宗德斌 赵积晔 田兵 荆孝东 李猛 李勇 胡明宇
[摘要] 意图 评论妊娠期中期输尿管结石兼并上尿路感染的医治办法与效果。 办法 回忆性剖析2010年1月～2016年12月间收治的13例妊娠中期输尿管结石兼并上尿路感染患者的医治办法。 成果 保存医治成功5例，输尿管留置双J管引流6例，输尿管镜碎石术2例，上述孕妈妈均顺畅度过围生期。 定论 输尿管留置双J管引流或联合输尿管镜碎石术是医治妊娠中期输尿管结石兼并上尿路感染的有用办法。
[关键词] 输尿管结石；妊娠；尿路感染
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0042-03
[Abstract] Objective To explore the treatment method and efficacy of ureteral calculi combined with upper urinary tract infection in the middle of pregnancy. Methods The treatment methods of 13 patients with ureteral calculi combined with upper urinary tract infection from January 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results There were 5 cases of successful conservative treatment， 6 cases of ureteral double J tube drainage and 2 cases of ureteroscopic lithotripsy. The above pregnant women successfully passed perinatal period. Conclusion Ureteral double J-tube drainage or the combination of ureteroscopic lithotripsy is an effective method for the treatment of ureteral calculi and upper urinary tract infection in the middle of pregnancy.
[Key words] Ureteral calculi；Pregnancy；Urinary tract infection
婦女妊娠期的尿路结石大部分是在妊娠期间构成的，妊娠兼并输尿管结石在临床上并不多见，但输尿管结石可引起梗阻、感染及肾痛苦等症状。孕妈妈易发作尿路感染，妊娠兼并输尿管结石后发作感染的几率增高，可导致肾内感染分散、脓毒素血症等，对孕妈妈及胎儿的安全发作必定的危害，严峻者危及患者及胎儿生命[1]。本文回忆性剖析我院2010年1月～2016年12月间收治的13例妊娠中期输尿管结石兼并上尿路感染患者的临床材料，医治效果满足，现报导如下。
1 材料与办法
1.1一般材料
我院2010年1月～2016年12月间收治的妊娠中期输尿管结石兼并上尿路感染患者共13例。妊娠中期孕妈妈（孕龄12～28 周，均匀21周），年纪22～37岁，均匀29.4岁。均行泌尿系统彩超查看明晰确诊输尿管结石。一切患者均有不同程度的腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛，4例伴有严峻的厌恶、吐逆等症状；尿常规：镜检白细胞+～+++/HFP；血常规：白细胞计数正常4例，白细胞升高9例；输尿管上段结石5例，输尿管中下段结石8例，其间结石直径<5 mm 3例，5～10 mm 7例，直径>10 mm 3例。
