李家成 谷正楠 魏奇峰 钟俣坤 陈子林 朱敏
[摘要] 意图 评论磁共振胰胆管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）对胆道变异确诊的临床价值。 办法 经过术前MRCP查看发现的胆道变异状况与术中发现的胆道变异状况比照，验证MRCP的准确率。 成果 经术前行MRCP发现胆道变异与术中证明胆道变异的准确率为96.7%。证明的确能够发现胆道变异的存在。 定论 MRCP作为一种无创的印象查看办法，对胆道变异的确诊具有较高准确性。
[关键词] 磁共振胆胰管成像；胆道变异；胆道损害；腹腔镜胆囊切除术
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）14-0118-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical value of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） in diagnosing biliary tract variability. Methods The accuracy of MRCP was verified by comparing the biliary tract variability found by preoperative MRCP examination with the biliary variability found during surgery. Results The accuracy of biliary tract variability by preoperative MRCP and intraoperative confirmation was 96.7%. It turned out that the presence of biliary variability could be detected. Conclusion As a noninvasive imaging examination method， MRCP has high accuracy in the diagnosis of biliary tract variability.
[Key words] Magnetic resonance cholangiopancreatography； Biliary tract variability； Biliary tract injury； Laparoscopic cholecystectomy
隨着科技的前进，日子质量的进步，人们的作息时间、饮食习惯也正在发作变化，人体摄入过多的蛋白质以及脂肪会添加胆囊的负荷，并发作疾病，如胆囊炎、胆囊结石等，严峻影响日子质量，要挟患者的生命健康[1]。而且，在临床上，胆囊疾病的常见病、多发病是胆囊炎、胆囊结石等，这些疾病严峻影响患者的日子健康，且多发作于中老年（50岁左右）患者人群。胆囊疾病的发作与日常饮食和日子习惯等许多要素有关[2]，有研讨显现，在胆囊方面的疾病，我国以胆囊切除术医治的胆囊疾病的患者人数占普外科就诊主题的第一位[3]。开腹胆囊切除术是医治胆囊疾病的常见的手术办法之一，以往认为是医治胆囊疾病的金规范，医治的安全性和术后的愈合已得到临床公认[4]。可是，现在跟着社会的开展、科技的前进，腹腔镜胆囊切除术已成为近年来广泛运用于胆囊切除的微创外科手术之一，它具有伤口小、术后康复快、伤口易处理等许多长处，已成为现在医治胆囊疾病的最有用办法[5]。
近年，跟着各级医院腹腔镜胆囊切除术（LC）的遍及运用，胆道损害非常常见，其间，找好解剖方位非常重要。因而，术前能够准确了解患者是否存在胆道变异状况就变得重中之重。近几年，国内外呈现了一门新的胆道成像查看技能——磁共振胰胆管成像（MRCP），它能够从多个视点、多个方位、更立体、更全面地展现胆管胆道的形状，可供给杰出的全体胆系图画，及时发现胆道变异的状况，为外科手术起到了“保驾护航”的作用，维护患者的人身安全。它仅有不足之处就是在肝胆手术中可能损害胆道，而且这种状况的呈现约为0.2%～0.7%，比开腹手术进步数倍，这也是腹腔镜胆囊切除术后对患者的康复影响最大的首要要素，正是如此，医务人员在手术过程中要愈加留意，进步警觉避免胆管损害的呈现，可是其长处也是很有价值的，首要体现在伤口小、出血少、康复快、作用切当、并发症少等方面[6]。MRCP技能可使主治医师在手术施行过程中，提前发现变异的胆道，避免损害胆管结构，并据此作出疾病的确诊，使患者得到及时的医治[7]。依据2015年6月～2017年6月在我院进行的300例胆囊切除术患者术前行MRCP查看的材料，来进一步证明MRCP对胆道变异判别的准确性，据此来显现其确诊价值。
1 材料与办法
1.1 一般材料
本次搜集300例患者病例，其间男160例，女140例。其间胆囊结石260例，胆囊管结石27例，胆囊萎缩3例，Mirizzi综合征6例，胆囊息肉4例。
1.2 设备、查看办法
