颜敏超 曾惠 钱文斌
[摘要] 意图 研讨血漿置换医治恶性浆细胞病的临床效果。 办法 选取2011年3月～2017年9月间我院36例恶性浆细胞病并承受血浆置换医治的患者，剖析置换前后血常规、凝血功用、电解质、免疫球蛋白的改变以点评血浆置换的医治效果。 成果 恶性浆细胞病患者血浆置换前后，血浆IgM、IgG及IgA球蛋白水平分别为[（82.12±25.59）g/L] vs [（50.98±15.95）g/L]，[（76.36±13.55）g/L] vs [（45.36±11.88）g/L]，[（104.36±27.70）g/L] vs [（64.75±22.36）g/L] （P<0.05）；凝血酶原时刻（PT）、活化部分凝血活酶时刻（APTT）分别为[（16.50±2.57）s] vs [（15.85±1.56）s]，[（51.61±8.66）s] vs [（45.90±8.26）s] （P<0.05），凝血功用较医治前显着好转；白细胞（WBC）、血红蛋白（HB）及血钾（K）置换前后无显着改变（P>0.05）；血小板（PLT）置换前后分别为[（157.25±44.27）×109/L] vs [（127.93±37.10）×109/L]，下降有显着差异（P<0.05）。 定论 血浆置换疗法能敏捷有用铲除恶性浆细胞病中反常排泄的单克隆（同源的）免疫球蛋白，能有用缓解临床症状及并发症。推迟疾病的开展，为疾病的根底医治创造条件。
[关键词] 恶性浆细胞病；单克隆免疫球蛋白；血浆置换；效果调查
[中图分类号] R733 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）09-0091-03
Evaluation on the efficacy of plasma replacement in the treatment of malignant plasma cell disease
YAN Minchao1 ZENG Hui1 QIAN Wenbin2 GUO Xiaojun1
1.Department of Hematology， Jiaxing First Peoples Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000，China；2.Department of Hematology，the First Affiliated Hospital of Zhejiang University， Hangzhou 310003，China
[Abstract] Objective To study the clinical effect of plasma replacement in the treatment of malignant plasma cell disease. Methods 36 patients with malignant plasma cell disease who underwent plasma replacement in our hospital from March 2011 to September 2017 were enrolled in this study. Changes of blood routine test， coagulation， electrolyte and immunoglobulin were analyzed before and after replacement， in order to evaluate the therapeutic effect of plasma replacement. Results The levels of plasma IgM， IgG and IgA before and after plasma replacement were[（82.12±25.59）g/L] vs [（50.98±15.95）g/L]， [（76.36±13.55）g/L] vs [（45.36±11.88）g/L]， [（104.36±27.70）g/L] vs [（64.75±22.36）g/L] respectively in the patients with malignant plasma cell disease（P<0.05）； prothrombin time（PT） and activated partial thromboplastin time（APTT） were [（16.50±2.57）s] vs [（15.85±1.56）s] and[（51.61±8.66）s] vs [（45.90±8.26）s] respectively（P<0.05）. Blood coagulation was significantly better than that before treatment； no significant changes were found in WBC， HB and K levels before and after replacement（P>0.05）； platelet（PLT） was [（157.25±44.27）×109/L] vs [（127.93±37.10）×109/L] before and after replacement， and the decrease was significantly different（P<0.05）. Conclusion Plasma replacement therapy can rapidly and effectively remove abnormally secreted monoclonal（homologous） immunoglobulins from malignant plasma cell disease and can effectively relieve clinical symptoms and complications， so as to delay the development of disease and create conditions for the basic treatment of the disease.