1.2医治办法
保存疗法：叮咛产妇多喝水、给予解痉、镇痛、补液、利尿等对症医治[2-3]。
双J管置入术：患者取截石位，外表麻醉下置入膀胱镜或输尿管镜，找到患侧输尿管口，逆行置入5F的双J管，置管成功后，有时可见混浊尿液自患侧输尿管口流出。如置管不顺畅，双J管难以经过结石处上行时，则可先在膀胱镜下先置人导丝，待导丝经过输尿管结石处后，再沿导丝置入双J管。每3个月替换双J管，定时复查B超[4]。
经尿道输尿管镜碎石术：对2例输尿管中、下段结石患者（结石>10 mm），在斑马导丝引导下置入8.0/9.0F输尿管硬镜，操控灌注压力，使视界明晰即可，跋涉至结石下方，根据需求，可放入阻石篮，用气压弹道碎石，将结石破坏，取石钳可根据需求取出部分结石，置入5F双J管引流2～3周[5]。
2 成果
本组13例患者保存医治成功5例；抗感染的一起行膀胱镜或输尿管镜下输尿管留置双J管引流6例；抗感染的一起行输尿管镜碎石术2例；上述孕妈妈均顺畅度过围生期，婴儿健康。
3评论
尿路结石是我国，特别是在南边区域泌尿外科的常见疾病。青壮年高发，高发年纪为25～40岁。该年纪段在女人为孕龄期。研讨标明，妇女妊娠期的尿路结石大部分是在妊娠期间构成的，多见于妊娠中、晚期。女人妊娠期特别的生理改动也存在结石发作的有利要素，如激素要素、机械梗阻要素。妊娠期输尿管结石的发病率约为0.52%，占上尿路结石的2/3，首要的结石成分是磷酸钙，其次是草酸钙[6]。孕妈妈输尿管结石的发病率2倍于肾结石。输尿管结石能够导致梗阻、感染和肾痛苦的发作，给孕妈妈及胎儿带来必定的危险性，如肾痛苦、梗阻、感染均与早产和流产有关。孕妈妈易发作尿路感染，妊娠兼并输尿管结石后发作感染的几率也较高。女人患者尿路结石一起兼并感染的几率是男性的2倍。输尿管结石梗阻后常伴有肾盂内压力升高，可导致肾内感染分散；鹿角状结石或高结石负荷、感染和尿路梗阻是单侧肾功用丢掉的三大原因，别的，由于脓毒素的吸收，细菌、毒素进入血液，可构成胎儿缺氧、宫内困顿、流产、早产等，严峻者危及患者及胎儿生命。
大大都研讨证明，超声查看是确诊输尿管结石的一线查看办法。孕期患者应防止CT检测，由于该查看的放射线量太大。由于放射线查看对胎儿的发育存在必定的危害效果，首要有变形发作、致癌效果和诱发骤变效果，一般不选用，特别是妊娠的开始3个月，是器官构成和细胞快速分解的关键时期，胚胎对放射线极为灵敏。关于超声分辨率存在缺乏，超声确诊不能断定的病例，也挑选核磁共振成像技能（MRI）。到现在为止，没有发现电磁波对胎儿发育切当的危害根据，但输尿管结石在MRI印象中仅表现为一种在高密度信号尿液中的充盈残缺。MRI关于显现较小体积的结石极为困难。核素扫描也是一项评价孕期患者受置疑侧输尿管梗阻的功用查看，并且遭到放射的影响也有限，可是排入膀胱的同位素积蓄后对胎儿有很大的影响，因而，承受该查看的孕妈妈患者需求很多喝水、频频排尿以减低这种影响，惋惜的是这种查看办法不能杰出地显现结石及其解剖改动，所以临床很少运用。
现在普遍以为，关于妊娠期输尿管结石，首选保存医治，首要以解痉、止痛为主、抗感染医治等。妊娠前期胚胎尚不安稳，简单在手术影响下导致流产，而妊娠晚期可导致早产[8]。而由于体外冲击波碎石医治对胎儿会发作晦气的影响，可能有致畸效果，因而，体外冲击波碎石医治妊娠兼并输尿管结石的患者医治中忌讳运用，为肯定忌讳证。本组保存医治成功5例。对症处理包含嘱产妇多饮水、恰当多活动、可肌内打针黄体酮，盐酸哌替啶解痉及镇痛、补液、利尿、运用抗生素抗感染等。可是，也有研讨标明，保存治療中的解痉、镇痛药物亦可对胎儿发作影响，还可使胎盘老化，引起早产率升高。一起，关于继续存在的输尿管梗阻引起的感染，在梗阻未免除的状况下，其医治效果往往欠安，导致感染加剧，呈现尿脓毒症或感染性休克[7]。
