权燕+葛子豪+谢舜峰
[摘要]意图 评论甲状腺次全切除和全切除术中解剖喉返神经下降喉返神经损害概率的可行性。办法 选取2015年1月～2016年6月在我院普外科施行甲状腺手术404例患者，依照喉返神经解剖是否解剖分为解剖组（n=198）和未解剖组（n=206）。解剖組选用解剖喉返神经，未解剖组不解剖喉返神经。比较两组术中、术后状况及喉返神经损害率。成果 解剖组手术时刻较未解剖组稍长[（80.30±5.32）min vs.（73.20±4.67）min，P<0.01）]，而两组手术中出血量、术后住院时刻及术后病理确诊成果比较，差异均无统计学含义（P>0.05）。两组喉返神经损害概率比较，差异有统计学含义（P<0.05）。定论 甲状腺次全切除及全切除术中解剖喉返神经可显着下降喉返神经损害的发生率。
[关键词]甲状腺；喉返神经；并发症
[中图分类号] R653.06 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（b）-0064-04
Clinical study on the dissection of recurrent laryngeal nerve in prevention of nerve injury during thyroid surgery
QUAN Yan GE Zi-hao XIE Shun-feng
Department of Thyroid and Breast Surgery，the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Guangdong Province，Shantou 515041，China
[Abstract]Objective To investigate the feasibility of reduction of the recurrent laryngeal nerve injury during subtotal and total thyroidectomy.Methods Altogether 404 cases of patients who underwent thyroid surgery in Department of General Surgery in our hospital from January 2015 to June 2016 were divided into anatomical group （n=198） and non-anatomical group （n=206） according to the anatomy of the recurrent laryngeal nerve.The recurrent laryngeal nerve was dissected in anatomical group；while，the recurrent laryngeal nerve of non-anatomical group was not dissected.The incidence of recurrent laryngeal nerve injury in two groups was compared intraoperatively and postoperatively.Results The duration of surgery of anatomical group was longer [（80.30±5.32） min vs. （73.20±4.67） min，P<0.01）] than that of non-anatomical group；there was no significant difference in the amount of intraoperative bleeding，postoperative hospital stays and postoperative pathological results between two groups （P>0.05）.The probability of recurrent laryngeal nerve injury between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The anatomy of recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy and total thyroidectomy can significantly reduce the injury of recurrent laryngeal nerve.
