内镜黏膜下剥离术：二氧化碳气体灌注在内镜黏膜下剥离术中的使用_医美_资讯

冯赤军+付玉军+牛省利+米彩锋+吕分明

[摘要] 意图点评二氧化碳气体灌注在内镜黏膜下剥离术（ESD）中的使用价值。办法挑选2011年5月～2013年3月期间内镜黏膜下医治的97例住院患者，其间男53例，女44例，随机分为空气灌注组41例和二氧化碳灌注组56例，计算一次性病灶完好切除率，记载手术时刻、术后腹痛、腹胀例数、纵隔气肿或皮下气肿例数及气肿衰退时刻、患者住院时刻。成果两组术后腹胀、腹痛发作率比较，差异有计算学含义（P<0.05）；两组各种气肿衰退天数比较，差异有计算学含义（P<0.05）；血气的改动及术后住院时刻无计算学含义（P>0.05）。定论在ESD中，二氧化碳（CO2）气体灌注体系可削减临床症状及术中、术后并发症。

[关键词] 内镜黏膜下剥离术；二氧化碳气体灌注；并发症

[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）31-0115-03

Application of carbon dioxide insufflations in endoscopic submucosal dissection

FENG Hongjun FU Yujun NIU Shengli MI Caifeng LV Mingming

Department of Gastroenterology，the First Peoples Hospital of Pingdingshan City in Henan Province，Pingdingshan 467000，China

[Abstract] Objective To evaluate the value of carbon dioxide insufflation in the endoscopic submucosal dissection（ESD）. Methods A total of 97 patients accepted endocopic treatment from May 2011 to March 2013 were enrolled， male 53， female 44， air insufflation group of 41 cases and carbon dioxide insufflation group of 56 cases were randomly divided. The complete lesion resection rate was statistical analyzed； The operation time， abdominal pain and abdominal distention， incidence of mediastinal emphysema or subcutaneous emphysema， the extinctive time of emphysema and length of stay after-operation were recorded. Results There were statistically significant differences in the incidence abdominal pain and abdominal distention （P<0.05）， there were statistically significant differences in the extinctive time of emphysema between the two groups（P<0.05）， there were no statistically significant differences in the changes of blood air and the length of stay after-operation（P>0.05）. Conclusion Carbon dioxide insufflation can reduce the clinical symptoms and intraoperative， postoperative complications in endoscopic submucosal dissection.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection； Carbon dioxide insufflations； Complications

跟着内镜技能的不断开展，内镜黏膜下剥离术（ESD）医治消化道黏膜前期病变及黏膜下肿物逐步被愈来愈多地使用于临床，并取得了杰出效果。内镜黏膜下剥离术作为侵入性手术，可能发作消化道穿孔，并有可能引起气胸、气腹、纵隔气肿等并发症，乃至需求外科手术医治，然后延伸患者住院时刻，添加医疗费用，引起医患对立。因为二氧化碳在细胞间弥散快，能很快经过呼吸体系排出体外，二氧化碳灌注体系已逐步使用于临床。

1 材料与办法

1.1 临床材料

我院2011年5月～2013年3月期间内镜黏膜下医治的97例住院患者，其间男53例，女44例。年纪24～61岁，均匀（49±5）岁，随机分为空气灌注组41例和二氧化碳灌注组56例，一切患者经胃镜及超声内镜确诊病变的方位、来历及累及层次。患者术前签署医治同意书，奉告手术危险和其可能取得的好处。

1.2办法

1.2.1仪器高频电切设备（E-RBE ICC-200）及氩离子凝结器（APC 300），EU-M 30内镜超声体系，Olymps GIFQ-260J胃镜及相关附件，包含NM-4L-1打针针、KD-10Q-1针型刀、FD-1U-1热活检钳、HX-610-135钛夹，二氧化碳（CO2）气体灌注体系，ESD医治过程中镜头端附加通明帽。endprint

