemorrhage.
[Key words] Joint replacement； Coronary stent； Perioperative period； Anticoagulation
關节置换术是近代骨科开展的最大成果之一，现在因各种疾病需行关节置换的患者越来越多，各种围手术期杂乱状况引起骨科医生的广泛注重[1]。髋关节置换术后患者血液处于高凝状况，有发作下肢深静脉血栓乃至发作肺栓塞可能，在这类患者中有一些患冠心病既往行冠脉支架植入术的患者，这些患者围手术期的处理有其特别性，尤其是在抗凝医治上，需求平衡出血与血栓的危险，处理不当可导致心梗、恶性心律失常、颅内出血、手术部位大出血等极端严峻的并发症，所以该类患者行关节置换怎么掌握手术机遇、怎么挑选适宜的抗凝计划成为医治的要害，现在国内外罕见相关文献报导。本文经过回忆性剖析2010年1月～2017年1月15例冠脉支架术后走髋关节置换术患者的临床材料，评论冠脉支架术后髋关节置换患者围手术期的抗凝战略。
1材料与办法
1.1 一般材料
2010年1月～2017年1月我科共收治冠脉支架术后走髋关节置换患者15例（其间全髋关节置换7例，股骨头置换8例），男6例，女9例；年纪62～81岁，均匀（73.2±5.6）岁；股骨颈骨折12例，股骨粗隆间骨折2例，股骨头坏死1例。冠脉支架类型悉数为药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES），其间5例在植入支架术后1年内手术，10例在植入支架术后1年之后手术，入院前均正规运用阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板医治（DAPT）。
1.2 抗凝处理
对DES置入1年以内的患者，術前5 d停用氯吡格雷，继续运用阿司匹林至术前晚，术后24～48 h若无活动性出血康复DAPT；对DES置入1年今后的患者，术前5 d停用阿司匹林及氯吡格雷，改用低分子肝素钙（速碧林）4100 U皮下注射，q 12 h，术前晚停用，术后24～48 h若无活动性出血康复DAPT。
1.3围手术期处理
专科医生术前与麻醉医生、心内科医生全面了解患者冠脉支架植入的时刻、类型、支架方位、支架植入时血管再通的状况以及抗血小板的医治计划和术后并发症发作状况，处理好内科兼并疾病。手术均在全麻下进行，术中严厉止血，详尽操作，尽可能缩短手术时刻。术中及术后紧密监测血压、心率、血氧饱和度和尿量，患者发作胸痛、胸闷、气促时急查心肌酶与肌钙蛋白、心电图。定时复查血惯例，记载出血状况，术后紧密调查引流量，如引流量反常增多则当即夹闭引流，部分加压包扎，并依据血红蛋白含量给予弥补血容量、输注浓缩红细胞，必要时输注血浆及血小板。术后第1天开端行患肢肌肉等长缩短训练，并给予下肢静脉泵加强下肢血液循环，削减血栓构成的危险。术后48 h或引流量小于50 mL时拔除引流管，术后2周创伤拆线，鼓舞患者前期下地负重活动。
1.4 调查目标
记载心绞痛、心肌梗死、缺血性室性恶性心律失常等心脏不良事情以及出血和血栓发作状况。出血事情：颅脑出血、腹腔本质脏器出血、消化道大出血、难以操控的手术部位出血等重要脏器出血记载为重度出血；皮下淤血、牙龈出血、黑便、创伤渗血、能够操控的手术部位出血等记载为轻度出血。血栓：术后2周惯例行下肢静脉彩超查看和心脏彩超，看有无下肢深静脉血栓和心脏瓣膜血栓构成。如有颅脑或其他脏器栓塞症状，并在后续医治中被证明也记载为血栓。
2 成果
一切患者均安全度过围手术期，15例患者的术中出血量为230～520 mL，均匀（347±81）mL；术后引流量为350～680 mL，均匀（460±75）mL。无一例呈现消化道大出血、颅脑出血及难以操控的手术部位出血等重度出血，无一例因很多出血而导致计划外输血或需手术止血等出血事情。1例患者术后拔除创伤引流管后引流管口处继续渗血，创伤处予部分加压包扎，5 d后渗血消失。围手术期无一例发作心绞痛、心肌梗死、缺血性室性恶性心律失常，无一例发作心脏瓣膜血栓及下肢深静脉血栓构成。
3 评论
在我国冠心病的发病率逐年上升，跟着介入医治的遍及，现在每年有越来越多的患者行冠脉支架植入术[2]。据报导5%～20%冠脉支架植入术后患者2年内需求承受非心脏手术，而这些患者中约47%的患者支架术后12个月内即需承受手术医治[3]。髋关节置换术作为终晚期髋部疾病医治的有用手法，被越来越多的患者所承受。跟着医生经历的不断积累及医学的不断开展前进，手术肯定禁忌证也越来越少，一些病况杂乱的患者经过合理的围手术期处理仍可成功实施手术。有冠脉支架植入史拟行髋关节置换术的患者也在日益添加，对支架的特性、抗血小板药物的合理运用及出血、凝血并发症等相关问题应予以注重[4，5]。《我国骨科大手术静脉血栓栓塞症防备攻略》引荐在髋关节置换术后运用抗凝药物防备血栓栓塞症，但关于有冠脉支架植入史拟行髋关节置换术的患者围手术期怎么抗凝没有作特别阐明，国内外也罕见相关文献报导。
