沈在雄 郑周达 林海利 许振强 郑艺淑 苏锦锋
[摘要] 意图 探討单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术医治复杂性肾结石的临床作用及安全性。 办法 体系回忆性剖析2014年1月～2017年6月我院收治的98例复杂性肾结石患者，依据手术办法不同分组。研讨组选用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜（顺行和逆行，1期和2期）碎石取石术医治（42例），对照组选用多通道微创经皮肾镜碎石取石术医治（56例），比较两组复杂性肾结石的医治作用（结石铲除率）、手术操作时刻、术中总出血量、术后住院时刻和并发症发作状况。 成果 研讨组医治复杂性肾结石术后3～5 d结石铲除率与对照组比较，差异无统计学含义（P>0.05）；但研讨组术后3个月结石铲除率显着高于对照组（P<0.05）。研讨组手术操作时刻善于对照组，术中总出血量显着少于对照组（P<0.05）；两者术后住院时刻比较，差异无统计学含义（P>0.05）。两组大出血、术后发热、感染性休克、肾功能受损等并发症发作率相比较，研讨组总的并发症发作率低于对照组（P<0.05）。 定论 单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜手术作用切当，其安全性和有用性较高，值得推广使用。
[关键词] 单通道微创经皮肾镜；输尿管软镜；复杂性肾结石
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0038-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and safety of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopic lithotripsy in the treatment of complex renal calculi. Methods A retrospective analysis of 98 cases of complicated renal calculi admitted to our hospital from January 2014 to June 2017 was performed. The patients were divided into different groups according to different surgical methods. The experimental group was treated with single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope （prograde and retrograde， stage I and stage 2） lithotripsy （42 cases）. The control group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy（56 cases）. Complicated renal calculi （calculi removal rate）， operation time， total intraoperative blood loss volume， postoperative hospitalization time and complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in calculi removal rate between the study group and the control group in 3-5 days after the treatment of complex nephrolithiasis（P>0.05）； however， the calculi removal rate in the experimental group at 3 months after operation was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The operation time of the experimental group was longer than that of the control group， and the total amount of bleeding during operation was significantly less than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in postoperative hospitalization time（P>0.05）. Bleeding， postoperative fever， septic shock， impaired renal function such as complications of the two groups were compared. The overall incidence of complications in the study group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopy is effective and safe which is worthy of popularization and application.
[Key words] Single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscope； Complicated renal calculus
经皮肾镜碎石手术是医治复杂性肾结石首选医治计划，但受肾盏解剖特色影响，单通道经皮肾镜无法一次性彻底发现和铲除各个肾盏及肾盂结石[1]。多通道取石尽管可进步结石铲除率，但可导致肾本质损害、出血量及手术并发症添加。输尿管软镜可曲折，便利进入各个肾盏，且可探查到各个调集体系，不存在视界盲区。而钬激光技能的开展使得输尿管软镜钬激光碎石成为肾结石有用微创处理办法，结石铲除率高[2]。本研讨剖析了单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜医治复杂性肾结石临床作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
体系回忆性剖析2014年1月～2017年7月在我院行手术的98例复杂性肾结石患者，依据手术办法不同分为对照组（n=56）与研讨组（n=42）。归入规范：均契合复杂性肾结石的确诊规范：彻底性及不彻底性肾铸型结石或许多发性肾结石，且结石直径>2 cm；无手术禁忌证。扫除规范：有输尿管、肾手术或肾盂输尿管衔接部梗阻或输尿管狭隘。两组基本状况差异无统计学含义（P>0.05）。见表1。
1.2办法
对照组选用双（多）通道经皮肾镜碎石，研讨组采纳单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜医治。患者患侧输尿管逆行插管之后改为俯卧位，B超下用17.5G肾穿刺针在11肋间或12肋下腋后线到肩胛线之间经过穹隆部位穿刺到方针肾盏，成功穿刺之后将斑马导丝置入，将针鞘退出，并用筋膜扩张器进行逐级扩张，扩张到F16-18，给予peeraway鞘留置，并树立经皮肾通道。置入经皮肾镜用五代EMS碎石铲除体系碎石后，将结石取出或冲出。尽可能将经皮肾镜能触及的一切结石铲除洁净。术中经过B超查看对结石铲除状况进行了解，依据不同组别进行下一步处理，办法如下。