[Key words] Malignant plasma cell disease；Monoclonal immunoglobulin；Plasma replacement；Efficacy observation
血浆置换是经过离心效果，将患者的血浆及其间的反常物质别离去除，保存其他有用的血液成分，一起弥补健康人员的血浆，以到达医治疾病的意图。多发性骨髓瘤及华氏巨球蛋白血症患者血浆中单克隆免疫球蛋白反常增多，可导致肾功用危害、高黏滞综合征、出血倾向以及神经危害等并发症。药物医治难以在短时刻内发挥效果，而经过血浆置换，能敏捷下降初发患者血浆中的单克隆免疫球蛋白，而关于终晚期患者，下降反常免疫球蛋白，能有用缓解临床症状，削减并发症的发作，为下一步药物医治提供条件[1]。然后进步患者日子质量，延伸生计时刻。本文对我院行血浆置换医治的效果及安全性进行点评剖析。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2011年3月～2017年9月我科对36例恶性浆细胞病患者进行110次血浆置换术。其间男29 例，女7例，年纪49～80岁，其间多发性骨髓瘤10例，华氏巨球蛋白血症26例，一切病例经骨髓细胞形态学、骨髓活检及其他相关实验室查看清晰，确诊均契合《血液病确诊及效果规范》[2]。研讨经嘉兴市榜首医院道德委员会批阅，36例患者均签署知情同意书。
1.2 首要材料及设备
美国COBE Spectra血细胞别离机、专用一次性全密封血浆置换管道、血液保存液Ⅱ、新鲜冰冻血浆，0.9%氯化钠注射液、葡萄糖酸钙针、地塞米松针等。
1.3 操作办法
患者签署血浆置换知情同意书。血细胞别离机挑选TPE程序双针形式，装置一次性全密封血浆置换管道，置换时挑选肘正中静脉或颈部深静脉穿刺，输入患者数据，输入置换液容积，运用默许循环流速开端，在患者能耐受的情况下，继续置换血量到达预设定值。操作中予心电监护，监测血压，亲近调查患者生命体征及不良反响。置换结束拔除穿刺针，加压按压穿刺处，奉告注意事项，卸载管路，关机。
1.4 检测目标
血浆置换前后检测患者血常规（白细胞WBC、血红蛋白HB、血小板PLT）、凝血谱（凝血酶原时刻PT、活化部分凝血活酶时刻APTT）、电解质（血钾），免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）。血常规选用西斯美康XE-2100血细胞剖析仪检测。凝血谱选用STAGO Compact全自动凝血剖析仪检测。血钾选用罗氏Cobas 8000剖析体系检测，免疫球蛋白选用免疫比浊法检测，试剂为Beckman Coulter免疫球蛋白试剂盒。
1.5 统计学办法
选用 SPSS 20.0统计学软件进行统计剖析，计量材料用（x±s）表明，组间比较选用t查验，P<0.05无差异有统计学含义。
2 成果
2.1 血浆置换前后免疫球蛋白比较
血浆别离后，反常免疫球蛋白均显着下降（P<0.05），华氏巨球蛋白血症患者，IgM置换前后分别为[（82.12±25.59）g/L] vs [（50.98±15.95）g/L]，多发性骨髓瘤患者中，IgG、IgA置换前后分别为[（76.36±13.55）g/L] vs [（45.36±11.88）g/L]，[（104.36±27.70）g/L] vs [（64.75±22.36）g/L]。见表1。
2.2 血浆置换前后凝血功用、血细胞、电解质及不良反响比较
36例患者进行110例次血浆置换术，均顺利完成。置换过程中7例次患者呈现皮疹，予地塞米松针5 mg静推后好转。5例次患者呈现四肢麻痹，予葡萄糖酸钙针10 mg静推后好转。凝血酶原时刻（PT）置换前后分别为[（16.50±2.57）s] vs[（15.85±1.56）s]、活化部分凝血活酶时刻（APTT）置换前后分别为[（51.61±8.66）s] vs[（45.90±8.26）s]，凝血功用较医治前显着好转（P<0.05）。白细胞（WBC）、血红蛋白（HB）、血钾（K）医治前后改变不显着（P>0.05）。血小板（PLT）置换前后分别为[（157.25±44.27）×109/L] vs [（127.93±37.10）×109/L]，有必定程度下降（P<0.05）。无一例患者呈现出血症状。见表2。
