陈聿恒 裘涛 章正祥 马玉柱 邹文静
[摘要] 胼胝体梗死在临床较为罕见，详细发病机制尚不清晰。本文报导1例双侧胼胝体梗死伴发烟雾归纳征，并从血管解剖和高危要素视点评论病因。经过检索近十年国内外相关病例报导，剖析总结胼胝体梗死的血管特色及首要病因，以期有助于临床医治。
[关键词] 胼胝体；脑梗死；烟雾归纳征；侧支循环
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）13-0137-05
A case with bilateral infarction of the corpus callosum in a patient with moyamoya syndrome and literature review
CHEN Yuheng1 QIU Tao2 ZHANG Zhengxiang2 MA Yuzhu1 ZOU Wenjing1
1.First Clinical College of Zhejiang Chinese Medical University Hangzhou 310053， China； 2.Department of Neurology， Zhejing Provincal Hospital of Chinese Medicine Hangzhou 310006， China
[Abstract] Corpus Callosum infarction is relatively rare in clinical practice， of which the pathogenesis is still unclear.The artical reports a patient with bilateral corpus callosum infarction associated with Moyamoya syndrome， discussing the etiology from the perspective of vascular anatomy and risk factors. With the review of relevant clinical cases home and abroad nearly a decade， we analyzed and summarized the vascular features of corpus callosum infarction and the main etiology， in order to contribute to clinical diagnosis and treatment.
[Key word] Corpus callosum；Cerebral infarction；Moyamoya syndrome；Collateral circulation
胼胝體坐落大脑纵裂底部，是大脑中最大的脑白质衔接纤维束，经过1.8亿条胼胝体纤维衔接两边大脑半球皮层的广泛区域[1]。大脑前、后动脉及胼周动脉网为胼胝体供给了丰厚的血供，一旦呈现大动脉阻塞或栓塞，有用的侧支循环能确保其供血，因此胼胝体梗死在临床上较为罕见，且病灶多为单侧。烟雾归纳征是指体现为颈内动脉结尾狭隘或阻塞，或兼并大脑前动脉和（或）大脑中动脉开始部呈现反常血管网并伴有一种根底疾病。在单侧烟雾病中，若存在根底疾病，也可将其成为烟雾归纳征[2]。本文报导1例双侧胼胝体梗死伴烟雾归纳征的病例，旨在评论其发作机制及临床特色。
1 病例材料
患者男性，53岁，右利手，因“血糖升高10余年，跌倒2次伴嗜睡、尿失禁1 d”收住入我院。入院前2 d患者无显着诱因下呈现跌扑，后未觉显着不适，未予注重就诊。1 d前患者再次跌扑，并呈现嗜睡、尿失禁等症状，遂来我院就诊。既往病史：患者有血糖升高病史10余年，未规则服药医治；有5次“脑梗死”病史，体现为跌仆、认识妨碍、言语晦气，经抗血小板药物、他汀类药物、操控血压血糖、改进脑代谢后功用康复尚可，但患者服药依从性差；有吸烟史40年，均匀1.5包/d、酗酒史近40年，白酒均匀250 g/d。
