史长松++++++李洁++++++聂出众++++++张美慧
[摘要]通过回忆性剖析1例侵袭性肺部曲霉菌感染（IPAI）并类白血病反响患儿的医治通过及温习相关文献，能够看到IPAI首要发作于根底疾病程度重，机械通气、抗生素、糖皮质激素运用时间长的患儿，其能够并发类白血病反响，要注意结合临床和实验室查看及早确诊和医治IPAI。
[关键词]侵袭性肺部曲霉菌感染；曲霉菌；类白血病反响
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（c）-0124-03
[Abstract]Through retrospective analysis of the diagnosis and treatment of a case of invasive pulmonary Aspergillus infection （IPAI） complicated with leukemoid reaction in children and review of the related literature，it can be seen that IPAI mainly occurs in children with heavy underlying disease and long-time use of mechanical ventilation，antibiotics and glucocorticoids，which can be associated with leukemoid reaction.Attention should be paid to combine the clinical and laboratory examinations，early diagnosis and treatment of IPAI.
[Key words]Invasive pulmonary Aspergillus infection；Aspergillus；Leukemoid reactions
侵袭性肺部曲霉菌感染（invasive pulmonary Aspergillus infection，IPAI）是一种肺部严峻的感染性病变，近年来跟着糖皮质激素与抗菌药物的很多运用、肿瘤化疗、器官移植、免疫抑制剂运用、重症患者运用人工呼吸机、留置导管等医治办法，导致深部真菌感染继续添加，IPAI感染也逐步增多，AIDS的肺曲霉病发病率正在上升[1]，侵袭性曲霉菌感染是肺移植受者最常见的侵袭性真菌感染[2]。IPAI兼并类白血病反响稀有。IPAI前期确诊困难，易导致延误医治.本文总结IPAI兼并类白血病反响1例并温习相关文献，以期进步本病的前期确诊水平，及早医治，改进预后。
1临床材料
患儿，女，7个月，以“咳嗽10 d，加剧伴喘息1周”由外院于2015年12月20日转入我院。10 d前患儿可能因受凉呈现细微咳嗽，在诊所用药2 d（详细量及剂量不详），咳嗽减轻。8 d前受凉后呈现张口呼吸，口唇发绀，入当地医院儿童重症监护室（PICU）给予抗感染及大剂量激素（详细不详）医治，2 d前患儿血氧饱和度下降，呼吸不规整给予气管插管、机械通气，后以“重症肺炎，呼吸衰竭，中度贫血”转入我科。患儿生后18 d因“肺炎”在当地县医院就诊医治，有输注“人免疫球蛋白”史。入院查体：体温36.6℃，心率160次/min，呼吸45次/min，体重6.5 kg。神志清，呼吸机辅佐通气，四肢散在片状瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，口周及四肢无发绀，双肺可闻及很多痰鸣音；心脏听诊无反常；腹软，肝右肋下5.5 cm，剑突下5.0 cm，质稍韧，脾肋下未触及，病理征阴性。血惯例：WBC 16.32×109/L，N 0.796，L 0.145，Hb 90g/L，PLT 532×109/L；CRP 25.6 mg/L。免疫全套和T细胞亚群正常。医治通过：入院后给予呼吸机辅佐通气，静脉运用亚胺培南、口服氟康唑抗感染医治，体温、喘息逐步好转，第5天撤机。第6天（2015-12-26）外出查看回来后呈现呼吸困难、面部青紫，当即给予CPAP辅佐呼吸，体温38.5℃，复查血惯例：WBC 42.66×109/L，N 0.814，L 0.138，LPS 29.87 pg/ml（<10 pg/ml），G实验115.1 pg/ml（<60 pg/ml），GM实验0.492 pg/ml（<0.5 pg/ml），白细胞较前显着上升，考虑革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌等混合感染，加用替考拉宁、口服氟康唑更改为伏立康唑抗真菌医治（亚胺培南+替考拉宁+伏立康唑），患儿体温、呼吸困难、精神状态逐步好转，于入院第12天（2015-12-30）撤离CAPA改为鼻导管吸氧。2015-12-31肺部CT示：双肺充满小叶中心结节（图1A）。