严俊 甘东辉 黄金棋
[摘要] 意图 对血栓性血小板削减性紫癜（TTP）运用血浆置换联合激素医治的作用进行总结。 办法 对2006年3月～2010年3月由我科确诊的12例TTP患者给予血浆置换联合糖皮质激素医治。 成果 本组经医治后有11例患者症状显着改进，1例死于脑梗死并发急性肾功用衰竭，总有功率为91.7%；血浆置换医治后5 d血小板康复正常，住院9～14 d后均好转出院。 定论 血浆置换联合激素医治TTP，安全性高，见效快，副作用少，治好率高，能真实协助患者减轻病痛，值得临床推行。
[关键词] 血浆置换；激素医治；血栓性血小板削减性紫癜
[中图分类号] R554.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0146-03
血栓性血小板削减性紫癜（thrombotic thrombocytopcnic purpura，TTP）不只病况开展迅速、起病急骤而且具有极高的病死率，其首要临床特征体现为发热、溶血性贫血、血小板削减性紫癜、微血管病性溶血性贫血、肾脏受损等多体系危害，是一种稀有的临床综合征。微血管病性溶血、血小板削减性紫癜、中枢神经体系症状称为三联征，该病临床特征是由Vltman和Amorosi总结的。大都TTP患者起病急，病况风险，若不及时救治，其逝世率可达90%。药物、感染、遗传、肿瘤等相关要素均可能引发本病，但其至今仍没有清晰的发病机制。血浆置换术联合大剂量激素疗法在TTP医治中具有必定的作用，现评论该疗法在TTP医治中的临床使用价值，在我院选取的TTP患者均选用血浆置换联合激素的医治办法，具有显着的作用，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2006年3月～2010年3月间我科收治的12例TTP患者为研讨目标，均契合国内关于TTP的确诊规范[1]。男4例，女8例；年纪26～57岁，均匀40.3岁；收治TTP患者主诉为贫血、出血或神经体系症状等，不只查体可见皮肤黏膜瘀斑等，而且12例TTP患者均有微血管溶血体现，且入院5 d内均发病。首要体现有黄疸、发热、紫癜、间歇性抽搐以及程度不同的认识妨碍等。试验室查看示：血小板计数（5～16）×109/L，血红蛋白（56～68）g/L，网织红细胞4.2%～17.6%；患者乳酸脱氢酶及直接胆红素升高而且涂片可见红细胞碎片。12例TTP患者中2例患者清晰有肾功用危害，体现为急性肾功用衰竭症状，如少尿、血肌酐升高级。其间1例TTP患者头颅CT示右侧大脑基底节有梗死灶，其他均未见反常。
1.2医治办法
12例TTP患者确诊本病后马上经过CS-3000plus细胞别离机（美国Baxter公司出产）采纳血浆置换医治。经严厉操作，取患者股静脉或肘正中静脉穿刺。选取低分子右旋糖酐和新鲜冰冻血浆为置换液，二者份额为1：5（V/V）。血浆置换总量为（10.5～20.5）L，以（40～50）mL/min血液循环量为置换速度，置换血浆量单次用量约（1600～2400）mL（40 mL/kg），每日置换血浆1次，接连屡次置换血浆，TTP患者急性加剧期病况操控后其置换频率可更改为每周2次置换血浆，可再置换3～8次[2]。医治过程中，患者的作用的判别规范包括患者的血小板数和（或）临床症状缓解程度。经过调查患者的精力状况、血小板数以及血红蛋白的状况判别是否中止血浆置换。医治前后均需求测定肝肾功用和血常规，并继续予以患者养分支撑、糖皮质激素等其他药物医治。
1.3作用规范
《血液病确诊及作用规范》包括3类评判成果，即病况已缓解，而在1个月内复发者为近期复发；病况已缓解，而超越1个月复发者为晚期复发；继续缓解6个月者为治好。
2 成果
在经过屡次血浆置换（PE）医治的12例TTP患者中，11例患者病况显着缓解；其间1例患者因为受家庭经济条件约束仅施行1次PE医治，致使病况不好转，终究该TTP患者因脑梗死并发急性肾功用衰竭逝世。12例TTP患者运用血浆置换联合激素医治后，病况显着缓解而且总有功率到达90%以上。在医治后1个月内一切患者均无复发，晚期复发者1例，到达治好规范者有10例。在整个医治过程中，未见变态反响及休克、肺水肿等不良反响。11例存活患者的住院时刻为9～14 d，出院时的相关查看均未见显着反常。
3 评论