1.2.2 办法患者术前禁食10 h以上，术前在麻醉科帮忙下行全身麻醉，惯例对患者行心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度及心电图。待麻醉彻底后，用针型刀或氩气刀在病灶黏膜外缘5 mm进行符号，在病灶黏膜外缘符号点外侧多点黏膜下打针，每点约2 mL，使黏膜层与肌层别离，病灶看重。钩形电刀在病灶下缘切开一点，钩形电刀或许IT刀沿病灶边际符号点外缘切开黏膜，并逐步剥离黏膜。剥离过程中重复进行黏膜下打针，并经过二氧化碳灌注体系充入二氧化碳气体（CO2流量控制在1.5 L/min），以坚持胃腔充盈，并使黏膜层与肌层别离，胃镜加上通明帽对剥离黏膜层与肌层有支撑效果。随时电凝止血坚持视界明晰。病灶剥离后创面用氩气刀或热活检钳炙烤处理，必要时金属夹夹闭创面。关于操作困难、多点病灶或许有残留的病灶根据需求选用通明帽辅佐分片EMR切除。病变安排用formalin液固定送病理查看。

1.2.3 调查目标记载两组患者的手术时刻，从病灶边际符号开端计时到术后停止。计算一次性完好切除率和术中穿孔例数。待患者复苏后，记载两组患者术后腹胀、腹痛的症状。

1.2.4 术后处理给予禁食24～48 h，惯例补液，使用质子泵抑酸，必要时加用止血药物及抗菌药物，调查体征，有无皮下气肿，术后走X线查看，了解有无纵隔气肿或膈下游离气体。计算皮下气肿、纵隔气肿或气腹衰退时刻及患者住院天数。

1.2.5 计算学处理运用 SPSS 13.0软件进行计算学处理，计量材料以均数±标准差表明，两组间计量材料比较选用独立样本t查验，术后腹胀、腹痛发作率选用χ2查验，P<0.05表明差异有计算学含义。

2 成果

2.1 病变部位总数散布

食管共22例，贲门3例，胃底16例，胃体9例，胃角4例，胃窦部41例，十二指肠2例，各个部位肿物分类见表1。其间胃窦部病变占42.3%，经超声内镜及病理证明，胃窦部黏膜下肿物常见的是移位胰腺[1]，食管黏膜下肿物常见于滑润肌瘤15例（占15.5%）。空气灌注组和CO2灌注组例数分别为41例和56例。

表1 两组黏膜下肿物发作部位比较

2.2 穿孔状况

一次性完好切除标本空气灌注组和CO2灌注组分别是90.2%和91.1%，有4例呈现了穿孔（占4.12%）。其间穿孔部位：食管1例，胃底2例，胃体1例，空气灌注组穿孔部位在食管，余穿孔为CO2灌注组，穿孔后均用钛夹夹闭创面，术后给予禁食及补液医治，并给予质子泵抑制剂使用，必要时使用抗菌药物。其间1例患者呈现了低热，三天后康复正常。1例食管穿孔后呈现颈部皮下气肿，曾时刻短呈现胸闷，经医治并逐步颈部气肿吸收，胸闷消失；胃部穿孔3例术后立位腹平片示膈下少数游离气体，未呈现显着气腹、气胸。CO2灌注组3例穿孔患者术后康复较快，未呈现胸闷、呼吸困难等其它并发症。

2.3 手术时刻

空气灌注组和CO2灌注组分别为（72.07±7.38）min和（75.00±7.57）min，两组比较差异无计算学含义（P>0.05）。见表2。

2.4 术后呈现腹胀、腹痛及发作气肿状况

空气灌注组术后呈现腹胀、腹痛症状及发作各种气肿分别是17例（41.5%）和13例（31.7%），CO2灌注组均为6例（10.7%），两组比较差异有计算学含义（P<0.05）；空气灌注组和CO2灌注组各种气肿衰退天数分别为（5.4±1.0）d和（4.4±1.0）d，两组比较差异有计算学含义（P<0.05）；空气灌注组和CO2灌注组患者均匀住院天数分别为（8.2±1.1）d和（8.6±1.0）d，两组比较差异无计算学含义（P>0.05）。见表2。

2.5 血气改动

空气灌注组和CO2灌注组术前、术后血气各个目标比较，差异无计算学含义（P>0.05）。见表3。

3 评论

EMR被使用于前期的黏膜病变，是对黏膜表浅病变的一种医治手法[2]，其优势在于操作简略、手术时刻短、伤口小，缺乏在于切除病灶的规模及深度有限，难以完好切除直径超越3 cm的病变，特别黏膜下病变。ESD的优势在于对较大的病灶能完成整块切除，并供给完好的病理学确诊材料，是一种医治上消化道病变的安全有用的办法[3]。但也带来一些并发症，主要是出血和穿孔，特别是关于侵及壁消化道第四层的病变。