入院第14天（2015-01-02）患儿再次呈现呼吸困难，伴发热，体温高达39.9℃，肺部听诊细湿啰音增多；考虑严峻球菌感染，抗感染药物改为利奈唑胺+伏立康唑，患儿仍发热伴咳嗽，听诊双肺可闻及很多细湿啰音伴喘鸣音，入院第17天（2015-01-05）查血惯例：WBC 43.4×109/L，N 0.933，L 0.49，CRP 185.7 mg/L，LPS 32.66 pg/ml（<10 pg/ml），G实验292 pg/ml（<60 pg/ml），GM实验0.612 pg/ml（<0.5 pg/ml），炎性目标较前增高，考虑伏立康唑效差，统筹抗杆菌，故抗感染改为利奈唑胺+两性霉素B脂质体+头孢哌酮舒巴坦。体温正常2 d后又升高，入院第21～31天（2015-01-09～2015-01-19）血惯例：WBC （51.25～68.00）×109/L，N 0.819～0.882，CRP （148.9～200.0）mg/L，外周血及骨髓查看未见天真细胞；体温最高39.4℃，入院第27天（2016-01-15）肺部CT：双肺多发空泛，可见新月征（图1B）。为进一步清晰病因，给予患儿痰及血液培育，并请介入科医师行肺穿刺术。痰培育出大肠埃希菌、曲霉菌成长，血培育亦有曲霉菌成长，未见细菌成长，肺部安排培育未查见病原，至此清晰确诊为侵袭性肺部曲霉菌感染并类白血病反响，抗感染改为替加环素+利福霉素+两性霉素B脂质体+伏立康唑。入院第34天（2016-01-22）肺部CT：双肺空泛显着削减（图1C），体温渐下降至正常，停用替加环素和利福霉素，继续运用两性霉素B脂质体+伏立康唑抗真菌医治。入院第57天（2016-02-14）血惯例：WBC 24.29×109/L，N 0.79，CRP 49.21 mg/L，血GM試验由2月10日的1.207 pg/ml（正常<0.5 pg/ml）降至0.999 pg/ml，肺部CT示双肺空泛消失（图1D），症状好转，于第58天（2016-02-15）转入一般病区继续医治。endprint
2討论
依据儿童侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections，IPFI）诊治攻略（2009版）[3]，患儿存在以下要素。①宿首要素：机械通气、激素及广谱抗生素运用。②临床依据：发热、咳嗽和肺部体征经抗菌药物医治无好转或好转后再次呈现发热、咳嗽和肺部体征。印象学提示侵袭性肺曲霉病的印象学征象，前期呈现胸膜下密度增高的结节实变影和（或）楔形实变影、团块状暗影及后期的空泛或新月形空气征。③有确诊含义的微生物学依据：患儿血培育及痰培育均有曲霉菌成长，屡次血培育未见细菌成长，依据攻略结合抗真菌医治有用，患儿可确诊IPAI。
侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）未能及早确诊和医治者病死率为90%～100%[4]，现在已成为要挟重症患儿生命的重要疾病，由于其临床体现往往不典型，有时难以与其他病原体感染相辨别，因而早确诊、早干涉成为临床作业的要点。真菌性肺炎首要见于继发性血流播散、免疫功能障碍或机械通气等情况下的医院内感染[5]。继续机械通气、静脉置管、长期运用抗生素、中性粒细胞削减症、恶性肿瘤性疾病、造血干细胞或骨髓移植均是IFD的高危要素[5-7]。本例患儿入院前即有大剂量激素运用病史，入院后又给予了广谱抗生素医治，其真菌性肺炎的发作可能与此有关。患儿入本院后曾运用了氟康唑防备真菌感染，但作用不抱负，原因可能是氟康唑对肺曲霉菌感染无效[8]。
现在急需循证医学依据证明机械通气、激素及抗生素运用多长期后给予经验性防备真菌感染以使患者有最大获益。G实验和GM实验都被引荐用于IFD的前期确诊[9]，动态监测更有含义。有报导磨玻璃影在前期确诊IPFI中也有很重要的含义[4]。侵袭性肺部曲霉感染X线首要体现为结节样病灶和空腔，半月征和晕轮征儿科比成人稀有，本例患儿病程中不一起期肺部CT呈现上述体现，实属稀有。肺活检安排病理学查看是确诊IPFI的金规范，但为有创查看，患者依从性较差，重症患者常无法耐受。有研讨报导，呼吸道咳出物安排病理确诊IPFI[10]、分子学办法[11]和在支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）液中运用半乳糖检测确诊IPAI[2，12]、运用正五聚蛋白-3（PTX3）这样的促炎标志物有助于区别曲霉菌定植与感染[2]。只需进步警觉，前期确诊也是可能的[13]。
类白血病反响是除骨髓以外的其他病因导致血白细胞计数（WBC）>50×109/L[14]，病因较杂乱，国外研讨以为成人类白血病反响首要病由于严峻感染、中毒、恶性肿瘤、严峻失血或急性溶血等[14]，儿童类白血病反响的病因研讨较少，有学者报导各种感染，尤其是细菌感染是儿童类白血病反响的首要原因[14-15]，真菌感染类白血病反响稀有。本例患儿侵袭性肺部曲霉菌感染确诊清晰，在较长期内（11 d）外周血WBC继续超越50×109/L，外周血及骨髓查看未见天真细胞，经活跃医治后逐步降至正常，确诊类白血病反响清晰。类白血病反响的有些患者可一起伴有贫血和血小板削减[16-17]，尤其是严峻感染时肝脾淋巴结肿大，与白血病更类似，极易误诊为白血病，此刻骨髓查看十分必要。因类白血病样反响为一种自限性骨髓增生反常综合征，其自身无需特别医治，但类白血病反响的呈现，提示预后不良[15-16，18]，故发作类白血病反响后，要活跃寻觅病因，制定合理的医治计划，以取得好的效果。