1.2.1 对照组 选用双（多）通道经皮肾镜碎石，依据B超查看成果，树立2个及以上经皮肾通道，再次进行碎石、取石，术后给予F14-16肾盂造瘘管和F5双J管留置。
1.2.2 研讨组 采纳单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜医治。经过单通道PCNL碎石、取石之后，从第1个通道顺行置入输尿管软镜，给予科以人钬激光碎石，尽量使其粉未化和套石篮取石。一期或许二期改为截石斜仰卧位，在硬性输尿管镜的引导下逐步置人斑马导丝，在导丝引导下放人F12-14输尿管软镜作业鞘，输尿管软镜进入肾调集体系内，发现残留结石后，入方针肾盏，予以钬激光碎石，尽量使其粉末化和套石篮取石。
一切患者术后3～5 d和术后3个月进行腹部平片或CT復查，若残留结石≥4 mm阐明结石残留。残留结石的患者在1周后进行二期手术医治或进行体外碎石医治[3]。
1.3调查方针
比较两组复杂性肾结石医治作用（前期和晚期结石铲除率）、整体手术操作时刻、术中总出血量、均匀住院时刻、术后并发症等
结石铲除：术后3～5 d和术后3个月进行腹部平片或CT复查，若残留结石<4 mm阐明结石铲除[4]。
1.4统计学办法
使用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计剖析，计量材料进行t查验，计数材料进行χ2查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组复杂性肾结石医治作用比较
研讨组医治复杂性肾结石术后3～5 d结石铲除率与对照组比较，差异无统计学含义（P>0.05）；但研讨组术后3个月结石铲除率显着高于对照组（P<0.05）。见表2。
2.2两组手术操作时刻、术中总出血量、术后住院时刻比较
研讨组手术操作时刻善于对照组，术中总出血量显着少于对照组（P<0.05），两者术后住院时刻比照，差异无统计学含义（P>0.05）。见表3。
2.3两组并发症发作率比较
研讨组仅1例术后大出血，术后予止血、输血等医治后治好。对照组中有3例大出血，其间1例保存医治无效，予行肾血管介入医治后治好。两组大出血、术后发热、感染性休克、肾功能受损等并发症发作率相比较，研讨组总的并发症发作率低于对照组（P<0.05）。见表4。
3评论
关于复杂性肾结石经皮肾镜仅单一通道很难彻底抵达一切肾盏，往往难以单靠某一种手法短时刻内铲除，故残石率较高，为了进步结石清石率，在确保安全状况下，有时需求多种手法联合使用，单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术和多通道微创经皮肾镜碎石取石就是其间最具代表性两种组合，遭到人们日益注重[5]。
单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜医治复杂性肾结石和多通道经皮肾镜手术比较，均可在一期或二期铲除大部分肾结石，进步手术速度[6]；双镜联合更简单抵达肾盂、方针肾盏和输尿管上段碎石取石，削减出血[7-8]，可减轻肾本质损害和大出血手术相关并发症；输尿管软镜可曲折，可对大都鹿角型结石和碎石进程涣散的结石进行处理，显着进步结石铲除率；从总的来说，复杂性肾结石选用单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜医治可削减单个通道伤口，削减穿刺通道数目，减轻肾本质损害，进步结石铲除作用，具有微创和并发症低的优势[9-10]。
本研讨中，对照组选用多通道微创经皮肾镜碎石，研讨组采纳单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜医治。成果显现，研讨组复杂性肾结石医治作用晚期结石铲除率高于对照组（P<0.05）；但前期无显着差异。尽管RIRS 碎石作用必定，可是套石篮取石的操作较困难，取石作用远不及PCNL。但随访至术后3个月，研讨组在结石铲除率方面优于多通道PCNL，这是由于RIRS 重在碎石，将结石尽可能粉末化以便后期排石而mPCNL重在取石。剩余结石首要集中于肾下盏，少部分坐落肾中盏。对照组因存在较多的平行盏，肾镜无法至达，故存在相对较高的残留率。而双镜联合组仅3例结石残留，因IPA角过大或盏颈较细，软镜无法抵达。经皮肾通道下输尿管软镜处理肾下盏结石显着优于逆行输尿管软镜，但由于受软镜曲折度及肾盂空间的影响，一些附近的平行于穿刺通道的后组肾盏结石，处理上仍会有一些困难，可结合逆行输尿管软镜下碎石，在处理中盏平行盏的结石时相关于顺行碎石可能会有优势。
mPCNL常见的严峻并发症有大出血﹑术后发热、感染性休克﹑肾功能受损﹑上尿路穿孔、腹腔脏器损害﹑血胸等，严峻出血者需求行介入栓塞医治。本研讨以为术中出血多与经皮肾通道数目有关。对照组的出血量显着多于双镜联合组（P<0.05）。多项研讨标明跟着通道的增多，患者术中出血量和术后并发症显着添加[11-12]。有学者[13]以为多通道组的出血危险是单通道组的2.77倍。樊胜海等[14]也以为经皮肾镜术后出血等并发症的发作，与添加穿刺通道有关。研讨组术后常见并发症发作率低于对照组（P<0.05）。本研讨成果，研讨组仅1例术后大出血，术后予止血、输血等医治后治好。对照组中有3例大出血，其间1例保存医治无效，予行肾血管介入医治后治好。不管多通道经皮肾镜碎石取石术仍是单通道经皮肾镜联合输尿管软镜碎石取石术，都具有低压灌注的长处，使水流晓畅，碎小结石随时冲刷排出，视界愈加明晰，操作愈加顺利，使得术后发热及术后感染性休克的发作率均较低。本研讨术后发热仅5例，仅对照组发作1例感染性休克。关于对肾功能的影响，本研讨也证明双镜联合组对肾功能损害较小。输尿管软镜医治肾结石的长处近年来支持者越来越多，以为可以最大化对肾功能进行维护，愈加微创。故输尿管软镜操作并发症发作率低。Herra Gonzalez G等[15]报导41例输尿管软镜钬激光碎石，7例（5.6%）患者有并发症，包含尿路感染4例、输尿管穿孔1例、出血2例，无严峻并发症发作，且一切并发症经保存医治康复。
尽管研讨组手术操作时刻显着善于对照组（P<0.05），考虑单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜，需求术中替换体位和器械，更首要的是由于多通道组选用五代EMS碎石铲除体系碎石清石功率远高于输尿输尿管软镜的科以人钬激光碎石清石。研讨组手术进程总出血量少于对照组（P<0.05）。尽管选用二期手术双镜联合组份额多于对照组，但两组的术后住院时刻无显着差异（P>0.05），这得益于输尿管软镜更低的伤口和更小的并发症。
综上所述，单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜结合了mPCNL和RIRS的优势。尽管手术时刻较长，但能有用削减经皮肾通道的数目，其伤口小，并发症少，临床作用切当，结石铲除率高，安全性和有用性高，也弥补了单通道办法下结石残留多的缺乏，值得大力推广使用。
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（收稿日期：2017-10-24）
