张会等
[摘要] 意图 评论盐酸法舒地尔医治蛛网膜下隙出血（SAH）后并发迟发脑血管痉挛的临床效果。 办法 选取2010年6月～2012年5月在本院神经内科住院的52例SAH患者作为研讨目标，依照住院就诊先后顺序随机分红对照组（27例）和医治组（25例）。两组均进行惯例医治，医治组加用法舒地尔医治，对照组加用尼莫地平医治，阶段均为2周。调查两组的总有功率及脑血管痉挛状况。 成果 医治组的总有功率为88.0%，显着高于对照组的70.4%（P<0.05）；医治后，两组的脑血管痉挛指数均较医治前显着下降（P<0.05），且医治组脑血管痉挛指数低于对照组（P<0.05）。 定论 盐酸法舒地尔医治SAH后并发迟发脑血管痉挛的效果显着，是一种较尼莫地平相同安全但效果更好的药物。
[要害词] 蛛网膜下隙出血；脑血管痉挛；盐酸法舒地尔；尼莫地平
[中图分类号] R743.35 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（a）-0136-04
蛛网膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）引起的脑血管痉挛可分为2个阶段：①急性痉挛，在SAH后当即呈现，继续时刻相对较短，大多在24 h内逐步趋于缓解；②迟发性痉挛，多发作在SAH后4～14 d，是SAH最常见、最严峻的合并症之一。可依据发作的部位分为脑血管局限性痉挛和广泛性脑血管痉挛，以前者为多见，其发作率为16%～66%，有的报导达82.3%[1]。国外学者[2]报导，SAH后并发迟发脑血管痉挛的发作率为25%～42%。SAH后并发迟发脑血管痉挛多发作脑血管继续性狭隘，构成所分配区域不同程度的缺血状况，并引发一系列神经体系迟发性缺血症状（delayed ischemic neurological deficits，DINDs），严峻者导致植物状况乃至逝世，严峻影响患者的生计质量和医治效果[3]。以往临床上多选用尼莫地平医治SAH后并发迟发脑血管痉挛，但因为其存在缺乏之处，如关于缓慢脑血管痉挛的医治效果较差，临床使用受到约束[4-5]，因而，本研讨以尼莫地平为对照，评论另一种钙离子拮抗剂法舒地尔在SAH后并发迟发脑血管痉挛方面的临床效果，以供临床用药参阅。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2010年6月～2012年5月在本院神经内科住院的52例SAH患者为研讨目标，依照住院就诊先后顺序将其随机分红对照组和医治组。其间医治组25例，男15例，女10例，年纪47～73岁，均匀年纪（61.04±14.04）岁；对照组27例，男13例，女14例，年纪40～76岁，均匀年纪（60.23±20.23）岁。两组患者的年纪、性别、发病时刻、临床表现等一般材料差异无计算学含义（P>0.05）。
1.2 办法
1.2.1 惯例医治 ①肯定卧床歇息4～6周，烦躁患者及时给予冷静药物，避免烦躁诱发再出血。②减轻脑水肿，一般使用20%甘露醇250 ml静脉滴注。③操控血压，坚持在140/80 mm Hg左右，因血压过高简单续发血管痉挛构成再出血，血压过低简单引起脑供血缺乏。④吸氧，监测血氧饱和度，坚持呼吸道疏通，一般以2～3 L/min继续氧气吸入，以前进脑细胞含氧量，减轻脑水肿。⑤使用止血剂6-氨基己酸。⑥依据患者的状况恰当使用抗生素，以避免感染。⑦必要时手术或介入医治。
1.2.2 医治办法 在以上惯例医治的基础上，医治组加用法舒地尔注射液（长春天诚药业有限公司，批号：20090127），2 ml（30 mg）/次，稀释于100ml生理盐水，静脉滴入，3次/d；对照组加用尼莫地平注射液（四川美大康家乐公司，批号：0705184511），2.5 ml（0.5 mg）/h，静脉滴注，如未呈现严峻血压下降，2 h后可增至5 ml（1 mg）/h，10 mg/d。两组的医治周期均为2周，分别在医治期间第5、10、15天做经颅多普勒超声勘探（transcranial Doppler，TCD）。TCD是一种无侵袭性技能，能够测定脑血流速度和估计血管的管径，以判别脑血管痉挛的存在。大脑中动脉是最适宜查看的动脉，其正常流速为30～80 cm/s[6]，均匀约为62 cm/s。