冠脉支架术后患者需求长时刻运用抗血小板药物，会添加出血的危险，而创伤、手术、卧床等会促进血液高凝状况，术后有血栓构成的危险，若术前暂停抗凝药物，将进一步添加血栓的发作率[6]。暴露的金属支架可引起支架内血栓构成，这是冠脉支架术后最严峻的并发症之一，现在这些患者多运用DAPT医治以防备支架内血栓构成[7]。关于这类患者围手术期怎么挑选适宜的抗凝计划，术前应该由关节外科、心内科以及麻醉科医生进行充沛的评价。要拟定适宜的抗凝计划，需求了解常用抗凝药物的作用机制及特色。阿司匹林经过按捺TXA2合成酶，可按捺血小板的开释及血小板集合，然后到达抗血栓的作用；氯吡格雷首要挑选性地按捺ADP与血小板受体的结合及按捺ADP介导的糖蛋白GPⅡh/ⅢA复合物的活化，而按捺血小板集合，也可按捺非ADP途径如某些细菌、病毒和抗原抗体复合物引起的血小板集合；低分子肝素（LMWH）是由一般肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称，它可挑选性按捺Ⅹa活性，而对其他凝血因子及血小板等影响较小，生物利费用高，抗凝作用强而出血危险较小，无需特别监测，因其半衰期为3～5 h，故停药12 h后可安全承受外科手术，在临床上简单被非专科医生承受，可作为一种抱负的“桥接”医治药物[2]。
冠心病植入支架分为金属裸支架（bare-metalcoronary stents，BMS）及药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）两种类型，关于植入BMS的患者，一般主张推迟至PCI术后4～6周再进行择期非心脏手术，以给予支架外表内皮化及血管内皮修正的时刻[8]。因而，推迟外科手术4～6周能够下降在停用氯吡格雷后进行手术时冠脉支架内血栓构成的发作率，可是要防止在BMS植入术后12周进行手术，此刻可能开端呈现支架再狭隘的状况[9]。植入DES的冠心病患者，因内皮愈合时刻推迟，过早停用DAPT会明显添加支架内血栓发作的危险，一般主张在DAPT 12个月后再进行择期外科手术。在植入支架前期（6个月内）实施非心脏手术、高危支架或抗血小板医治不标准易发作支架栓塞和其他心脏事情，为安全起见，冠脉支架植入术后患者拟行非心脏手术的时刻应在支架植入1年后实施为宜[2，6，7]。因而，围手术期抗凝计划拟定应个体化，要点要考虑植入支架的类型和时刻、手术的紧迫性、手术的部位与出血的危险等。
冠脉支架术后患者在DAPT的医治时刻窗内又有必要行外科手术时，美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）攻略均引荐若在BMS植入4～6周内或DES植入1年内需行紧迫手术，则主张术前停用氯吡格雷，但尽可能续服用阿司匹林，并在术后赶快康复服用氯吡格雷[9]。关于出血危险较小的手术选用部分办法可有用止血，不必要停用DAPT，关于有较大出血危险的手术，如髋关节置换手术，应审慎拟定抗凝计划。血栓高危险患者可运用“桥接”医治，如术前运用低分子肝素抗凝[2，10，11]。现在最新的美国胸科医生协会（ACCP）攻略引荐运用低分子肝素作为运用抗凝医治患者的“桥接”医治[12]。
本研讨成果显现，一切患者均安全度过围手术期，15例患者的术中出血量为230～520 mL，均匀（347±81）mL；术后引流量为350～680 mL，均匀（460±75）mL。本研讨中呈现的出血现象与文献报导我国人对立凝处理的反响相符[13，14]。本研讨中髋关节置换术的出血量和引流量均与文献报导中的出血量（约300 mL）和引流量（约500 mL）大致相符[15]。有1例患者发作轻度出血，对症处理后缓解，无一例呈现难以操控的手术部位出血、颅脑出血、消化道大出血等重度出血，无一例因很多出血而导致计划外输血及需二次手术止血。围手术期无一例发作心绞痛、心肌梗死、缺血性室性恶性心律失常及下肢深静脉血栓构成。关于关节置换患者术后尽早行下肢肌肉缩短功用训练、运用下肢静脉泵及鼓舞患者前期下床活动可促进下肢血液循环，可有用防备血栓构成。呈现出血症状后要亲近调查病况改变，然后依出血部位、程度等状况给予不同处理，创伤出血可予部分加压包扎、夹闭引流等处理，必要时予停用抗凝药物、输入新鲜血浆、血小板、弥补凝血因子等医治。本研讨成果显现运用的抗凝医治计划抗凝作用满足，未添加血栓及出血等的发作率，临床运用安全。
总归，冠脉支架术后患者行髋关节置换时，在抗凝医治上，需求平衡出血与血栓构成的危险，恰当掌握好抗凝强度。合理挑选抗凝医治计划，能够下降围手术期心脏事情的发作率，且并不添加血栓及出血的危险。当然，本研讨有必定的局限性，因該病种患者较少，导致样本量偏小，且该研讨为回忆性研讨，未选用随机对照规划，其定论需要大规模随机对照研讨进一步证明。
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（收稿日期：2017-11-08）
