彭维忠 秧旺盛
[摘要]肝细胞癌（HCC）是世界上常见的恶性肿瘤之一，肺搬运为最常见的远处搬运。一旦发作肺搬运，病况开展恶化敏捷，常加速逝世速度。本文对肝细胞癌肺搬运的医治办法包含外科手术医治、化疗药物医治、放疗、微创医治、分子靶向药物医治和联合医治等进行体系论说，并对上述医治手法的优势与缺少进行评论，还就医治计划的挑选准则和个别化医治的实施细则提出一些建设性定见，希望可为肝细胞癌併肺搬运患者临床医治计划的制定与挑选供给辅导，然后完成个别化医治、以及延伸患者的生计期和日子质量的意图。
[关键词]肝细胞癌；肺搬运；医治计划；总述；个别化医治
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（b）-0027-05
[Abstract]Hepatocellular carcinoma （HCC） is one of the world′s most common malignant tumors and pulmonary metastasis is the most common distant metastases.In the event of pulmonary metastasis，development of deterioration is rapid，which often speed up the death.In this work，the treatment of pulmonary metastases from HCC，including surgical treatment，chemotherapy drugs， radiotherapy，minimally invasive treatment， molecular targeted drug therapy and combination therapy were discussed systematically，and the advantages and disadvantages of these treatments were discussed.The constructive suggestions on the choice of treatment regimen and the implementation details of individualized therapy were presented，and hope to give out some new insights for the development and selection of clinical treatment options in patients with pulmonary metastases from HCC in order to achieve individualized treatment，improve the patient′s survival and quality of life.
[Key words]Hepatocellular carcinoma；Pulmonary metastase；Treatment schedule；Review；Individualized treatment
肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）为世界上第五大最常见的恶性肿瘤，逝世率居于恶性肿瘤第三位，且其逝世率和发病率逐年上升[1]。因发现较晚，HCC容易发作搬运，肝内搬运达90%，肝外搬运达10%[2-4]。其间，肺脏为最常见的肝外搬运劳累器官[5-6]。HCC若发作肺搬运标明进入HCC晚期，病况开展恶化敏捷，常加速逝世速度，因而，HCC并肺搬运的医治成为临床上一大难题，本文就近年来HCC并肺搬运的医治文献报导进行总述，希望可为改进HCC并肺搬运患者的医治计划、进步患者的生计期和日子质量供给理论基础和临床实验依据[7-8]。
1 HCC肺搬运的医治办法
1.1外科手术切除
外科手术切除指运用各种不同外科手术办法切除肿瘤病灶，包含HCC原发病灶及肺部搬运病灶的切除。恶性肿瘤一旦呈现远处播散或搬运，一般以为手术切除已无显着生计优势，可是有部分HCC肺搬运患者却能从中获益，有材料证明，恶性肿瘤远处肺搬运患者行手术切除医治与保存医治比较，前者更能延伸患者生计时刻，且其效益本钱比显着高出化疗，因化疗的巨大毒性反响，手术切除患者康复反而更快。可是，惋惜的是关于HCC肺搬运的手术医治现在为止国际上还缺少一致的标准和知道，仍需进一步讨论。
1.1.1 HCC原发灶手术医治