血栓性血小板削减性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）又称为Moschcowitz病。感染、药物、肿瘤、妊娠、骨髓移植和本身免疫性疾病等有关要素均可能引发本病[3，4]，但其发病机制至今尚不清晰。有研讨发现，一种血管性血友病因子裂解酶（vWF裂解酶）可在TTP患者血管内皮细胞受损后发生并裂解vWF亚单位特异性肽键。血小板集合及微血管血栓的构成是经过这些增高的大与超大vWF多聚体与血小板结合而构成的。因而，内皮细胞凋亡添加以及蛋白酶严峻缺点是TTP发病的关键所在[5]。临床症状、体征和病史为TTP首要的确诊依据。血小板削减、微血管病性溶血性贫血和神经精力症状则为TTP的重要临床体现。
1996年Furlan等发现一种能特异水解血管性血友病因子（vWF）分子的金属蛋白酶AD-AMTSI3，必定程度上阐明晰其病因和发病机制。先天性rrP是因为vWF裂解酶（vWF-CP）基因杂合子或纯合子的复合骤变，超大分子vWF多聚体增多是因为vWF-CP削减、缺少，从而使PLT集合，然后构成微血栓。器官移植、肿瘤、妊娠、感染等要素可导致继发性rrP[6]。抗vWF-CP本身抗体在血液中的呈现构成vWF-CP的缺少，这归属于本身免疫病。免疫按捺剂医治TTP、血浆置换及糖皮质类固醇激素的医治可依据于此。免疫按捺医治于1966年被Amorosi等提出，虽然糖皮质类固醇激素已广泛使用于ITrP的医治，但其临床作用并没有材料清晰证明。rITP于1976年使用血浆置换医治后，逝世率从90%降至10%～20%。Moschcowitz最早对血栓性血小板削减性紫癜（TTP）进行研讨，直到现在关于TTP发病机制没有取得较为清晰的定论，归纳起来有几种：（1）TTP患者的血浆中有特异血小板集合因子，vWF多聚体黏附力强，血小板在微循环中进行集合构成血小板血栓；（2）内皮细胞危害使前列环素（PGI2）的组成削减，血小板凝聚增多，内皮通透性增强与血小板集合所开释出的活性分子，引起内皮下玻璃样血栓的发生；（3）TTP 患者的血浆免疫球蛋白IgG促进正常内皮细胞发生细胞毒反响， 导致血小板自发性集合，构成微血栓等，这些都是诱发内皮细胞逝世的影响要素。可是病种较多症状类似也简单构成误诊，使得病况加剧扶摇直上，恶化快乃至逝世。查阅相关文献了解到，近年来TTP的发病趋势呈现不断上升的趋势，大约为2/百万～9/百万[7]。TTP依据病况的开展状况可分为：急性暴发型、缓慢暴发型。患者的本身免疫力不同，所体现出的临床症状也是各不相同的。TTP典型的临床特色有：血小板数量有所下降、闪现溶血性贫血的痕迹、高烧不退、神经体系紊乱、肾脏功用呈现危害等也被称为TTP五联征[8]。有些患者病况加剧呈现胸痛、关节炎、雷诺现象及其他不清晰的主诉等前驱症状；大约13%的患者中伴有其他疾病的继发性TTP、血管炎、妊娠、疫苗接种、体系性红斑狼疮等。endprint
TTP至今没有针对性的试验确诊办法，其确诊首要依据患者的病史、临床症状和体征。现在以为全身血管内皮细胞危害是其首要发病机制[9]，血小板集合及微血管血栓构成是经过这些增高的大与超大vWF多聚体与血小板结合而构成[10]。血小板削减、微血管病性溶血以及器官功用妨碍因为前毛细血管及终末小动脉广泛血小板性微血栓构成。不只较重的溶血性贫血伴乳酸脱氢酶水平增高、血管内耗费引起中至重度血小板削减等是其临床特征，而且还包括肾危害及显着的中枢神经体系临床体现。
现在，肾上腺皮质激素、血浆置换、免疫按捺剂及大剂量免疫球蛋白等为TTP的首要医治办法，而血浆置换[11]则为最有用的医治手法，血浆置换能快速铲除血液中多种有害细胞因子，并阻断超大vWF多聚体和（或）半胱氨酸蛋白酶等，终究医治TTP，一般置换在较短的时刻内可见作用，数周内病况逐步缓解。因而，一旦确诊TTP，主张患者当即选用该疗法医治。若一起结合肾上腺皮质激素冲击疗法，可使患者病况显着缓解，且有用削减复发率。近年来，PE成为开展迅速的一种血液净化新技术，经过膜式血浆别离办法将患者血浆等置换，把大分子物质、代谢毒素从体内铲除出去，到达医治的意图[5]。而TTP的机制运用PE医治包括两种可能：①患者循环血液中的某些有害物质如vWF等，要以最大极限铲除；②TTP患者按捺血浆血小板集合活性或血浆抗氧化剂才能增强，并使调理vWF蛋白酶或内皮细胞开释的有害物质得到按捺[12]。所以TTP的首选医治手法是PE。PE医治TTP缓解率在70%以上而且作用显着，TTP医治辅佐使用免疫疗法可使作用更好。很多的糖皮质激素可在短期内使用，一起给予相应的医治。
在我科选取的12例TTP患者中，经过屡次PE医治的11例患者病况显着好转；1例TTP患者抛弃医治，而且因脑梗死并发急性肾功用衰竭逝世。12例TTP患者运用血浆置换联合激素医治后，不只作用显着且总有功率令人十分满意。
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（收稿日期：2014-09-02）endprint
