彭联明 叶锋
[摘要] 意图 评论直肠癌术后复发的影响要素、医治及防备办法。 办法 挑选330例直肠癌患者作为研讨目标，剖析复发例数、部位、影响要素、医治办法及预后。 成果 术后随访（2.98±1.22）年，复发共50例；复发组患者年纪、切缘距肿瘤间隔、未施行腹腔化疗、解剖部位腹膜返折下、滋润黏膜基层、病理恶性程度高、Dukes分期C-D期、CES-D≥16分与无复发组比较差异有计算学含义（P<0.05）。部分复发再手术医治36例，根本到达临床完全治愈要求者19例，1年存活34例，3年存活20例。 定论 直肠癌完全治愈术后存在必定程度复发率，影响要素杂乱，应针对复发要素施行相应的办法以削减复发。
[关键词] 直肠癌；术后复发；影响要素；防备
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）21-0001-03
[Abstract] Objective To explore the influencing factors and treatment and prevention methods of the postoperative recurrence after rectal cancer surgery. Methods A total of 330 patients were selected as the study subjects and the number of recurrent patients， location， influencing factors， treatment methods and prognosis were analyzed. Results After （2.98±1.22） years of follow-up visit after surgery， the disease recurred in 50 patients. The age， incisal edge to tumor distance， non-implementation of peritoneal chemotherapy， peritoneal reflex of anatomic site， infiltration of submucosa， severer pathological degree， stage C-D of Dukes staging and CES-D≥16 scores had significant differences between the recurrence group and the non-recurrence group（P<0.05）. Thirty-six patients received resurgery， of which 19 patients reached clinically radical treatment requirements， 34 patients survived 1 year and 20 patients survived 3 years. Conclusion There exists recurrence after rectal cancer surgery， of which the influencing factors are complicated. Corresponding measures aiming at the recurrence factors should be taken to reduce the recurrence.
[Key words] Rectal cancer； Postoperative recurrence； Influencing factor； Prevention
直肠癌（rectal cancer）在消化系统中发病率仅次于食道癌以及胃癌，约占大肠癌总数的60%左右[1]，尽管我国大肠癌的发病率低于西方发达国家，可是跟着我国现代化程度的前进，人们的饮食及日子习惯的不断改动，致使大肠癌的发病率呈不断上升的趋势，依据现在的医疗技能和水平，直肠癌首选办法仍以手术切除为主，尽管医治办法有了很大的前进，但整体病死率依然很高，因为复发直接导致逝世的比率也呈上升趋势[2]。本文回忆性剖析直肠癌手术患者的临床材料，评论直肠癌术后复发的影响要素、医治及防备办法，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2010年1月～2013年12月浙江省宁波市第九医院及浙江大学医学院隶属榜首医院诊治的行直肠癌完全治愈术的330例患者作为研讨目标，其间男170例，女160例，年纪最小38岁，最大84岁，均匀（60.2±13.3）岁，患者临床体现以重复便血及黏液血便血为主，伴肛门坠胀、排通不畅、大便变细、腹泻、腹痛、贫血、消瘦、腹胀、里急后重感、腹部包块、急性肠梗等，经钡灌肠X线查看、结肠镜和病理查看确诊确诊。