3 评论
恶性浆细胞病是血液科常见的恶性肿瘤，首要包含多发性骨髓瘤及华氏巨球蛋白血症。两者一起表现为血液中单克隆免疫球蛋白增高，并由于反常的免疫球蛋白及轻链，对全身多脏器形成危害[3]。跟着环境要素的改变及人口的老龄化，恶性浆细胞病的发病率有升高趋势，因而對于疾病的各种并发症的防治，也越来越遭到人们的重视。
多发性骨髓瘤患者中25%～50%患者可调查到肾功用反常[4-5]，首要原因是血液中游离轻链对肾小管的损坏所形成[6]。患者的生计率与肾功用衰竭的严峻程度成反比[7-8]。肾功用衰竭也约束了一些化疗药物的运用[9]。因而经过血浆置换来敏捷下降单克隆免疫球蛋白水平，能有用缓解临床症状然后改进肾功用衰竭，成为一种有用地医治手法。在一项前瞻性研讨中，血浆置换术不能影响非少尿肾功用衰竭的肾功用状况，但有1/3重度少尿肾功用衰竭患者经血浆置换后，肾功用取得康复[10]。还有报导，血浆置换后15例重度肾功用衰竭患者中有13例康复[11]。一项荟萃剖析成果表明[12]，血浆置换术用作化疗辅佐医治，关于透析依赖性多发性骨髓瘤患者肾功用衰竭的医治有利。血浆置换医治多发性骨髓瘤晚期肾功用衰竭的效果依然有争议，但在多发性骨髓瘤诱发的肾功用衰竭中，应尽全力纠正可逆性要素。尽管化疗仍是最首要的医治手法，但咱们需求着重医治的效果需求时刻，而不可逆转的肾危害可能会敏捷发作[1]，血浆置换仍有其显着的效果。
恶性浆细胞病患者血中单克隆免疫球蛋白反常增多，这些球蛋白掩盖在红细胞外表，导致红细胞集合。还可使血清黏滞度添加，导致微循环妨碍。然后形成头晕、目炫、胸闷、视力妨碍、肢体麻痹、乃至认识妨碍、昏倒等一系列症状，称为高黏滞综合征。高黏滞综合征的发作与血中免疫球蛋白浓度及品种有关。各种免疫球蛋白中，IgM分子量大，最易引起高黏滞血症。血浆置换术是最有用的去除反常免疫球蛋白的办法，缓解高黏滞综合征[13，14]，是华氏巨球蛋白血症、高黏滞综合征、冷球蛋白血症等的规范医治计划，也是医治多发性骨髓瘤，轻链堆积病和淀粉样变性并发症的重要手法[15]。华氏巨球蛋白血症在运用利妥昔单抗医治时，有60%的患者呈现燃瘤反响，在之前行血浆置换下降IgM水平，可防止燃瘤反响发作[16-18]。本研讨成果显现：一次血浆置换后免疫球蛋白均匀下降挨近40%，效果显着。
在血浆置换过程中，未发作心律失常及显着的血压动摇。置换过程中呈现的四肢麻痹，与血液保存液Ⅱ中枸橼酸钠结合血液中的鈣离子，导致血钙下降有关[19]，一般予补钙医治后症状消失。医治过程中皮疹为输血反响，一般较轻，予抗过敏医治后均可好转。血小板下降可能与管路中机械性损坏及损耗有关，一般下降起伏较轻，无一例患者导致出血症状，血浆置换3 d后复查血常规血小板均能康复至原先根底水平。关于PT、ATPP延伸的患者，由于弥补了正常人群的血浆，故凝血功用较医治前显着好转。有报导，血浆置换关于高龄伴有心力衰竭的恶性浆细胞病患者亦安全有用[20]。因而血浆置换在恶性浆细胞病患者的医治过程中非常安全，无显着不良反响。
综上所述，血浆置换疗法可以敏捷有用铲除恶性浆细胞病中反常排泄的单克隆（同源的）免疫球蛋白，缓解由反常免疫球蛋白对机体发生的各种并发症。改进机体的凝血功用，推迟疾病的开展，为疾病的根底医治创造条件，在恶性浆细胞病的医治过程中，值得推行。
[参考文献]
[1] Tarek M El-Achkar，Asif A Sharfuddin，Jesus Dominguez. Approach to acute renal failure with multiple myeloma：Role of plasmapheresis[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis，2005，9（5）：417-422.
