俞国峰 严一核 应利君
[摘要] 意图 剖析重症医学科肺部感染患者肺泡灌洗液病原菌散布及其耐药状况，以辅导临床抗菌药物运用。办法 回忆性剖析2016年6月～2017年5月重症医学科肺部感染患者肺泡灌洗液别离的细菌培育成果及耐药性剖析。选用WHONET5.4软件进行药敏成果计算。 成果 共别离出非重复菌株137株，革兰阴性菌共122株，占比89.1%，以鲍曼不动杆、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，别离占24.1%、21.9%、14.6%。革兰阳性菌菌株共15株，占比10.9%，以金黄色葡萄球菌为主，占比7.3%，对万古霉素及替考拉宁灵敏率为100.0%。 定论 重症医学科肺部感染患者肺泡灌洗液的首要病原菌为革兰阴性菌，细菌多重耐药现象显着，展开监测及合理用药是操控感染和耐药菌呈现的要害。
[要害词] 重症医学科；肺泡灌洗液；病原菌；耐药性
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0089-04
[Abstract] Objective To analyze the distribution and drug resistance of alveolar lavage fluid in patients with pulmonary infection in the Department of Critical Care Medicine to guide the clinical use of antibacterial drugs. Methods The bacterial culture results and antibiotic resistance of pulmonary alveolar lavage fluid isolated from patients with pulmonary infection in the Department of Critical Care Medicine from June 2016 to May 2017 were retrospectively analyzed. WHONET5.4 software was used for drug susceptibility results statistics. Results A total of 137 non-repetitive strains were isolated， of which 122 strains were Gram-negative bacteria， accounting for 89.1%， mainly including Bauman immobilized rods， Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumoniae， accounting for 24.1%， 21.9% and 14.6%， respectively. There were a total of 15 strains of Gram-positive bacteria（10.9%）， mainly for Staphylococcus aureus， accounting for 7.3%， with 100.0% sensitive rate to vancomycin and teicoplanin. Conclusion The main pathogen of pulmonary alveolar lavage fluid in patients with pulmonary infection in Department of Intensive Care Unit is Gram-negative bacteria. Bacterial multi-drug resistance is obvious. Monitoring and rational drug use is the key to controlling infection and emergence of drug-resistant bacteria.
[Key words] Department of Intensive Care Unit； Alveolar lavage fluid； Pathogen； Drug resistance
肺部感染是重症医学科常见和首要疾病之一，也是导致危重症患者逝世的原因之一[1]。现在重症医学科肺部感染患者标本送检一般选用气管插管内吸出痰液送检，其标本易受污染，导致培育成果准确率不高，对临床参考价值有必定局限性。与之比较，运用纤维支气管镜肺段及亚肺段进行灌洗后搜集到的支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），因为不易遭到上呼吸道杂菌的污染，具有直接、牢靠、灵敏和无创的长处，可进步病原菌确诊率，对重症肺部感染诊治具有较高的有用价值[2]。前期实施方针性抗感染医治能改进重症感染患者的预后。因为重症患者根底疾病较多、免疫力低下、激素的运用、抗生素的廣泛运用、有创操作较多等，细菌多重耐药及泛耐药现象杰出，增加了重症患者肺部感染的医治难度[3]。本研讨经过回忆性剖析2016年6月～2017年5月我院重症医学科肺部感染患者肺泡灌洗液别离的细菌培育成果，为合理运用抗生素供给根据。
1 材料与办法
1.1 标本来历
搜集2016年6月～2017年5月我院重症医学科肺部感染患者的肺泡灌洗液，扫除在科室入住的长时刻患者（大于3个月）的标本。男85例，女52例，平均年龄（55.3±11.3）岁。同一患者肺泡灌洗液同一细菌，选用初次别离菌。
1.2 检测办法
支气管肺泡灌洗术参照2002年中华医学会呼吸病学分会拟定的《支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范（草案）》[4]进行。取10 mL标本离心后革兰染色镜检，并取沉渣培育，或选用增菌后培育。细菌/真菌培育办法依照《全国临床查验操作规程》第4版[5]要求进行。在断定病原菌之后，根据抗菌药物品种挑选药敏纸片，选用VITEK-2型全自动微生物剖析仪/药敏试验体系进行药敏试验。药敏成果检测运用稀释法测定最低抑菌浓度（MIC），成果判读参照2007-2012年美国临床试验室规范化协会（CLSI）规范进行。质控菌株为：大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC25923，均来自卫生部临床查验中心。
1.3 计算学办法