1.2 办法
对330例患者进行随访，计算部分复发例数及复发部位；比较复发组（调查组）与未复发组（对照组）两组患者教育水平、年纪巨细、性别构成、手术办法、肿瘤解剖部位、肿瘤滋润程度、远端肠管切缘距肿瘤间隔、病理类型、Dukes分期、施行腹腔内化疗、心情妨碍（郁闷量表CES-D测评≥16分）之间的差异；调查复发直肠癌患者医治办法及预后。
1.3 计算学处理
本研讨所得数据用SPSS13.0计算学软件进行处理，计量材料、计数材料别离使用t查验、χ2查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 直肠癌术后复发状况
对330例患者进行随访，随访时刻最短1年，最长4年，均匀（2.98±1.22）年，部分复发共50例，复发率为15.15%（50/330）；复发时刻距手术后最短5个月，最长4年，均匀（1.77±0.42）年。50例复发部位包含吻合口及周围安排32例，会阴安排10例，盆腹壁安排8例。
2.2 直肠癌术后复发相关要素剖析
50例调查组患者年纪（53.3±10.0）岁、切缘距肿瘤间隔（3.48±1.07）cm、施行腹腔化疗18.00%，均小于对照组的（64.2±14.3）岁、（4.54±1.25）cm、37.50%（P<0.05）；调查组解剖部位腹膜返折下占60.00%、滋润黏膜基层80.00%、病理恶性程度高60.00%、Dukes分期C-D期76.00%、CES-D≥16分28.00%，均高于对照组的28.57%、60.71%、39.29%、67.86%、16.43%（P<0.05）；两组患者文化程度、手术办法、性别构成比较差异无计算学含义（P>0.05）。见表1。
2.3 复发患者医治及预后
50例术后复发的病例中施行再次手术切除共36例（72.00%，36/50），其间19例根本契合临床完全治愈要求（52.78%，19/36）；10例（20.00%，10/50）进行单纯近端肠造口术、探查或部分切除；4例（8.00%，4/50）未行手术医治。术后依据个别状况施行FOIFOX4（奥沙利铂、四氢叶酸钙、5-氟尿嘧啶）化疗42例（84.00%，42/50），盆腔会阴部放疗22例（44.00%，22/50）。门诊随访1年存活34例（68.00%，34/50），3年存活20例（40.00%，20/50）。
3 评论
跟着现代医疗技能的不断开展，人们寿数的延伸，可是随之而来的是社会老龄化的份额升高，为肿瘤的开展供给了第二个高峰期。我国近20年来尤其是大城市中直肠癌发病率显着上升[3]；一起跟着社会经济的开展、日子水平的改进以及日子办法的改动，由此发生的生态和生理性负效应，也相应添加了肠癌发病率，直肠癌以41～65岁期间发病率最高，其病变尚不清楚，但相关的高危要素主要有以下几点[4，5]：饮食结构改动、喝酒人群增多、粗纤维食物摄入削减等；有些疾病如宗族性肠息肉病，已被公认为癌前期疾病。直肠癌临床体现有排便次数增多、腹泻和便秘、便结替换呈现，粪便色彩改动，构成黏液样血便；前期症状不显着，跟着病况开展，癌肿增大，往往症状和体征显着，如每天排便次数增多，腹泻和便秘、便结替换呈现，粪便的直径变细，色彩改动，构成黏液样血便；严峻时呈现里急后重，次数增多，解便不尽感；后期呈现梗阻症状，并有腹痛、腹胀、直肠痛苦等腹膜影响症状，还可呈现全身缓慢耗费体现，如贫血、体重减轻、易疲惫、食欲不振、发热等。
近年来直肠癌外科医治遭到高度重视，麻醉手术及监护技能也在不断地改进，手术习惯证放宽，完全治愈切除率不断前进，尽管医治办法有了很大的前进，但手术后整体病死率依然较高，复发侵袭搬运是患者逝世的主要原因之一，部分复发率在5%～20%左右[6]，本文对330例患者随访（2.98±1.22）年，术后部分复发共50例，复发率为15.15%，与文献报导共同。直肠癌完全治愈术后复发是一个动态的、杂乱的、多进程的进程[7]，涉及到同质性的癌细胞之间和异质性的癌细胞与宿主细胞的黏附性以及细胞外基质的降解，影响要素多种多样[8]。本研讨成果显现术后复发与下列要素有关：①年纪小。调查组患者年纪（53.3±10.0）岁小于对照组的（64.2±14.3）岁（P<0.05），与年青患者直肠癌多为低分解、恶性程度高的腺癌，易被漏诊误诊，发现时大都归于晚期有关[9]。