1.1.1.1部分肝切除 2011年版的《原发性肝细胞肝癌医治标准》提出肝切除习惯证：①一般状况杰出，无显着心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功用根本正常或肝功用分级属B级（Child-Pugh 分级），经短期护肝医治后康复到A 级；③无不行切除的肝外搬运性肿瘤[9]，HCC并肺搬运应属肝切除手术禁忌证，而陈孝对等专家指出远处器官单发搬运性肿瘤（如单发肺搬运），可一起切除原发灶和肺搬运灶[10]。张树民等[11]报导105例HCC肺搬运患者中29例行了肝内病灶手术切除与35例非手术切除患者比较（其间两组样本P=0.887），1年生计率分别为44.3%、18.8%（P=0.002），其成果有显着性差异。最近也有研讨发现[12-13]，对巴塞罗那分期C期患者行病灶手术切除可取得较好的生计率，其5年生计率可达70%以上，Metussin等[14]经过对肝动脉化学栓塞（TACE）与肝部分切除随机对照实验中发现，在173个米兰标准规模外的HCC患者，行TACE患者的1、2、3年总生计率分别为51.8%、34.8%、18.1%，而行肝切除的1、2、3年总生计率分别为76.1%、63.5%、51.5%（P<0.001）[14]，关于HCC肺搬运患者行部分肝切除手术医治作用，有待进行更深化的研讨。
1.1.1.2肝移植 肝移植通常被以为是医治HCC晚期患者的重要办法之一[15]。关于肝移植手术习惯证，首要选用米兰（Milan）标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准和匹兹堡（Pittsburgh）改进TNM 标准。Milan详细标准：①单个肿瘤直径≤5 cm；②多发肿瘤数目≤3 个，最大直径≤3 cm；③不伴有血管及淋巴结的侵略。其5 年生计率达75%，而复发率<10%，因其仅需考虑肿瘤数量及巨细，在临床工作中便于操作。但Milan标准过于严苛，可能使可经过肝移植而取得杰出作用的病患失去了医治时机。
UCSF标准：①单个肿瘤直径≤6.5 cm；②多发肿瘤数目≤3 个，最大直径≤4.5 cm，总的肿瘤直径≤8 cm；③不伴有血管及淋巴结的侵略。它不光扩展了Milan 标准的手术习惯证规模，又显着下降了术后的生计率。有研讨发现，对超出Milan标准但契合UCSF标准行肝移植术，其5年生计率可达93%[16-17]。
之后匹兹堡（Pittsburgh）改进TNM标准指出肿瘤的数量、散布和直径不作为肝移植扫除标准，只要远处搬运、淋巴结劳累或大血管侵略为其禁忌证。它显着扩展了肝移植手术习惯证的规模，可是其整体生计率却显着下降。
Miyamura等[18]报导了1名不行切除的HCC肺搬运患者，承受很多化疗无效后，行肝移植手术，其AFP水平逐渐下降至正常水平，所以，肝移植关于晚期HCC患者是个重要的医治办法。
1.1.2肺搬运瘤病灶手术医治
从前肺搬运瘤手术切除被以为是肺搬运瘤的首选医治办法[19]。Tomimaru等[20-21]报导肺搬运瘤行搬运病灶切除后，其3年生计率可达78%，Togashi等[8]报导了2例HCC肺移植患者行肝移植和肺搬运瘤切除后取得了持久生计率，术后2、4年均未见复发的标志。这极大证明了手术切除的巨大作用。可是，因肺搬运瘤在肺泡前期成长过程中无显着症状而难以发现，跟着病程发展，可发作多个搬运灶，故大都患者被回绝行手术切除[22]，因而，现在手术切除一向没有被断定是否为肺搬运瘤的有用医治办法，仅有少数回忆性研讨报导HCC肺搬运瘤手术切除的总生计率为12～27个月，其5年生计率为12%～67%[23-25]。Hau等[26]报导在其研讨中有50%患者行肺搬运瘤切除后现在一向存活并无复发，因而，手术切除可能为HCC肺搬运患者带来高生计率，但仍需很多研讨去探究肺搬运瘤手术切除能否进步持久生计率。
1.2化学药物医治
化学药物医治（简称化疗）指经过运用化学医治药物杀灭癌细胞到达医治的意图，值得注意的是，因为原发性HCC对大都化疗药物敏感性差，故肝细胞肝癌发作肺搬运后走化疗存在很大争议，美国国立归纳癌症网络（ NCCN） 攻略对HCC化疗没有引荐任何一种药物（ 除临床研讨）[27]，有研讨标明，HCC肺搬运行化疗其1年生计率仅为0%～30%[28]。可是，Lee等[29-30]报导，HCC肺搬运行体系化療后可显着减轻肿瘤负荷，然后进步日子质量，延伸生计时刻。
1.3放射医治
放射医治（简称放疗）指运用放射线照耀医治肿瘤的一种部分医治办法。因为放疗具有损害小、无痛性等长处，使其运用广泛，现在三维适形放疗（3 -dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）技能的运用，显着进步了HCC肺搬运的治愈率，乃至可到达完全缓解。Jang等[31]报导对肝细胞肝癌肺搬运患者行30～57.6 Gy剂量放射医治，完全缓解率达26.3%，其1年总生计率为50.3%。可是，大部分HCC肺搬运患者可发作多处肺搬运或全身搬运，因而对肺搬运瘤患者，将来的放疗趋势是选用最先进的定位技能和改动肿瘤放疗剂量，然后削减对正常安排的辐射与损害[19]。放疗对HCC肺搬运患者医治有巨大含义。