[2] 张之南，沈悌.血液病确诊及效果规范[M].第3版.北京：科学出版社，2007：232-240.
[3] 张之尧，耿传营，陈文明.具有临床含义的单克隆免疫球蛋白病[J].临床血液学杂志，2017，30（7）：510-513.
[4] Kyle RA，Gertz M A，Witzig TE，et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma[J]. Mayo Clinic Proceedings，2003，78（1）：21-33.
[5] Terpos E，Katodritou E，Tsiftsakis E，et al.Cystatin-C is an independent prognostic factor for survival in multiple myeloma and is reduced by bortezomib administration[J]. Haematologica，2009，94（3）：372-379 .
[6] Greipp PR，San MJ，Durie BG，et al. International staging system for multiple myeloma[J]. Journal of clinical oncology，2005，23（15）：3412-3420.
[7] Knudsen LM，Hjorth M，Hippe E.Nordic myeloma studyGroup. Renal failure in multiple myeloma：Reversibility and impact on the prognosis[J]. Eur J Haematol，2000，65（3）：175-181.
[8] Blade J，Fernandez-Llama P，Bosch F et al. Renal failure in multiple myeloma：Presenting features and predictors of outcome in 94 patients from a single institution[J]. Arch Intern Med，1998，158（17）：1889-1893.
[9] Montagut C，Bosch F，Villela L，et al.Aminoglycoside-associated severe renal failure in patients with multiple myeloma treated with thalidomide[J].Leuk Lymphoma，2004，45（8）：1711-1712.
[10] Johnson WJ，Kyle RA，Pineda AA，et al.Treatment of renal failure associated with multiple myeloma.Plasmapheresis，hemodialysis and chemotherapy[J].Arch Intern Med，1990，150（4）：863-869.
[11] Zucchelli P，Pasquali S，Cagnoli L，et al. Controlled plasma exchange trial in acute renal failure due to multiple myeloma[J].Kidney Int，1988，（33）：1175-1180.
[12] Xiaoyong Yu，Liangying Gan，Zhaohui Wang，et al. Chemotherapy with or without plasmapheresis in acute renal failure due to multiple myeloma a meta-analysis[J]. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics，2015，53（5）：391-397.
[13] 高菲，王佳，歐焘，等.多发性骨髓瘤伴高黏滞综合征和肾功用危害患者行血浆置换术序贯化疗临床调查[J].我国输血杂志，2017，30（7）：708-710.
[14] 李骏，杨新宇，柴铁，等.恶性浆细胞病高黏滞综合征及医治性血浆置换的微循环学研讨[J].临床合理用药，2010，3（1）：40-42.
[15] Siami GA，Siami FS.Plasmapheresis and paraproteinemia：Cryoprotein-induced diseases，monoclonal gammopathy，waldenstroms macroglobulinemia，hyperviscosity syndrome，multiple myeloma， light chain disease，and amyloidosis[J]. Ther Apher，1999，3（1）：8-19.
[16] Ghobrial IM，Fonseca R，Greipp PR，et al.Initial immunoglobulin MFlareafter rituximab therapy in patients diagnosed with Waldenstrom macroglobulinemia-An Eastern Cooperative Oncology Group Study[J]. Cancer，2004，101（11）：2593-2598.
[17] 余平和. 华氏巨球蛋白血症的医治发展[J].国际临床药物，2015，36（12）：864-868.
[18] 王建宁，候艳秋，张柳波，等.预防性血浆置换联合利妥昔单抗序贯医治华氏巨球蛋白血症[J].现代肿瘤医学，2014，22（2）：416-419.
[19] 王大云，向闻明.保持性血液透析患者部分运用高浓度枸橼酸钠抗凝医治的效果及安全性[J].四川医学，2012， 33（3）：496-498.
[20] 孙黎飞，许刚，明汇，等.血浆置换对高龄恶性浆细胞病患者内环境改进和效果的影响[J].有用医药杂志，2011， 28（1）：5-7.
（收稿日期：2017-11-02）
