罗伟俊 陈东海 吴仙军 张伟 周云芳
[摘要] 意图 对替格瑞洛与氯吡格雷医治急性ST段举高型心肌梗死（STEMI）急诊经皮冠状动脉介入（PCI）患者的临床作用进行比较。 办法 选取2015年6月～2016年6月我院收治的148例STEMI急诊PCI患者，将其依照随机数字法随机分为A组和B组，每组74例，两组术后均给予惯例医治，A组在惯例医治基础上给予氯吡格雷进行医治，B组在惯例医治基础上给予替格瑞洛进行医治，比较两组患者医治前后的血小板集合率，并调查和比较两组患者首要不良心血管事情和出血事情的发作状况。 成果 A组术后 2 h 及术后24 h、7 d、1个月、3个月血小板集合率均较术前明显下降（t=14.343、21.744、25.414、23.174、22.116，P<0.05），B组术后 2 h 及术后 24 h、 7 d、1个月、3个月血小板集合率均较术前明显下降（t=19.938、27.009、27.495、25.084、25.072，P<0.05）。但B组术后2 h、24 h血小板集合率明显低于A组（t=5.650、6.668，P<0.05），两组术后7 d、1个月、3个月血小板集合率比较差异无统计学含义（t=0.422、0.332、1.065，P>0.05）。两组3个月心里源性猝死发作率比较，差异无统计学含义（χ2=3.099，P>0.05），A组3个月内再发心肌梗死、心绞痛发作率明显高于B组（χ2=4.105、4.743，P<0.05）。两组首要出血率、非必须出血率、细微出血率、致命性出血率比较均无统计学含义（χ2=1.006、0.000、0.150、1.006，P>0.05），3个月内A组整体出血率低于B组（t=0.880，P<0.05）。 定论 STEMI患者行急诊PCI术前及术后运用替格瑞洛抗血小板医治，可明显按捺血小板集合，下降3個月内再发心肌梗死、心绞痛发作率，但添加3个月内的整体出血率。
[要害词] 替格瑞洛；氯吡格雷；STEMI；PCI
[中图分类号] R541；R969.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0019-04
Comparison of the curative effects of ticagrelor and clopidogrel in the patients with STEMI receiving emergency PCI
LUO Weijun1 CHEN Donghai1 WU Xianjun1 ZHANG Wei1 ZHOU Yunfang2
1.Department of Cardiovascular Medicine，Lishui Peoples Hospital of Zhejiang Province，Lishui 323000，China；2.Department of Pharmacology， Lishui Peoples Hospital of Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of ticagrelor and clopidogrel in the patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） receiving emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 148 patients with STEMI receiving emergency PCI who were admitted to our hospital from June 2015 to June 2016 were selected. The patients were randomly divided into group A and group B according to random number method， with 74 cases in each group. Both groups were given routine treatment after surgery. Group A was given clopidogrel on the basis of routine treatment， and group B was given ticagrelor on the basis of routine treatment. The platelet aggregation rate was compared between the two groups before and after treatment， and major adverse cardiovascular events and bleeding events were observed and compared between the two groups of patients. Results The platelet aggregation rate of group A of 2 h， 24 h， 7 d， 1 month and 3 months after the surgery was significantly lower than that before the surgery（t=14.343， 21.744， 25.414， 23.174， 22.116， P<0.05）. The platelet aggregation rate of group B and 7 d， 1 month and 3 months after the surgery in both groups was significantly lower than that before the surgery（t=19.938， 27.009， 27.495， 25.084， 25.072， P<0.05）. However， the platelet aggregation rate in group B 2 h and 24 h after the surgery was significantly lower than that in group A（t=5.650， 6.668， P<0.05）. There was no statistically significant difference in platelet aggregation rate between the two groups 7 d， 1 month and 3 months after the surgery（t=0.422， 0.332， 1.065， P>0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of sudden cardiac death between the two groups in 3 months（χ2=3.099， P>0.05）. The incidence rate of myocardial infarction and angina pectoris in 3 months was significantly higher in group A than that in group B（χ2=4.105， 4.743， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the main bleeding rate， secondary bleeding rate， mild bleeding rate， and fatal bleeding rate were compared between the two groups within 3 months（χ2=1.006，0.000，0.150，1.006，0.880，P>0.05）. The total bleeding rate of group A was lower than that of group B within 3 months（t=0.880，P<0.05）. Conclusion Before and after received PCI application of ticagrelor antiplatelet therapy in the patients with STEMI can significantly inhibit platelet aggregation， reduce the incidence of new myocardial infarction and angina pectoris within 3 months， but increase the overall bleeding rate within 3 months.