1.3 效果鉴定标准[7]
根本治好：病残程度为0级；显着前进：功用残缺评分削减>21分，且病残程度在3级；前进：功用残缺评分削减8～20分；无变化：功用残缺评分削减或增多缺乏8分；恶化：功用残缺评分添加9分或更多；逝世：医治无效，逝世。总有用=根本治好+显着前进+前进。
1.4 计算学办法
选用SPSS 17.0计算学软件处理相关数据，计量材料用均数±标准差表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组临床效果的比较
两组患者在阶段完毕后进行计算，总有功率差异有计算学含义，医治组的效果优于对照组（P<0.05）（表1）。
2.2 两组脑血管痉挛指数的比较
医治后，两组的脑血管痉挛指数均较医治前显着下降（P<0.05），且医治组的脑血管痉挛指数低于对照组（P<0.05）（表2）。
3 评论
SAH是神经科最常见的急症之一，是指脑底部或脑外表的病变血管决裂今后，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，占急性脑血管意外的15%左右，具有很高的逝世率和致残率[8]。临床上引起SAH的最常见原因是颅内动脉瘤和血管变形，其次为颅底反常血管网症（Moyamoya病）、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、凝血妨碍性疾病、抗凝医治并发症等。SAH的风险要素主要是高血压，血压过高可直接导致动脉瘤体的决裂；别的，吸烟、喝酒也与SAH的发作密切相关。国外Mcgirt等[9]的研讨以为，吸烟和白细胞增多均是迟发性脑血管痉挛发作的独立风险要素，因吸烟可促进血液凝固性添加、血管内壁炎症、血压升高。既往报导，吸烟≥2包/d以及过量喝酒者，SAH的发作率对错喝酒者的2倍。临床上血管变形多见于儿童，颅内动脉瘤决裂多见于青壮年，而中老年则往往因为脑动脉硬化、高血压以及脑肿瘤等引起。SAH患者转归不良主要有3个重要原因：①SAH的直接成果包含急性缺血性神经功用残缺、血肿和脑水肿；②再出血发作率很高，SAH发作后2周内约有20%的再出血率；③迟发性脑血管痉挛发作于出血后4～15 d，7～10 d为顶峰期，可构成脑缺血或脑危害，36%患者于此基础上继发推迟性缺血性神经功用妨碍，是SAH后逝世或残疾的最主要原因。迟发性脑血管痉挛的特征表现为血管缩短、管径变小，致使其供血区血流供给下降。典型的SAH后迟发性脑血管痉挛约于第3天后开端，第7～8天到达顶峰，一般能够继续至14～21 d。迟发性脑血管痉挛一旦发作，往往难以反转，而且往往继发进一步的缺血性脑危害。SAH后脑血管痉挛的发病机制国内外均有许多研讨，至今没有彻底说明，有许多不同的学说，但简直一切关于脑血管痉挛原因的研讨都以为是多种原因构成的[10]。现在以为与以下要素有关。①机械要素：系因血凝块和环绕血管壁的纤维索之牵引，血管壁滑润肌细胞间构成的神经肌肉接头发作广泛缺血性危害和水肿。②神经要素：SAH后交感神经功用亢进致使去甲肾上腺素水平增高而引起脑血管痉挛。③体液要素：SAH时分布于蛛网膜下腔的血小板裂解，开释缩短血管的神经介质，如儿茶酚胺类和5-羟色胺等，可导致迟发性脑血管痉挛。别的，近年来研讨以为，SAH后呈现迟发性脑血管痉挛与氧合血红蛋白、内皮依赖性血管活性因子、钾通道、非内皮依赖性活性肽等要素也有必定的联系，值得进一步研讨。