选用 Philips Achieva 3.0T Rex 超导磁共振扫描仪，切换率200 mT/m/msec，最大梯度强度为 80 mT/m。运用6通道SENSE体部相控阵线圈收集图画，以取得最佳信噪比。查看要求：查看前6 h禁食、水，以削减胃、肠内液体对成像构成影响，并有助于削减十二指肠活动，使胆囊充盈，便于调查。查看时，患者取仰卧位。MRCP 挑选序列为：SENSE 技能扫描和快速自旋回波 3D-TSE 多层薄层收集，单次激起 SSH3D-MRCP，运用呼吸门控加抑脂技能，参数为：FOV：300 mm×300 mm，矩阵 205×512，TR/TE=5670/740 ms，层厚 3 mm，50层，层间隔：-1.5 mm。MRCP后处理在作业站（PhilipsADW 4.2）上完结，重建图画传入 PACS 体系保存。首要包含对原始图画的最大信号强度投影（MIP）法三维重建。IOC在手术中进行，开腹切除胆囊后，经剩余胆囊管插管注入30%泛影葡胺约15 mL左右后用小 C 臂机摄片显现肝胆管结构。
1.3 肝膽管的扩张分级
依据Guibaud的分类法将胆管扩张分为轻度、中度、重度三个等级[8]。（1）重度扩张：胆总管直径≥1.4 cm，肝内胆管扩张规模>2/3。（2）中度扩张：胆总管直径1.1～1.3 cm，肝内胆管扩张规模<2/3。（3）轻度扩张：胆总管直径0.7～1.0 cm，仅肝外胆管扩张。
1.4 调查目标
用MRCP发现的胆道变异例数与术中证明胆道变异例数作比较，调查MRCP的确诊灵敏度。
1.5 计算学办法
运用SPSS13.0版别软件对数据进行计算学剖析，计算该技能在每组中的准确确诊率，并选用Fisher准确法进行准确性查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
本组300例患者中胆囊管冗长、歪曲26例（封三图4）、胆囊管汇合于右肝管4例（封三图5）。MRCP发现胆道变异30例（表1）。术前MRCP查看成果与手术中29例成果相匹配，其间25例发现胆囊管冗长且歪曲，4例发现胆囊管汇合于右肝管。1例不匹配，术中未见胆囊管冗长且歪曲。
3 评论
3.1 MRCP在确诊胆道变异方面的长处
人体解剖最简单发作变异的部位之一是肝内、外胆道所构成的胆树，而经典胆道解剖者仅占悉数的67%[9]，胆道变异状况的存在，使医师在手术过程中发作胆道损害的概率大大进步，这种状况给医师带来了不必要的费事。在常用的查看办法中，比方电子计算机断层扫描（Computed tomography，CT）查看，由于扫描层要素等各个方面影响，简单漏诊较小的、不简单发现的结石，特别对低密度结石和未显着扩张的肝外胆管等密度显现作用不显着，比方纯类固醇结石或其他含钙盐较少的结石。有医学研讨标明，MRCP能够发现胆道的扩张，而且还能够显现出结石的存在状况及结石的巨细、形状、数量和部位。不只如此，还能够从各个方面反映胆道体系的全体状况，为手术供给了愈加直观、愈加明晰的印象学信息，进步了对胆道结石的发现的准确性。因而越来越多的临床作业中都运用MRCP，并已成为查看胆管结石的首要办法[10]。
有相关文献报导[11]，术前、术中胆道造影可发现胆道变异的存在，因而术者可依据此来避免胆道变异带来的医源性胆管损害。依据MRCP成像原理[12]，可了解MRCP具有无创、无电离辐射的长处，可多方位、多视点地明晰显现胆系形状、结构，具有确诊性经内镜逆行胰胆管造影（Encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）、削减术后并发症及后遗症发作[13]的作用。而且MRCP对胆道变异的确诊准确率远远高于CT、B超[14]。尽管MRCP在确诊胆道变异上具有很好的作用，可是，现在在临床上MRCP更多的是用于确诊胆道疾病和炎症，并没有全面运用到对胆道变异的确诊[15]。
3.2 术前MRCP可有用防备LC术中胆道损害
LC有许多并发症，其间最严峻的是肝外胆道的损害，特别是高位胆道损害，关于它的修正难度很大，要求非常精密，而成果却不如人意。因而，在手术时考虑要怎么防备医源性胆道损害就变得重中之重。在国外有很多的病例计算出LC胆道损害率为0.39%～0.64%[16]，国内高达0.33%[17]。可见我国在LC胆道损害率这方面还面临着很大的应战。在手术中，医源性胆道损害的发作有很多种状况，其间最首要的原因之一就是胆道变异的存在。而且，胆道变异分为很多种，比方胆囊管变异、胆囊管冗长歪曲等。而且，这些变异在CT、B超的查看下很难被发现胆道是否存在变异的状况，可是，MRCP就能够为手术的成功保驾护航，它能够明晰地显现出胆道是否存在变异的状况，清晰胆道变异的类型，还能够显现出胆树图画，显现出胆管与肝总管的间隔，有用下降在手术中医源性胆道损害的发作。MRCP不只能够清楚显现梗阻部位、狭隘胆管的长度、规模以及周围安排结构，还能够多方位、立体地显现胆胰管管腔的形状，而且可清晰胆道疾病的发作原因，还能够辨别出胆管梗阻的性质，因而对胆道疾病的确诊具有很高敏感性、准确性和特异性[18]。
因而，在进行腹腔镜胆囊切除术前做MRCP查看能够提前看清胆胰管解剖联系，提前发现是否存在胆道变异，可有用避免由胆道变异引起的医源性胆道损害。
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（收稿日期：2017-12-11）