1.4微创医治
微创医治指运用先进的仪器设备经过细小创伤到达医治得意图，如射频融化（RFA）、高功率超声聚集融化（HIFU）、冷冻医治（Cryoablation）、无水乙醇打针医治（PEI ），微波融化（MWA）、以及放射性125I粒子近距离医治等，微创医治因操作简洁，作用切当，住院时刻短等长处在晚期HCC中运用也尤为广泛，其间，RFA作为微创医治的代表被证明是一种安全有用的医治办法，其部分温度可达90℃，可快速杀死肿瘤细胞，关于不行切除的HCC肺搬运患者也是首选。Hiraki等[32]报导RFA在医治83例HCC肺搬运患者是安全有用的，有用率为92%，显着进步了生计率。别的，125I粒子在医治恶性肿瘤中也有非常好的作用，Zhang等[33]报导运用125I粒子植入术医治HCC肺搬运是安全可靠的，且其并发症少，其1、3年生计率分别是68.7%、20.8%，微创医治因简略、安全、有用、并发症少等长处，将成为医治HCC肺搬运的一种新医治办法。
1.5分子靶向药物医治
分子靶向医治指在细胞分子水平上，针对现已清晰的致癌位点规划相应的医治药物，药物进入体内会特异地挑选致癌位点来相结合发作作用，使肿瘤细胞特异性逝世，而不会涉及肿瘤周围的正常安排细胞。其间，索拉非尼是医治HCC靶向药物的代表，其一方面经过按捺血管内皮成长因子受体和血小板源性成长因子受体来阻断肿瘤血管生成， 另一方面又可阻断Raf /MEK/ERK 信号传导通路来按捺肿瘤细胞增殖，到达两层按捺、多靶点阻断的抗HCC意图。Kudo等[34]报导15例晚期HCC搬运患者，包含肝内搬运、淋巴结搬运、肾上腺搬运、肺搬运及血管搬运，经索拉非尼医治后到达完全缓解，其AFP， PIVKA-Ⅱ和AFP-L3到达正常水平。Sposito等[35]经过事例对照研讨发现HCC肺搬运患者经索拉非尼医治后可取得更高的生计率。Yeganeh等[36]研讨发现行肝移植后HCC复发患者运用索拉非尼是安全可行的，其可得到必定的生计好处，3、 6、 9、12 个月生计率分别是 100%、 80%、 71%、 62%，现在， 索拉非尼已相继取得美国FDA 、欧洲EMEA和我国SFDA 等同意， 用于医治不能手术切除和远处搬运的HCC患者，但因其昂扬费用，大大都患者难以承受其巨大经济压力而无法遍及。
1.6 联合医治
因为肝细胞肝癌肺搬运患者运用单一的医治办法难以到达料想的作用，有必要联合两种或两种以上的办法医治HCC肺搬运患者。Kitano等[24]报导1例HCC兼并多处肺搬运及腹膜后搬运患者，联合多种计划：化疗、无水乙醇打针医治和手术切除医治，虽然患者终究死于肿瘤血栓所造成的脑梗死疾病，可是患者5年生计质量显着的进步了。Matsui等[37]报导1例行右肝叶切除术后2年患者发现右肺多处搬运灶，行化疗作用欠安，之后左肺呈现搬运灶，承受放疗后，其两年内日子质量得到改进，并无复发。Li等[38]报导8例原发性HCC患者行肝移植后发现有肺搬运，一切患者承受近距离医治联合索拉非尼医治后，其部分多处肺轉移瘤1、2、3年总生计率分别为100%、50%和12.5%，这些研讨均阐明，HCC肺搬运患者医治应该是个别化和归纳化医治，或许对有条件的患者联合多种医治计划去进步其日子质量以及生计率。
2 HCC肺搬运医治计划的挑选准则
在实践临床工作中，医务工作者需要从多个方面去挑选适宜患者的医治计划，每种计划均严厉掌握其习惯证及优缺点，关于体质尚可、各脏器功用杰出且可切除的HCC肺搬运患者可考虑手术医治，术后可辅以放化疗或靶向医治；关于无法耐受手术或不行切除肿瘤患者，可联合放化疗、微创医治和分子靶向医治等多种办法，总归，让患者取得最大好处是医治的总准则。
3 HCC肺搬运个别化医治的实施细则
个别化医治指在疾病发展的不同阶段、不同环节和不同条件下，依据患者的实践状况，结合循证医学依据，以一种医治方法为主其他医治方法为辅的个别化的医治计划，然后到达最大极限改进患者生计质量、延伸生计期的意图。对HCC肺搬运患者来说，在兼并的肝脏布景疾病、肝硬化有无及程度、肿瘤巨细及部位、搬运的规模及巨细、有无血管侵略乃至经济状况等方面的不同，使肝癌表现出显着的异质性。即使是相同直径的肿瘤也可能有不同的临床表现，对医治的反响也有巨大差异，所以这就要求有必要从肝癌患者的个别下手，剖析其个别特性，有针对性的“因地制宜”，制定不同的个别化计划，然后改进患者的生计质量，延伸生计期。
4小结
原发性HCC肺搬运医治一向是临床工作中的难题。临床中应依据依据患者实践状况挑选适宜的医治计划，然后到达个别化归纳医治意图，不该盲目寻求单一医治计划或模式化医治计划。个别化归纳医治将对HCC肺搬运患者整体预后进步发挥重要作用。
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（收稿日期：2017-01-17 本文編辑：许俊琴）