但当药物医治效果欠安时，及时免除尿路梗阻关于操控感染，对孕妈妈及胎儿安全有重要意义。由于患者处于急性感染期，一期手术危险较大，并发症多。大都的观念仍是以为手术的安全性更重要，建议一期引流，二期手术取石。本组经膀胱镜放置双J管4例，经输尿管镜放置双J管2例，均使患者症状得到有用操控。输尿管置管引流可经过引流尿液，免除梗阻，减轻肾盂内的压力，可较快缓解肾痛苦，操控感染[9-10]。因而，输尿管置管引流能够作为保存医治失利后的首选医治办法。待妊娠完毕后再进一步处理结石。可是假如大结石或结石崁顿时刻较长，可能双J管无法经过结石，呈现置管失利的状况，别的，也有双J管移位或脓苔阻塞双J管，引起再次梗阻的状况，对此种状况，能够改为经皮肾造瘘术。
一般以为妊娠中期是外科干涉的较为抱负的机遇，该时期妊娠相对较安稳，流产发作率比较低。一起输尿管下段结石的手术结石铲除率较高，可考虑较为活跃的输尿管镜下取石或许碎石术医治，以铲除结石，防止肾痛苦复发。术前需求行尿细菌培育及药物灵敏实验查看，进行标准抗感染医治后再手术。术后运用灵敏抗生素活跃抗感染医治。本组病例对2例输尿管中、下段结石患者（结石>10 mm）行为尿道输尿管镜碎石术，手术顺畅。妊娠中期输尿管平滑肌舒张，管腔增大，有利于手术操作。术中留置双J管，术后2周拔除双J管，有利于缓解输尿管结石梗阻所至的痛苦、发热、厌恶等症状。随访至妊娠完毕，均无复发。但留意和麻醉科及妇产科医师严密协作，做好围手术期抗感染以及孕妈妈宫缩和胎儿状况的监测[11-12]。现在已很多文献证明在妊娠患者行输尿管镜术的安全性[13]。在手术操作过程傍边动作宜轻柔，遇到上镜困难时不勉强，而是改为置管引流，尽量缩短手术的时刻，削减了手术影响。也能够运用输尿管软镜，输尿管软镜特别适合处理输尿管硬镜手术失利，输尿管结石向上移动至肾脏的结石，但医治费用要高一些。输尿管软镜手术时，术前可置入输尿管支架1～2周，进步输尿管软镜置入成功率。不管输尿管硬镜仍是软镜手术，术前均操控尿路感染；操作时严厉遵从无菌操作准则；术中可利用打针器人工灌水或灌注泵灌洗坚持视界明晰即可，需求留意液体的压力和流量，尽量坚持在低压的条件下手术，尽量缩短手术时刻；细心操作，削减输尿管损害，防止尿外渗；留意术后引流晓畅；一起留意操控好糖尿病等缓慢疾病。关于凝血机能差，肝肾功用不全的患者，手术出血危险高，更应稳重。
由于妊娠自身可导致不同程度的输尿管扩张，孕妈妈常兼并生理性肾积水，妊娠期的生理性肾积水也能够引起肾痛苦，因而B超查看发现肾积水和输尿管扩张并不能确诊输尿管结石。妊娠期的生理性肾积水的原因仍未十分明晰，一般以为可能是体液要素的机械要素效果。妊娠期孕激素的添加，作为一种体液要素，可引起输尿管平滑肌松懈，削减输尿管的活动，别的，妊娠期的子宫压榨可能是导致输尿管扩张的首要原因。右侧输尿管比左边更简单扩张，但这种扩张很少发展到骨盆边际。临床上应防止没有结石的患者被误诊为尿路结石[15]。也有一些输尿管结石的患者被误诊为阑尾炎、憩室炎。由于输尿管结石患者的症状和体征，可能被妊娠子宫所掩盖，跟着妊期的发展，痛苦的感觉和定位也会随之改动，孕妈妈的尿石症的确诊及辨别确诊也是一个应战。
总归，关于妊娠中期输尿管结石兼并感染的患者，选用逆行输尿管插管是安全有用的医治办法；一起关于下段输尿管结石，感染不重的患者，抗感染后有挑选进行输尿管镜手术，也是安全有用的办法。
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（收稿日期：2017-12-22）