跟着内镜技能的快速开展，超声内镜（EUS）可明晰显现消化道壁的5层结构及壁外状况，因而EUS可比较容易地断定病变部位，显现病变的巨细、形状、方位、内部回声、鸿沟、来源以及病灶与周围血管联系等信息，因而超声内镜能对消化道拱起性病变进行较精确的定位及开始定性确诊，是确诊黏膜下肿物的最有用手法[4]，一起也为ESD医治黏膜下肿物供给牢靠根据[5，6]。ESD能够对黏膜基层病变进行剥离切除，乃至能够切除固有肌层的病变。但也带来了一些并发症，主要是出血和穿孔。本研讨中穿孔4例（占4.12%），与Gotoda T[7]报导类似。发作术中穿孔与病变的部位、面积和病灶的深度以及切除深度、面积、视界露出程度有关。因而，严厉掌握ESD的习惯证，进行个体化医治，有利于下降穿孔的发作。ESD医治上消化道黏膜及黏膜下病变安全、有用，术前严厉评价及术中对切除规模及深度紧密掌握对削减病灶残留和病变复发、下降并发症发作率尤为重要[8]。

穿孔是ESD最严峻的并发症之一。术中发现穿孔，及时经过钛夹夹闭，术后禁食、抗生素使用等，一般可防止外科修补手术[9]。可是，一些患者术中未发现穿孔，术后走X线查看，可发现纵隔气肿或膈下气肿，患者一般无咳嗽、胸闷等症状，偶有发热症状，可能ESD时，露出肌层，使气体经过肌纤维空隙和肌空隙进入纵隔，然后引起气肿[10]。ESD时，通常用空气作为充气介质，有利于充沛显现食道及胃腔，有利于消化道黏膜的调查及病变部位的内镜下医治，但因为空气不易被胃肠道黏膜吸收，继续的胃肠道扩张易引起一些并发症，如腹胀、腹痛、穿孔、空气栓塞等，也易引起患者的不适和惊骇，不利于ESD 医治，影响手术的顺利进行。一起ESD易引起穿孔，空气可经过穿孔部位不断漏出，导致气胸、气腹、纵隔气肿等各种并发症，因空气在安排中吸收慢，易引起血流动力学改动，搅扰循环体系，引起各种心律失常，然后加剧病况，乃至危及生命。使用CO2作为充气前言，可削减术后患者的腹胀、腹痛，削减ESD术后创面的裂开和出血，削减术后穿孔的时机，即便术中有穿孔，引起的气胸、气腹、纵隔气肿等各种症状也不严峻，不需特别处理即可吸收，因CO2归于脂溶性物质，有很好的血液和安排可溶性，安排穿透力强，分散较空气敏捷，能够很快经过细胞膜进入血液，并经呼吸扫除体外。本研讨显现，CO2灌注组较空气灌注组能削减术中、术后腹胀和腹痛症状，削减穿孔后引起的气胸、气腹、纵隔气肿等并发症，一起不会引起二氧化碳潴留。因而，在ESD术中使用CO2作为充气前言，可显着削减ESD术中和术后的各种并发症，是一种安全有用的充气介质。endprint

[参考文献]

[1] 刘锦涛，黄旭明，余细球，等. 上消化道移位胰腺的超声内镜特征剖析[J]. 中国内镜杂志，2009，15（11）：1144-1147.

[2] Lightdah q. Endoscopic mucosa resection：This is our turf[J].Endoscocpy，2004，36（9）：808-810.

[3] 冯倩，戈之铮. 内镜黏膜下剥离术在前期胃癌医治中的使用发展[J]. 世界华人消化杂志，2011，19（19）：2031-2035.

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[5] Sato T，Peiper，Fritscher-Ravens A，et al. Strategy of treatment of submucosal gastric tulmors[J]. Eur J Med Res，2005，10（7）：292-295.

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[7] Gotoda T，YmH，Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer[J]. Gastroenterol，2006，41：929-942.

[8] 孙会会，陈莹，许树长，等. 内镜黏膜下剥离术在上消化道相关病变的使用[J]. 中国内镜杂志，2012，18（8）：799-804.

[9] Fujishiro M，Yahagi N，Kakushima N，et al. Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of epithelial neoplasms[J]. Endoscopy，2006，38（10）：1001-1006.

[10] Yuki M，Dai H，Naotaka F，et al. Mediatinal emphysema after esophageal endoscopic submucosal dissection： Its prevalence and clinical significance[J]. Digestive，2011，23（3）：221-226.

（收稿日期：2014-05-04）endprint