法舒地尔是一种新式异喹啉磺胺衍生物，作为一种新式钙离子拮抗剂，其具有激烈的扩血管效果和对缺血脑安排的维护效果[11]；其还能够经过按捺滑润肌终究阶段的肌球蛋白轻链磷酸化使血管扩张，然后防治脑血管痉挛，改进脑缺血症状，有用医治痉挛引起的缺血性脑血管病[12-13]；别的，其还可按捺其他缩血管物质、阻挠钙离子内流，并阻止无钙离子存在的条件下由脱氢肾上腺素或前列腺素所引起的血管缩短反响，然后发作有用的抗脑血管痉挛的效应[14]。
本研讨挑选蛛网膜下腔出血（SAH）后并发迟发性脑血管痉挛患者为研讨目标，以尼莫地平为对照，用随机分组对照实验研讨法舒地尔注射液对SAH后迟发性脑血管痉挛的医治效果，成果表明，两种药物对该病都起到医治效果，但在疾病转归中，法舒地尔注射液的效果优于尼莫地平，差异有计算学含义（P<0.05）。此外，选用法舒地尔的医治组的不良反响发作率也显着低于选用尼莫地平的对照组（P<0.05）。
依据临床经历及参照参阅文献，针对SAH医治，笔者总结了以下经历。①防备再出血：肯定卧床，坚持大便晓畅，避免烦躁，必要时给予镇痛冷静医治。据相关文献报导，SAH的逝世率为15%，而二次出血的逝世率为40%，假如是第3次出血，其逝世率简直挨近100%。②使用抗纤维蛋白溶解剂：为避免动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用6-氨基己酸（EACA）按捺纤维蛋白原的构成，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。现在临床止血药的使用中，建议尽量削减使用效果于全身抗纤溶体系止血药的药物，引荐使用立止血，因其只效果于出血血管发作凝血效应，对完整无损的血管则不起效果。③脱水剂使用：SAH患者往往伴有高颅压综合征，临床上可选用甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化钠，也能够酌情选用白蛋白。为有用下降颅内压，应恰当约束液体入量，防治低钠血症、过度换气等。④酌情降压：关于SAH后血压过高的患者，应留意坚持血压稳定在正常或许起病前水平，避免血压过高诱发再出血。留意调整血压要恰当，不宜降得过低过快，避免影响脑灌注，临床上常选用硝普钠。⑤防治脑积水：脑积水是因为脑脊液循环妨碍（急性堵塞性或非交通性）和血液分化产品导致蛛网膜颗粒堵塞所形成的，临床上可惯例药物医治（醋氮酰胺）以削减脑脊液排泄，必要时可施行脑脊液分流术，避免加剧脑损坏。⑥腰穿：脑脊液置换术是前期最大极限地铲除蛛网膜下腔积血、防备SAH后迟发性脑血管痉挛的一种有用办法[15]。假如病况答应，应活跃行腰穿脑脊液置换，1～2次/d，依据状况缓慢放出血性脑脊液30 ml左右，一起可酌情注入10～15 ml无菌生理盐水和（或）地塞米松，有利于减轻症状，削减发作脑积水的可能。⑦手术医治：蛛网膜下腔积血是导致脑血管痉挛发作的根本原因，赶快铲除血肿和医治原发病是防治脑血管痉挛的要害。前期手术（72 h内）能有用避免SAH后再出血和脑血管痉挛等并发症的发作，改进预后。现在临床上常用的手术办法是动脉瘤夹闭术。⑧介入医治：跟着医学科技的开展，现在临床上各种介入技能已逐步被医师和患者所承受，因其手术伤口小、并发症少而在临床上被推重。现在介入医治大多选用可脱性弹簧圈填塞术。⑨SAH继发脑梗塞的患者，虽未呈现显着的新症状和体征，但呈现脑梗塞已提示脑缺血危害严峻、预后不良、致残致死率高，因而，关于SAH患者要及时防备继发性脑梗塞的发作，避免给患者及其家庭构成难以估计的危害和担负。⑩鉴于现在医疗职业建议医疗标准，所以，必要的医患交流也是疾病诊治过程中不容忽视的环节。
综上所述，法舒地尔注射液医治SAH后迟发性脑血管痉挛起效快、效果切当，可在很大程度上缓解脑血管痉挛、下降迟发性脑血管痉挛的病死率和致残率，且临床效果优于尼莫地平。
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（收稿日期：2015-04-24 本文修改：李秋愿）
