张小斌++++++谭娜++++++周毅++++++余燕傧++++++纪纲
[摘要]意图 评论胆总管结石行逆行胆胰管造影（ERCP）医治术后胰腺炎（PEP）的风险要素。办法 选取2012年1月～2016年12月我院收治的296例胆总管结石ERCP医治患者作为研讨目标，从临床病理和技能操作两方面剖析ERCP PEP的风险要素。成果 296例患者呈现25例PEP， 发作率为8.4%；单要素剖析乳头旁憩室（JPD），胰管显影，困难插管，长时刻手术操作术后PEP发作率显着增高，差异有计算学含义（P<0.01），对PEP有诱发作用；而鼻胆管引流或胆/胰管支架后PEP发作率显着下降，差异有计算学含义（P<0.01），高龄和内镜下括约肌切开术（EST）对PEP没有显着影响，差异无计算学含义（P>0.05）。Logistic回归剖析提示，JPD、屡次胰管显影、屡次胰管插管是PEP的风险要素，鼻胆管引流或胆/胰管支架引流是PEP的维护性要素。定论 JPD患者是PEP的高危人群，胰管显影、困难插管是PEP的风险要素，一起操作时刻长时应进步警觉，而鼻胆管引流或胆/胰管支架引流是防备PEP的有用办法。
[关键词]胆管总管结石；逆行胆胰管造影；术后胰腺炎；风险要素
[中图分类号] R657.51 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（c）-0030-03
[Abstract]Objective To investigate the risk factors of postoperative pancreatitis in patients with undergoing retrograde cholangiopancreatography （ERCP）.Methods From January 2012 to December 2016，296 patients with bile duct stones diagnosed by ERCP were selected as the subjects，and the risk factors of postoperative pancreatitis （PEP） were analyzed from two aspects of clinical pathology and technical operation.Results In 296 cases there were 25 cases of PEP，the incidence rate was 8.4%.The single factor analysis of JPD，visualization of pancreatic duct，difficult intubation and long time operation could increase the incidence rate of PEP，with significant difference （P<0.01），had induced effect on PEP.Nasobiliary drainage or bile/pancreatic stent could reduce the incidence rate of PEP，with significant difference （P<0.01）.Incision of elderly and endoscopic sphincterotomy （EST） had no effect on PEP，without significant difference （P>0.05）.Logistic regression analysis showed that JPD，multiple pancreatic duct development and multiple pancreatic duct intubation were the risk factors for PEP，and nasal biliary drainage or biliary/pancreatic stent drainage were the protective factors of PEP.Conclusion Patients with JPD are at high risk for PEP，pancreatic duct development and difficult intubation are the risk factors for PEP.Long operation time should also be vigilant.Nasal biliary drainage or biliary/pancreatic stent drainage is an effective way to prevent PEP.
[Key words]Bile duct stones；Retrograde cholangiopancreatography；Postoperative pancreatitis；Risk factors
跟着内镜技能的开展，经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）是一种微创医治胆总管结石的技能，已广泛使用于临床，成为医治胆胰疾病安全、有用的微创技能。医治性ERCP给许多胆胰疾病患者削减苦楚的一起也潜在一些并发症可能，包含ERCP术后胰腺炎（PEP）、高淀粉酶血症、消化道出血、消化道穿孔等。其间PEP是比较常见的并发症，其发作率各家报导差异较大，可是大多数PEP患者为轻型胰腺炎， 仅少量PEP患者开展为重症急性胰腺炎（SAP），嚴重的乃至导致逝世[1-2]。因而，对PEP相关风险要素进行研讨以期尽量下降PEP的发作率至关重要。本文经过对我院2012年1月～2016年12月的296例胆总管结石行ERCP操作的患者做一回忆性剖析， 旨在找出PEP可能的风险要素， 为PEP的防治供给根据，现报导如下。endprint