一起年青患者作业、日子、精力等方面的压力较大，日子起居不规则，不良的日子习惯等损害身体健康，添加复发可能性。②解剖部位腹膜返折以下复发率越高，与腹膜返折以下的直肠无浆膜，肿瘤易累及肠壁全层向周围滋润，而骨盆狭小，难以完全铲除有关[10]。50例调查组肿瘤解剖部位腹膜返折下（60.00%）高于对照组的28.57%（P<0.05）。③滋润程度深，复发机遇高。调查组患者滋润黏膜基层（80.00%）高于对照组的60.71%（P<0.05），肿瘤滋润黏膜基层或侵及接近脏器，术中的无瘤技能较难把握，甚至在游离时导致引起瘤细胞栽培，直接添加了术后复发机遇[11]。④调查组患者切缘距肿瘤间隔[（3.48±1.07）cm]小于对照组的（4.54±1.25）cm（P<0.05），阐明远端肠管切除的长度缺乏也是复发的原因。⑤调查组病理恶性程度（60.00%）高于对照组的39.29%（P<0.05），易部分复发。⑥调查组Dukes分期C-D期（76.00%）高于对照组的67.86%（P<0.05），Dukes分期晚，患者因手术和麻醉冲击，机体免疫力下降，加上腹腔的手术损害及切断愈合进程中发生的成长因子促进癌细胞成长，终究导致腹腔部分区域复发和搬运，一起术中完全铲除的难度越大，部分复发可能性越高[12]。⑦加温肠腔内灌注化疗，药液直接作用肿瘤部分，选用不同卧位可使化疗药物与肿瘤充沛触摸，在直肠壁和肠系膜血管内坚持较高的浓度，对杀灭隐形搬运灶可发挥作用，直肠腔内化疗全身毒性作用小，消除肿瘤周围代谢活泼的癌细胞，使肿瘤缩小，下降肿瘤细胞生机，前进手术切除率；一起温度对化疗药物作用具有促进作用，加温能改动癌细胞膜通透性，添加药物与DNA交联，增强对癌细胞的杀伤力；按捺化疗后癌细胞DNA的修正与组成；按捺多种耐药基因的表达；下降了癌肿安排空隙液压，然后可以削减复发率及医源性播散[13]，假如未施行腹腔内化疗，手术今后复发率高，调查组患者施行腹腔化疗占18.00%低于对照组的37.50%（P<0.05）。⑦直肠癌的确诊和医治给患者的身心健康以及家庭、经济等带来许多损害，极大影响了直肠癌患者的日子质量，直肠癌患者多伴发焦虑、郁闷等负性心情。焦虑、郁闷等不良心情不只会影响患者的医治作用，并且会影响病况和预后，郁闷心情使机体免疫功用下降[14]，患者对某些骤变的上皮细胞的铲除才能削弱或损失，研讨还证明严重的心思要素及不良心情会按捺胃肠活动，导致食物残渣在肠腔停留时刻延伸，吸收癌物增多，复发添加。调查组CES-D≥16分占28.00%，高于对照组的16.43%（P<0.05）。
直肠癌部分复发的医治应以延伸生计时刻、改进日子质量为意图[15]，放化疗等辅佐医治办法尽管可以在必定程度上缓解患者症状，但研讨证明并不能明显改进患者的预后状况。外科手术切除仍是直肠癌部分复发的有用医治手法，不过整体医治作用仍不甚满足，许多复发肿瘤患者发现时现已失掉手术医治机遇，关于能进行手术切除的患者，往往兼并盆腔多器官脏器的切除，如回肠代膀胱、结肠造口术，严峻影响患者的日子质量[16]。本文50例术后复发病例中施行再次手术切除共36例（72.00%），19例根本契合临床完全治愈要求（52.78%）；术后依据个别状况施行FOIFOX4化疗及盆腔会阴部放疗，门诊随访1年存活34例（68.00%，34/50），3年存活20例（40.00%，20/50）。
综上所述，直肠癌完全治愈术后存在必定程度的复发率，影响要素杂乱，应针对复发要素施行相应的办法以削减复发：根绝远端切缘不净是完全治愈术根本要求，严厉把握保肛手术习惯证，不能为寻求保肛率而施行保肛[17]。对腹膜返折以下直肠癌若与盆壁有粘连或侧方有淋巴结搬运时，应行侧方打扫，必要时可将髂内动脉静脉于膀胱上动脉分出处以下悉数切除，以求较完全的侧方淋巴结打扫[18]。惯例使用蒸馏水冲刷盆腔和腹腔，以铲除积血和掉落细胞，辅佐术中腹腔内化疗。对伴有心情妨碍尤其是郁闷心情的癌症患者拟定适合的个性化心思干涉办法进行心思干涉，经过认知干涉，以相关的医学知识为根底，运用灵活多样的健康教育办法向患者介绍直肠癌完全治愈术术后注意事项，使患者及其家族消除恐惧心思，减轻精力压力，使其正视手术所带来的外形改动，前进自尊心，使他们以活跃达观的心态面对现实，然后带来正面效应。一起应统筹防备与医治偏重的战略，标准手术操作以及定时随访，在此根底上下降肿瘤复发率，并完成复发癌的前期确诊及医治，延伸患者生计时刻，改进患者生计质量。
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（收稿日期：2015-04-10）