入院查体：一般内科查体（-），神经体系查体：嗜睡状况，言语迷糊，反响迟钝，颅神经（-）。颈软，无反抗，四肢肌张力不高，右侧肢体肌力IV-级，左边肢体肌力V级，强握反射（+），有双上肢不自主探索动作，四肢腱反射（++），右侧巴氏征（+），双侧浅深感觉对称。共济实验不合作。
入院后查血糖：17.86 mmol/L。血惯例、凝血类未见显着反常。心脏彩超无显着反常。脑电图示：中度反常（中到多量低至80 μV 4～7 Hz θ活动与中量低至60 μV 2～3 Hz复合δ活动散在散布或成段呈现，有时左右替换偏胜，以左边显着）。头颅CT：两边大脑半球白质区、基底节区多发性缺血灶伴腔隙性脑梗死，主张行MR查看，右侧大脑中动脉M1段部分密度增高，请结合临床扫除血栓构成可能。必要时进一步查看。2 d后查头颅3TMR平扫+DWI（封三图6）、头颅CTA（封三图7）。医治予达美康（施维雅制药有限公司，30 mg，国药准字H20044694）联合卡博平（杭州中美华东制药有限公司，50 mg 国药准字H20020202）降糖，硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲安万特制药有限公司，75 mg，国药准字J20130083）抗血小板，长春西汀（河南润弘制药有限公司，20 mg，国药准字H20041792）联合曼新妥（哈药集团生物工程限公司，1 mL，国药准字H20084565）改进循环，硫辛酸（亚宝药业太原制药有限公司，6 mL，国药准字H20055869）抗氧化等医治。10 d后患者神志转清，表情冷漠，有强哭强笑面庞，仍有尿失禁，双上肢探索动作消失。查体：言语欠流利，右侧肌力V-级，右侧巴氏征（+）。17 d后患者行全脑血管造影术（封三图8）。后患者持续行对症医治及康复训练，言语能发单音节语音，右侧肢体肌力IV+级。73 d后患者转我院神经外科行双侧颞浅动脉敷贴术，术后创面愈合可，并于2周后出院。出院确诊：（1）急性脑梗死；（2）烟雾归纳征；（3）血管性痴呆；（4）2型糖尿病；（5）高血压2级（极高危）。出院后3月门诊随访患者，右下肢肌力IV+，言语流利度改进，仍有表情冷漠、反响迟钝、夜间尿失禁状况。复查简易心思状况量表（MMSE）：18分（初中肄业），汉密尔顿郁闷量表总分：12分，可能有郁闷。
2 评论
2.1 胼胝体供血与胼胝体梗死
胼胝体梗死在临床较为罕见，归纳国内外病例回忆性研讨，胼胝体梗死的仅占缺血性脑梗死的3.6%～7.9%[3，4]。归纳剖析，首要有以下原因：（1）胼胝体有丰厚的血液供给。胼胝体的血供首要由大脑前动脉、大脑后动脉供给。其间，大脑前动脉分出两支：胼周动脉供给胼胝体膝部血供，后者与胼胝体嘴部首要衔接两边大脑边球额叶前部白质纤维；胼缘动脉供给胼胝体体部血供，后者衔接两边额叶后部、顶叶脑白质纤维。大脑后动脉的分支胼周后动脉供给胼胝体压部血供，后者衔接两边颞、枕部纤维。别的前交通动脉的分支胼胝体正中动脉供给胼胝体下回的血供，大脑前动脉、后动脉之间存在侧支循环。依据如此丰厚的血供条件，包括胼胝体的脑梗死在临床上较罕见，也常常成为临床医师和印象医师在确诊上的一大应战[5，6]。（2）现在大多学者以为，胼胝体梗死发病机制中，因为胼胝体深穿支小动脉管径细微，且多从来源动脉笔直宣布，必定程度上避免了胼胝体血管的严峻栓塞[5，7]。别的，因为血流动力学原因，孤立的血管狭隘或阻塞更多发作于大脑中动脉而非大脑前、后动脉，愈加确保了胼胝体的血供。（3）从血管结构视点，胼胝体的小动脉直径100 μm，长度约8 mm，比较于半卵圆中心区域，不易构成动脉硬化或夹层，因此很少呈现腔隙性脑梗死或脑小动脉病[8]。不过详细机制还要依据患者详细的风险要素和病灶形态学进行归纳剖析。
回忆2004年1月～2016年4月Pubmed数据库中胼胝体梗死的21例临床病例报导[9-17]，剖析汇总胼胝体的梗死部位和血管查看成果（表1）得出如下定论：（1）胼胝体梗死首要散布于膝部（48%）、压部（48%）、体部（62%），嘴部发作梗死较少，其间兼并两处梗死的，以膝部+体部最多（7例，33.3%），体部+压部次之（6例，28.6%），与以往临床回忆研讨[3，18，19]大致相同。且病灶多为单侧（81.0%）；（2）大脑前动脉（61.9%）、椎-基底动脉（42.9 %）、颈内动脉（33.3%）是胼胝体梗死最常见的违法血管，与胼胝体供血血管解剖结构相契合。