1材料与办法
1.1一般材料
选取2012年1月～2016年12月我院收治的296例胆总管结石患者的接连病例，年纪25～ 83岁，均匀49.7岁，兼并或不兼并有胆囊结石。归入规范：患者均已完结胆道造影。扫除规范：①急性胰腺炎、缓慢胰腺炎患者；②既往有胰腺炎病史、ERCP手术史患者；③肿瘤性疾病患者。
1.2医治办法及器械
术前4 h禁食、禁水，术前15 min口服利宁胶浆，肌注盐酸哌替啶50 mg、山莨菪碱20 mg，造影剂为25%碘海醇。选用造影导管直接插管法进行插管。胰管插管判别办法包含造影导管不能深插、回抽无胆汁、X线透视、打针造影剂。选用日本富士ED-250XT5电子十二指肠内窥镜，德国ERBE-ICC80智能高频电发作器，日本奥林巴斯公司KD-210Q-O725聪明切开刀、BML-3Q-1（AE）碎石网篮，美国COOK公司针状切开刀、斑马导丝、造影管、规范取石网篮、气囊导管及鼻胆引流管等。
1.3调查目标
精确记载该组患者年纪、ERCP操作过程中是否有乳头旁憩室（JPD）、困难插管、胰管显影、内镜下括约肌切开术（EST）例数和操作时刻。>3次插管为困难插管，手术操作时刻>45 min为操作时刻过长。调查患者术后3、24、48 h 血淀粉酶水平。PEP确诊选用Cotton规范[3]，术后血淀粉酶高于正常3倍以上，且兼并剧烈腹痛、厌恶、吐逆等症状超越24 h，为急性胰腺炎。假如患者ERCP术后呈现高淀粉酶血症，并伴有腹痛、腹胀、厌恶、吐逆、白细胞计数升高或许CT查看见胰腺肿胀和周围渗出乃至胰腺安排液化、坏死等改变，即可界说为PEP，以弥补确诊选用Cotton 规范的缺乏。
1.4计算學办法
选用SPSS 11.0计算学软件对数据进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，风险要素剖析选用Logistic回归剖析，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1 ERCP诊治状况
一切患者均顺利完结ERCP，发作PEP 25例（8.4%）；行胃肠减压、补液、抑酸、生长抑素医治后3～7 d缓解。其他并发症较少，经活跃医治恢复，无逝世病例。其间年纪60岁以上179例，乳头旁憩室（JPD）61例，困难插管78例，胰管显影55例，乳头括约肌切开（EST）218例，鼻胆管引流或胆/胰管支架引流107例，操作时刻过长89例。
2.2 PEP影响要素的单要素剖析
JPD、胰管显影、困难插管、长时刻手术操作术后PEP发作率显着增高，差异有计算学含义（P<0.01），对PEP有诱发作用；而鼻胆管引流或胆/胰管支架引流后PEP发作率显着下降，差异有计算学含义（P<0.01）（表1）。
2.3 PEP影响要素的Logistic回归剖析
Logistic 多元回归剖析中的逐步回归法提示JPD、胰管显影、困难插管是PEP的风险要素，鼻胆管引流或胆/胰管支架引能显着下降PEP发作率，是PEP的维护性要素（表2）。
3评论
PEP是ERCP术后最常见也是最风险的并发症之一。PEP的药物防备现在仍无令人满意的成果。临床需对其发作的风险要素进行探究以期尽量躲避风险、削减PEP的发作。PEP受患者病理生理特点、操作者技能水平等多方面的要素影响。王春耀等[4]运用Meta剖析考虑PEP的风险要素首要有与患者相关性风险要素和与操作相关性风险要素两大类。王春友等[5]在多要素剖析中以为患者本身的高危要素与手术操作者的技能对PEP 的发作具有平等含义。
本研讨从患者本身要素和操作要素两方面进行，一起挑选胆总管结石的良性病变患者，排外疾病要素的搅扰。研讨显现，JDP患者PEP的发作率高达13.1%，与无JPD患者比较差异有计算学含义（P<0.01）。赵刚等[6]报导特发性胰腺炎在JPD阳性患者中的发作率（13.7%）显着高于在JPD阴性患者发病率（1.8%）。提示JPD是PEP发作的风险要素之一。近十余年的许多研讨提示，插管困难是引发PEP的独立风险要素[7-9]。肖广远等[7]发现，ERCP操作中插管少于5次者， PEP的发作率仅3.3%， 而插管多于20次者， PEP发作率上升至14.9%。提示屡次插管及长时刻操作均引起乳头水肿，重复插管，延伸操作时刻，也易形成部分黏膜的充血水肿，使括约肌痉挛和损害，壶腹部水肿，胰液胰液不能疏通引流，然后添加胰管内压，然后诱发胰腺炎[10]。单要素剖析中，研讨提示JPD、困难插管、胰管显影术、操作时刻过长均是引起PEP的要素，多要素剖析中JPD、困难插管、胰管显影术后PEP的发作率显着升高，是PEP的风险要素。许多研讨中提示胰管显影是PEP的相对独立要素[11-12]。困难插管和胰管显影与操作技能有必定的相关，跟着技能的进一步进步会有所改进。胰管显影引起PEP可能和胰管显影中造影剂的影响、胰管高压等要素相关，引起胰腺腺泡细胞损害，诱发胰腺炎[13]。相关研讨提示PEP的风险要素可能彼此累积，大大添加术后胰腺炎的发作率[14]。JDP患者往往因乳头细长引起插管困难，形成重复插管或ERCP失利，屡次插管形成胰管屡次显影时机增多，手术操作时刻延伸。JDP、困难插管、胰管显影、操作时刻长是引起PEP的高危要素。
本研讨提示，鼻胆管引流或胆/胰管支架术后PEP的发作率显着下降，阐明是PEP的维护要素。胆总管结尾结石压榨导致Oddis括约肌高压带的间歇性反常，或ERCP术中屡次插管可形成乳头或胰管开口机械性损害，引起Oddis 括约肌痉挛，然后导致胰腺炎的发作。内镜下鼻胆管能使胰管，胆管引流晓畅，确保胆、胰液的引流，减轻胆道压力和胰管压力[15]。胆/胰管支架相同能够起到长时刻减压引流的作用，还能推开嵌顿于一起通道的结石，免除胆/胰管梗阻，下降胰胆管内压力。endprint
综上所述，JPD患者是PEP的高危人群，胰管显影、困难插管是PEP的风险要素，一起操作时刻过长时应进步警觉，而鼻胆管引流或胆/胰管支架引流是防备PEP的有用办法。
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