郑海涛+苏新娟+胡杰
[摘要]意图 评论右美托咪定用于急性冠脉综合征患者诱导期的安全性及应激反响的影响。办法 选取2015年1～12月在我院进行手术医治的急性冠脉综合征患者25例为实验组，选取2014年1～12月急性冠脉综合征手术患者20例作为对照组，实验组15 min泵注右美托咪定1 μg/kg，后按0.3 μg/（kg·h）继续泵注，对照组15 min泵注等量生理盐水，然后依托咪酯、舒芬太尼、维库溴铵缓慢诱导插管，靶控输注丙泊酚和舒芬太尼保持，脑电双频指数（BIS）值保持在40～60。于T1（麻醉诱导后）、T2（符合前降支）、T3（术后1 h）、T4（术后48 h）记载血压和心率，采血3 ml检测皮质醇浓度。成果 实验组皮质醇浓度在T3、T4都显着低于对照组，且实验组在T1、T2、T3点比对照组心率慢（P<0.05）。定论 右美托咪定对急性冠脉综合征患者诱导和保持，循环更安稳，更有用的按捺心肌应激反响。
[要害词]右美托咪定；冠脉综合征；诱导期
[中图分类号] R971+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（c）-0120-03
[Abstract]Objective To explore the safety and the effects of Dexmedetomidine on acute coronary syndrome patients during induction.Methods 25 patients with acute coronary syndromes who underwent surgery in our hospital from January to December 2015 were selected as experimental group，20 patients with acute coronary syndromes from January to December 2014 were selected as control group.The patients in the experimental group were injected with 1 μg/kg Dexmedetomidine for 15 minutes and then injected with 0.3 μg/kg·h of the same volume of saline for 15 minutes，then Etomidate，Sufentanil，Vecuronium slowly induced intubation.Propofol and sufentanil were maintained by target-controlled infusion， and bispectral index （BIS） was maintained at 40 to 60.Blood pressure and heart rate were recorded at T1，T2，T3，and T4.Cortisol concentration was measured by 3 ml blood collection.Results The concentration of cortisol in experimental group was significantly lower than that of control group at T3 and T4，and the heart rate at T1，T2 and T3 was slower than that of control group （P<0.05）.Conclusion Dexmedetomidine can induce and maintain acute coronary syndrome，and the circulation is more stable and more effective in suppressing myocardial stress response.
[Key words]Dexmedetomidine；Coronary syndrome；Induction period
在急性冠脉综合征患者承受冠脉旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）时，因为麻醉及手术的影响可以形成机体内儿茶酚胺等应激激素水平上升，导致患者的心率加快，血压升高，心肌耗氧量添加，打破氧供需平衡，加剧心肌缺血。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）归于α2肾上腺素能受体激动剂，具有高效、高挑选性的特色。有研讨者[1]证明其在CABG手术麻醉中运用可以保持患者血流动力学的安稳。DEX能否对CABG患者进行有用的心肌应激的维护，削减心肌缺血及再灌注损害的研讨甚少。本实验经过对CABG患者围术期循环及皮质醇改变水平的测定，来阐明DEX可能存在的心肌应激反响的维护机制。
1材料与办法
1.1一般材料