选用WHONET5.4软件进行药敏成果计算，计数材料选用χ2查验及Fisher准确查验，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 病原菌别离成果
共搜集175份肺泡灌洗液标本，别离病原菌共137株，阳性率78%。革兰阴性菌共122株，占比89.1%，革兰阳性菌共15株（10.9%）。革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，别离为33株、30株、20株，别离占总比24.1%、21.9%、14.6%。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，共10株，占比7.3%，见表1。
2.2 病原菌耐药性剖析
革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假單胞菌的对氨苄西林及头孢唑啉耐药率≥90.0%，对三代头孢耐药率≥80%；对丁胺卡那灵敏率为100.0%。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌MRSA阳性率为60.0%，对万古霉素、替考拉宁灵敏率为100.0%，见表2、3。
3评论
肺部感染是重症医学科常见疾病，包含院外和院内感染。关于感染病原菌的检测大多选用无创性办法收集痰液，因为人为干涉要素较多加之留取过程中极易遭到上呼吸道细菌污染，其成果对临床感染诊治价值十分有限[1，6]。本次查询研讨选用肺泡灌洗液培育成果，这种办法比较较痰培育等成果对断定感染病原菌具有较高价值，使成果愈加可信[7]。章高对等[8]对80例肺部感染者BALF和痰液一起进行培育判定，成果显现，BALF培育的阳性率显着高于痰培育成果，且仅BALF中别离出大肠埃希菌，提示BALF培育更能为临床供给相对牢靠的确诊根据。本次查询研讨显现，该院重症医学科肺部感染患者送检的肺泡灌洗液细菌培育阳性率较高，且以多重耐药的革兰阴性菌为主，可能与广泛运用第三、四代头孢菌素密切相关，为临床医治带来必定的困难。
该查询显现革兰阴性菌散布与罗珊等[9]研讨的病原菌散布类似，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主。而韦柳华等[10]和李金等[11]报导的医院肺泡灌洗液别离以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌为主，铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌位居前三不同，可能与两者均以全院肺泡灌洗液为检测标本，且可能存在长时刻患者感染的病原菌计算在内。而本次研讨仅限于重症医学科肺部感染患者BALF标本，重症患者多具有严峻的根底疾病、免疫力低下、气管插管导致呼吸道防护功用减退、从前运用过广谱抗菌药物、承受各种侵入性操作等，散布不同可能与此有关。王辉等[12]研讨显现，高龄、兼并多种疾病、恶性肿瘤、病程长、用药品种单一、抗菌药物运用时刻长是患者感染多重耐药鲍曼不动杆菌的风险要素，还可能与收集标本的时刻相关。铜绿假单胞菌往往是长时刻住重症医学科患者院内感染或许定植病原菌，故在重症患者住院后期检出率较高，但相对致病率较低。革兰阳性菌方面，检出首要为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌检出率（7.3%）高于韦柳华等[10]研讨中肺泡灌洗液检出率（4.3%），低于李寅环等[13]研讨中三甲医院多药耐药菌检出的检出率（9.48%），可能原因为其研讨掩盖一切的标本，金黄色葡萄球菌在导管和血性感染份额较高有关。
近年来多重耐药鲍曼不动杆菌感染在全球重症患者中日益遍及，且耐药率和病死率逐步增高，已被冠名为“21世纪革兰阴性杆菌 MRSA”[14，15]。本研讨显现在病原菌耐药方面，鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物耐药性较高，对氨苄西林、头孢唑啉耐药率高达90%以上，对亚胺培南的耐药率较高，可能与医院较早运用碳青霉烯类药物、运用较频频且患者入院前曾运用该药物有关。现在仍未彻底清晰鲍曼不动杆菌耐药性的机制，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药的机制可能包含[16]：青霉素结合蛋白、碳青霉烯酶发生、膜孔蛋白改动、药物外排泵过于表达等。对丁胺卡那、替加环素灵敏性较好，故临床引荐运用碳青霉烯类联合丁胺卡那或替加环素医治。但也需求留意现在现已呈现耐替加环素的鲍曼不动杆菌，可能与现在替加环素运用较多有关[17]。铜绿假单胞菌对三代头孢耐药率较高，对碳青霉烯类耐药率较鲍曼不动杆菌低。鉴于对三代头孢的高耐药性，削减三代头孢的运用可能会升高其灵敏性。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药首要与细菌产IMP、VIM、SPM、GIM型金属β-内酰胺酶、GES-2型β-内酰胺酶和外膜蛋白OprD2缺失等有关[18]。研讨发现肺炎克雷伯菌多重耐药显着，肺炎克雷伯菌是产质粒介导的 ESBLs 代表菌种，ESBLs水解β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺环使之灭活[19]。ESBLs 是质粒介导的酶，因为其能够经过接合、转化和转导等方式进行耐药性分散，因而ESBLs的检测越来越引起临床的注重，更要留意穿插感染。产ESBLs肺炎克雷伯菌的医治应首选亚胺培南、β-内酰胺酶抑制剂复合物。革兰阳性菌耐药性方面，三类细菌对万古霉素及替考拉宁均灵敏，最近的2017年的一项Meta剖析[20]提示：替考拉宁组与万古霉素组的对革兰阳性菌感染有效率别离为79.19%和78.71%，细菌铲除率别离为 86.81%和85.39%，全因逝世率别离为10.47%和10.60%，差异均无计算学含义，但替考拉宁组与万古霉素组的悉数药物不良反应发生率9.28%和16.70%，肾毒性发生率别离为3.15%和8.54%，差异均有计算学含义。当然关于肺部阳性菌感染，利奈唑胺在肺部浓度较高，对肾功用不全患者是比较好的挑选。
综上所述，重症医学科肺部感染患者BALF别离的病原菌以革兰阴性菌为主，且多重耐药现象严峻。因而临床用药需结合药敏成果以及不同细菌的耐药特色，前期足量足阶段运用抗生素，必要时联合运用。防止抗菌药物运用不当诱导发生多药耐药菌株。一起加强医务人员手卫生、着重操控环境污染等对防备医院感染具有重要的临床含义。
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（收稿日期：2017-11-01）