[Key words]Thyroid gland；Recurrent laryngeal nerve；Complication
甲状腺手术很多并发症中，喉返神经损害是最常见且对患者日子质量影响较严峻的并发症[1]，一向受外科医生的高度重视。常见的喉返神经损害分为两型：一种为暂时性的喉返神经损害，一般在术后3～6个月可康复；另一种为永久性的喉返神经损害，术后6个月仍不能完全康复[2]。现在仍没有医治喉返神经损害的抱负办法[3]，因而术中防备喉返神经损害显得特别重要，怎么削减喉返神经损害，一向是外科医生根究的要点。有文献[4]报导术中解剖喉返神经能够下降喉返神经损害率，但该观念未得到共同认可，部分学者乃至以为解剖喉返神经可能会添加喉返神经损害概率[5-6]。为进一步探究甲状腺手术中解剖喉返神经是否有利于削减神经的损害，笔者对我院进行的甲状腺手术患者404例进行临床材料剖析，进一步研讨解剖喉返神经在甲状腺手术中的价值。
1材料与办法
1.1一般材料
挑选2015年1月～2016年6月在我院普外科施行甲状腺手术患者404例，其间男95例，女309例（男：女=1∶3.07），年纪16～80岁，均匀（44.5±1.4）岁。喉返神经解剖组共198例（解剖组），喉返神经未解剖组206例（未解剖组）。归入规范：①甲状腺疾患手术前经过甲状腺彩超查看证明需求进行手术医治的患者，其间包含甲状腺良性病变、甲状腺功用亢进需求经过手术医治的患者、甲状腺恶性肿瘤患者等；②术前明晰没有声响沙哑或许术前现已纤维喉镜证明双侧声带没有麻木的患者；③全身状况杰出，能够耐受手术的患者；④甲状腺病变没有侵及喉返神经，假如甲状腺恶性肿瘤兼并淋巴结搬运需进一步行淋巴结打扫的，淋巴结没有侵及喉返神经。一切手术都由我院普通外科具有副主任医生及以上职称的医生来完结。患者知情赞同且本次研讨契合医院医学道德要求。
1.2办法
解剖组：手术选用颈丛麻醉或气管插管麻醉，惯例办法露出双侧甲状腺后，紧贴甲状腺的固有包膜操作，先别离结扎堵截甲状腺上、中的血管，然后堵截甲状腺的峡部，进一步堵截甲状腺气管间的悬韧带，将甲状腺侧叶的下级向内向上方向翻转牵拉，维护甲状旁腺，在甲状腺下极血管、气管食管沟内、颈总动脉内侧的疏松安排内解剖寻觅喉返神经。常经过以下3种办法来寻觅解剖喉返神：①在甲状腺侧叶的后方，相当于甲状腺峡部水平的气管食管沟内寻觅解剖喉返神经。②甲状软骨的下角下方约5 mm处起向下开端寻觅解剖喉返神经。③辨别由甲状腺下动脉、颈总动脉及气管组成的喉返神经解剖三角，在其内寻觅解剖喉返神经。肉眼调查可见喉返神经为白色的发亮的束状结构，直径一般1～3 mm，均匀直径约为2 mm，外表常常可见到一些小的滋补血管。找到喉返神经后，离断甲状腺下极的血管及纤维安排，避开喉返神经后将该侧的甲状腺行次全或许全切除术。
未解剖组：手术选用颈丛麻醉或气管插管麻醉，惯例办法露出双侧甲状腺后，紧贴甲状腺的固有包膜，先别离结扎堵截甲状腺上、中的血管，然后堵截甲状腺的峡部，进一步堵截甲状腺气管间的悬韧带，紧贴甲状腺腺体离断结扎甲状腺下极的血管和纤维安排，保存甲状腺背侧部分行甲状腺次全切除术，或许沿甲状腺固有包膜行腺叶全切术，不解剖喉返神经。
1.3调查目标与效果断定规范
调查两组的手术办法、从切皮开端到缝合结束手术的总时刻、术中出血量、术后住院天数、手术后白腊病理切片的成果，以及术后喉返神经损害的状况。喉返神经损害的界说[5]：术后呈现声响沙哑、失音或许呼吸困难等临床表现，经纤维喉镜进一步调查证明为声带麻木者，若6个月内声带活动康复则界说为暂时性的喉返神经损害，若6个月后喉返神经损害仍不能完全康复则界说为永久性的喉返神经损害。患者出院规范：颈部引流管已拔除，创伤已愈合无缺，无手足抽搐等症状。
1.4统计学办法
选用SPSS 19.0统计学软件进行数据剖析，计量材料用均数±规范差（x±s）表明，两组间比较选用t查验；计数材料用率表明，组间比较选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组患者一般材料的比较
当选的两组患者在年纪、男/女份额、手术状况、手术办法方面差异均无统计学含义（P>0.05）（表1）。
2.2两组患者术中出血量、术后住院时刻及术后病理确诊成果的比较