[参考文献]
[1]Kaur R，Mehra B，Dhakad MS，et al.Pulmonary aspergillosis as opportunistic mycoses in a cohort of human immunodeficiency virus-infected patients：report from a tertiary care hospital in North India[J].Int J Health Sci （Qassim），2017， 11（2）：45-50.
[2]Kabbani D，Bhaskaran A，Singer LG，et al.Pentraxin 3 levels in bronchoalveolar lavage fluid of lung transplant recipients with invasive aspergillosis[J].J Heart Lung Transplant，2017， 36（9）：973-979.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》修改委员会.儿童侵袭性肺部真菌感染诊治攻略（2009版）[J].中华儿科杂志，2009，47（2）：96-98.
[4]刘冰，米瑞华，魏旭东，等.以磨玻璃影为首发改动的血液肿瘤伴肺部感染患者临床特征剖析[J].中华医学杂志，2016， 96（3）：163-166.
[5]张育才，任玉倩.PICU侵袭性真菌感染现状[J].我国小儿急救医学，2016，23（9）：577-580.
[6]Vogiatzi L，Ilia S，Sideri G，et al.Invasive candidiasis in pediatric intensive care in Greece：a nationwide study[J].Intensive Care Med，2013，39（12）：2188-2195.
[7]Brissaud O，Guichoux J，Harambat J，et al.Invasive fungal disease in PICU：epidemiology and risk factors[J].Ann Intensive Care，2012，2（1）：6.endprint
[8]赵顺英，江载芳.儿童侵袭性肺部真菌感染[J].我国小儿急救医学，2010，17（5）：397-399.
[9]孙于谦，黄晓军.血液系统疾病侵袭性真菌病诊治攻略解读[J].我国循证医学杂志，2015，15（7）：761-763.
[10]牟向东，熊焰，余进，等.呼吸道咳出物安排病理确诊侵袭性肺部真菌感染七例临床剖析[J].中华内科杂志，2015， 54（10）：870-872.
[11]Buchheidt D，Reinwald M，Hofmann WK，et al.Evaluating the use of PCR for diagnosing invasive aspergillosis[J].Expert Rev Mol Diagn，2017，17（6）：603-610.
[12]Bhaskaran A，Kabbani D，Singer LG，et al.（1，3） β-D-glucan in bronchoalveolar lavage of lung transplant recipients for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis[J].Med Mycol，2017，55（2）：173-179.
[13]Min Z，Veer M，Rali P，et al.Early-onset de novo invasive pulmonary aspergillosis in an orthotopic heart transplant recipient[J].Lung India，2017，34（4）：376-379.
[14]贾月明，翁景文，贾鑫磊.小儿类白血病反响的临床剖析[J].微循环学杂志，2014，24（3）：54-56，59.
[15]Naaraayan A，Aleta M，Basak P，et al.Leukemoid reaction to Clostridium difficile infection[J].Anaerobe，2015，34：158-160.
[16]樸明玉.恶性肿瘤兼并类白血病反响32例临床剖析[J].我国医药攻略，2015，13（35）：105-106.
[17]夏露，李锋，卢水华.结核兼并类白血病反响误诊为白血病一例[J].中华流行症杂志，2015，33（10）：632-633.
[18]李俊霞.新生儿类白血病反响临床剖析[J].我国现代医药杂志，2015，17（8）：18-20.endprint