挑选2015年1～12月在我院承受CABG手术的患者（术前存在急性冠脉综合征，经过扩冠、利尿、强心等医治后心功用好转的患者）25例作为实验组，2014年1～12月急性冠脈综合征手术患者20例作为对照组，本实验经患者和家族赞同并签定赞同书，且经过医院医学道德委员会经过（批文号20150601）。扫除规范：急诊手术、兼并瓣膜病变、兼并严峻感染、兼并呼吸功用不全、兼并严峻肝、肾功用不全、兼并高血压、糖尿病操控不良，伴有严峻精力病史，EF值<40%。对照组中男9例，女11例；年纪（60.8±5.7）岁；体重（70.5±5.3）kg；手术时刻（4.2±0.6）h；实验组中男12例，女13例；年纪（62.5±4.6）岁；体重（68.6±6.8）kg，手术时刻（4.0±0.8）h。两组性别、年纪、体重及手术时刻比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2办法
两组患者入室前肌内打针吗啡10 mg，东莨菪碱0.3 mg。入室部分麻醉下完结左边桡动脉穿刺置管和右颈内静脉穿刺置管别离监测动脉压和中心静脉压。麻醉诱导和保持：实验组静脉通路树立后15 min泵注DEX 1 μg/kg，后按0.3 μg/（kg·h）持續泵注至术毕。对照组：等量生理盐水继续泵注至手术完毕。两组患者其他麻醉用药都选用异丙酚靶控输注（target controll infusion，TCI）联合舒芬太尼全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）。术中丙泊酚靶浓度为4～6 mg/L，舒芬太尼为0.5～0.8 μg/L，连续打针维库溴铵，保持BIS在40～60。术中惯例监测ECG、脉息氧饱和度、血气、鼻咽温、有创动脉压、中心静脉压。术中给予间歇正压通气，吸呼比为1∶1.5，潮气量为6～8 ml/kg，频率为10～12次/min，依据血气调理呼吸参数。术中循环办理：均匀动脉压（mean arterial pressure，MAP）<60 mmHg给予补液和升压处理，MAP高于120 mmHg给予加深麻醉或降压处理。术中CPB前惯例甲强龙20 mg。
1.3调查目标和检测目标
于T0（麻醉前）、T1（麻醉诱导后）、T2（符合前降支）、T3（术后1 h）、T4（术后48 h）记载血压和心率，采血3 ml检测皮质醇浓度（依据放免试剂盒过程进行测定）。
1.4统计学处理
选用SPSS 13.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料以x±s标明，选用t查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
实验组在T1、T2、T3点比对照组心率慢，差异有统计学含义（P<0.05）；实验组在T3、T4皮质醇浓度比对照组低，差异有统计学含义（P<0.05）（表1）。
3评论
急性冠脉综合征患者因为心肌缺血缺氧严峻导致一系列严峻的并发症，进行冠脉支架和CABG手术是终究的医治手法。患者仅靠部分侧支或没有悉数阻塞的冠脉对心肌进行供血供氧，心肌可能处于失代偿的临界点，麻醉和手术的影响会引起心肌的部分不良应激反响，心率增快，氧耗添加，氧供和氧耗的失代偿，引发恶性心律失常等，因而急性冠脉综合征的患者麻醉诱导尽可能的在保持循环安稳的一起减慢心率，削减心肌氧耗及心肌应激反响等。
DEX现已被广泛运用于麻醉各个领域，发挥着越来越重要的效果[2]。DEX显着削减了术中抗高血压药物的运用[3]。DEX能显着下降患者围术期心肌损害细胞因子的水平，削减冠状动脉的缩短，下降心肌氧需求和缺血事情的发作[4]。DEX首要经过激活中枢和周围神经系统中的α2受体以及激活耙器官中的α2受体而下降血压、心率。首要与激动交感神经末梢的突触前α2受体按捺去甲肾上腺素的开释以及下降血浆儿茶酚氨浓度有关[5]。DEX经过按捺交感神经的振奋，下降儿茶酚按浓度，使冠脉有不同程度的舒张，缓解了冠脉痉挛，然后添加了心肌供血供氧，一起也使得心肌缩短力添加，然后升高血压。引起围术期心血管并发症的一种重要因素是机体的应激反响，DEX的运用可以较好地操控术中应激反响[6]，并显着下降冠状动脉旁路移植术患者心肌梗死等围术期心血管并发症的发作率[7-8]，可以使行非停跳CABG术的患者的心肌损害显着减轻，具有必定的心肌维护效果[9]。一起有研讨标明DEX可以在心肌耗氧量不添加的情况下，使血浆中的去甲肾上腺素水平下降>80%，下降心率和进步MAP，改进缺血区域和非缺血区域的血流比值，发生必定的心肌维护效果，一起下降心律失常的发作率[10-13]。周宁等[14]报导DEX经过与心脏α2受体相结合，使蛋白激酶B、细胞外信号调理蛋白激酶1/2等存活信号通路加快激活，经过削减心肌细胞的凋亡而使心肌梗死面积缩小。皮质醇由肾上腺皮质发生和排泄，属甾体糖皮质激素类，其排泄受垂体前叶促肾上腺皮质激素的操控。皮质醇是反映机体应激反响程度的一个较灵敏目标，急性冠脉综合征患者因为冠脉急性缺血导致的心脏及全身器官应激反响增强，可能加剧冠脉痉挛缺血，发生恶性循环，因而急性冠脉综合征患者的麻醉诱导极为要害，防止冠脉痉挛缺血的一起，要削减机体的不良应激反响，削减应激激素如皮质醇等的很多排泄，对心脏起到维护效果。
本研讨中，两组患者在T3点皮质醇显着升高，在T4点到达最高值。但实验组在T3、T4点显着比对照组低，阐明DEX可以有用削减CABG患者的皮质醇浓度，有用地按捺机体的应激反响，使机体可以防止损伤影响，使心肌得到维护，这可能与DEX的心肌维护机制相关，与陈琦妮[15]研讨共同。
综上所述，DEX对急性冠脉综合征患者的麻醉诱导和保持是安全的，其经过减慢患者心率，添加其心输出量，按捺心肌的应激反响起到心肌维护的效果，值得临床推广运用。
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（收稿日期：2016-08-15 本文修改：顾雪菲）