解剖组手术时刻较未解剖组稍长，两组比较差异有统计学含义（P<0.01），而手术中出血量、术后住院天数及术后病理确诊成果比较差异均无统计学含义（P>0.05）（表2）。
2.3两组患者喉返神经损害状况的比较
两组患者的喉返神经神经均呈现在双侧全切或一侧次全切+对侧全切。其间，解剖组喉返神经损害率为1.01%（2/198），均为暂时性损害，未呈现喉返神经永久损害。未解剖组喉返神经损害率为2.91%（6/206），其间暂时性损害率为1.94%（4/206），永久性损害率为0.97%（2/206），两组喉返神經损害总发生率比较，差异有统计学含义（P<0.05）（表3）。
3评论
甲状腺手术中常见而严峻的并发症为喉返神经损害，该神经的损害将会严峻影响患者的日子质量和工作挑选，现在甲状腺手术中喉返神经损害发生率国表里报导大约为0.5%～9.4%[7]，怎么下降喉返神经损害概率一向是外科医生根究的要点。1938年，Lahey等[8]初次提出甲状腺手术中可经过解剖喉返神经来下降该神经损害的概率，应视为甲状腺手术的惯例操作，之后许多学者在此方面做了深入研讨，相同以为甲状腺手术中解剖喉返神经可下降喉返神经损害概率。本研讨中，尽管解剖组手术时刻稍长7 min，但出血量及住院时刻无显着差异，且喉返神经神经均呈现在双侧全切或一侧次全切+对侧全切。其间，解剖组喉返神经损害率为1.01%，均为暂时性损害，未呈现喉返神经永久损害。未解剖组喉返神经损害率为2.91%，其间暂时性损害率为1.94%，永久性损害率为0.97%，两组间存在显着统计学差异。与国表里大大都研讨报导成果共同，相同以为术中解剖喉返神经有益于下降喉返神经损害概率，值得引荐。
据文献陈述，喉返神经之所以容易发生损害，主要与以下几个方面有关：榜首、喉返神经在喉部走行杂乱，解剖变异较大[9-10]。依据相关文献[11]陈述，喉返神经与甲状腺下动脉的联系大致可分为四种：约39%的喉返神经坐落下动脉后方，约32%的喉返神经坐落下动脉前方，约15%的喉返神经坐落下动脉分支之间，还有14%的喉返神经与下动脉相互夹持。第二、病变甲状腺与周围安排粘连严密，导致层次不清，正常解剖联系紊乱。第三、术者对手术入路或许对喉返神经的解剖变异不太了解[6，12]。在术中遇到出血时，操作过于粗糙，对安排过度电灼、牵拉、钳夹和缝扎等，导致神经水肿、被周围安排压榨或许开裂而呈现损害[13]。
在手术中解剖露出喉返神经，可视下操作可下降喉返神经损害概率，在实际操作中，关于怎么解剖喉返神经笔者有以下领会：榜首、首先要了解喉返神经的解剖及常见变异。喉返神经多在甲状腺中下1/3处背侧部位与甲状腺下极动脉穿插，该部位软安排疏松，视界明晰，是解剖露出喉返神经的较佳方位。解剖喉返神经是，先辨认喉返神经，明晰神经的走向，关于甲状腺次全切除时能够不必全程露出喉返神经，避免过度露出导致神经水肿或许缺血损害。但假如存在喉返神经可疑损害时，最好全程解剖露出神经，必要时及时修正[14]。关于甲状腺全切或许需求行淋巴结打扫时，需求全程解剖露出喉返神经，做到既不损害喉返神经又确保完全切除肿瘤。假如惯例方位未找到喉返神经时，应考虑到喉返神经的变形变异，即可能为“喉不返神经”，该变异发生率为0.5%～1.0%[15]。第二、甲状腺过度牵拉时，有时喉返神经会被牵拉起来，此刻留意沿着腺体寻觅，假如甲状腺病变安排与喉返神经粘连严密，不易别离时，宁可保存少数甲状腺病变安排避免神经损害，除非甲状腺病变安排置疑或已证明为恶性肿瘤[16-18]。第三、手术过程中如有出血，可暂时性压榨止血，不要急于钳夹止血，先估量出血与喉返神经的联系，扫除喉返神经区域出血后用蚊式钳点状钳夹，精准结扎止血。特别在别离入喉处甲状腺安排及止血时，可用血管钳或许安排剪缓慢别离解剖，尽量避免使用电刀，削减和避免热传导引起的喉返神经损害[19-20]。
跟着甲状腺疾患发病率的增高，甲状腺手术量显着添加，手术规模也倾向扩展，近年来大都病变攻略引荐行甲状腺次全、近全或许全切除术，来削减二次手术概率，下降因二次手术引起的喉返神经损害，但在必定程度上大规模手术相同可添加喉返神经损害概率。怎么使神经的损害降到最低？本研讨成果显现，术者熟练掌握解剖结构，在术中自动细心的解剖露出喉返神经是一种安全、牢靠的办法，可显着削减喉返神经的损害，值得发起。
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（收稿日期：2017-02-20 本文修改：任 念）