既往学者以为，胼胝体膝部、体部梗死多与前循环血管病变有关，而压部梗死与后循环有关。本研讨的计算成果大致契合该解剖学规则，但也存在违法血管的部位、数量与胼胝体梗死部位、面积无显着相关性的病例，需结合血管狭隘程度和侧支循环状况归纳剖析。
值得提出的是，鉴于现有的临床病例报导和回忆研讨存在样本量缺少、患者一般状况缺少同质化的特色，不同学者对胼胝体梗死的血供特色的研讨成果存在不合。且比照不同区域、人种的病例报导成果，梗死多发部位和病变血管存在显着差异，提示需要从人种、饮食习惯等方面做进一步研讨。
2.2 胼胝体梗死病因
Yang LL等[18]体系回忆25例胼胝体梗死病例的高危要素，发现颈动脉内膜增厚或斑块构成（76%）、高血压（72%）、高脂血症（60%）、长时间吸烟史（40%）、脑血管狭隘（36%）是前五大高危要素，上述原因都可导致广泛的动脉粥样硬化和血管损害，特别在颈动脉。且18例（72%）存在三个或以上的高危要素，提示胼胝体梗死与多个脑梗死高危要素一起效果密切相关。Li S等[3]回忆59例胼胝体梗死的病灶部位和TOAST分型散布，以为栓塞是首要病因，引起栓塞的高危要素与前文相同，而Willis环的解剖变异或低灌注也是潜在病因之一。Kasow DL等[20]据临床报导发现，胼胝体压部梗死多由血栓栓塞引起，而动脉粥样硬化性梗死在胼胝体膝部、体部梗死中更为常见。别的，因为血管B超对颈动脉斑块的敏感性高于椎动脉，且颈动脉B超查看展开率高，胼胝体膝部、体部梗死多因为大动脉粥样硬化的定论尚不切当。
其他病因方面，Wilson CA等[21]回顧81例血管性胼胝体弥散受限病变的病因，发现非典型卒中病因（如血管炎、血管病、高凝状况）占比最多（37%），其次为心源性栓塞（28%）。Mahale R等[13]报告了3例孤立性胼胝体梗死病例，病因分别为心源性栓塞；结核性动脉炎；多发性大动脉炎。Lempel J等[22]报导了1例由巨细胞动脉炎引起的胼胝体梗死。Kaymakamzade B等[23]报导了1例出血后一过性梗阻性脑积水引发的胼胝体梗死。Murthy SB等[24]报导1例镰状细胞病患者，该患者头颅MRI示双侧胼胝体压部梗死，心脏彩超发现卵圆孔未闭，右心房扩展及心房内血栓。
2.3 本例剖析
本例患者既往有高血压、2型糖尿病病史、长时间烟酒史，与胼胝体梗死和烟雾归纳征的病因研讨成果契合。患者症状体现为认识妨碍、小便失禁、运动妨碍、双手不自主运动（前部异己手归纳征），高档智能妨碍、强哭强笑、强握反射等额、顶叶开释症状，查体定坐落左边大脑皮质、旁中心小叶（可能由胼胝体膝部梗死，导致扣带回遭到水肿压榨，累及）、胼胝体及顶叶，定性为血管性？代谢性？肿瘤性？，印象学查看提示两边大脑皮质梗死，累及额、顶、枕叶及双侧胼胝体，DSA查看提示双侧颈内动脉及右侧椎动脉阻塞，亦契合前文双侧胼胝体梗死患者血管病变规则。惯例脑梗死医治外，为医治患者烟雾归纳征，患者行颞浅动脉敷贴术，术后康复方面患者仍有高档智能妨碍、反响冷漠、尿失禁等细微后遗症，运动妨碍、认识水平、异己手体现显着缓解。
本患者既往有高血压、2型糖尿病史，长时间吸烟、酗酒，有多重动脉硬化高危要素，结合脑血管DSA查看成果，契合烟雾归纳征确诊。而反常血管网的构成可能是加剧脑血管首要分支供血缺少，进而呈现屡次卒中和本次双侧胼胝体梗死的诱因。
结合本例患者，剖析现有6例双侧胼胝体梗死患者血流动力学状况，大多数患者存在双侧颈内动脉阻塞（4例，66.7%），1例患者因存在左边胼周动脉缺如，右侧重生大脑前动脉分流了一部分大脑中动脉的血流，进而导致右侧额极动脉和胼缘动脉灌注缺少，然后导致双侧胼胝体梗死，另1例患者存在双侧大脑前动脉A1段阻塞。进而估测双侧前循环血管阻塞是双侧胼胝体梗死的一大特色，前循环体系的血流动力学改变对胼胝体供血的影响更大。
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（收稿日期：2018-01-25）