[Key words] Ticagrelor； Clopidogrel； STEMI； PCI
急性ST段举高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）指冠状动脉发作急性阻塞，患者血流中止，部分心肌严峻缺血坏死，心电图表现为ST段举高[1]。现在急诊经皮冠状动脉介入医治（percutaneous coronary intervention，PCI）是医治STEMI最首要的手法，其可敏捷注册阻塞冠脉，恢复冠脉血流，然后抢救缺血心肌[2]，但支架植入及缺血再灌注可导致急性支架内血栓构成（ST），因而新版《急性ST段举高型心肌梗死确诊和医治攻略》中指出，STEMI患者在急诊冠状动脉PCI术前尽早运用负荷剂量的ADP受体拮抗剂，其间引荐ADP受体拮抗剂包含：替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷[3]，但现在关于替格瑞洛与氯吡格雷对STEMI急诊PCI患者作用及首要心血管不良事情及出血事情的发作率比较的报导较少，本研讨对替格瑞洛与氯吡格雷对STEMI急诊PCI患者作用进行比较，然后为临床医治供给根据。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2015年6月～2016年6月我院收治的148例STEMI急診PCI患者，一切患者均契合2013 年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）关于急性STEMI确诊规范[4]。归入规范：患者各项目标均契合行急诊PCI医治，且患者与家族均赞同急诊PCI医治；发病时刻<12 h；心肌缺血症状继续>30 min，且舌下含化硝酸甘油不缓解者；心电图上至少相邻 2 个导联有新的 ST 段举高者；肌钙蛋白升高，或升高后下降，至少1次超越参考值上限的99%者。扫除规范：急缓慢感染者；左室射血分数<35%者；严峻肝、肾功用不全者；严峻心力衰竭或心源性休克者；兼并恶性肿瘤及出血性疾病患者；24 h 熟行溶栓医治者；对本研讨药物有禁忌症者；发病前1周内服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物者。将其依照随机数字法随机分为A、B两组，每组74例。两组一般材料比较差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
两组患者清晰确诊后，行PCI术前惯例药物：当即口服阿司匹林肠溶片（商品名：拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司）300 mg，阿托伐他汀钙（商品名：立普妥，大连辉瑞制药有限公司）40 mg，并皮下注射依诺肝素钠（商品名：克赛，法国赛诺菲有限公司）1 mg/kg。A组在惯例药物基础上口服氯吡格雷（商品名：波立维，法国赛诺菲有限公司）600 mg；B组在惯例药物基础上给予替格瑞洛（商品名：倍林达，阿斯利康制药有限公司）180 mg。两组术中均冠脉内推注替罗非班（商品名：欣维宁，武汉远大制药有限公司）10 μg/kg，尔后静脉滴注 0.15 μg/（kg·min），继续 36 h。术后两组均给予阿司匹林肠溶片100 mg/次，阿托伐他汀20 mg/日，依诺肝素1 mg/kg进行医治，一起操控患者血压、血糖及心率等目标，A组在此基础上给予氯吡格雷75 mg/日；B组给予替格瑞洛90 mg/日，2次/日。
1.3 调查目标
（1）血小板集合率测定：两组患者别离于PCI术前及术后24 h、7 d、1个月、3个月抽取抽肘静脉血，选用SC-2000血小板集合测试仪进行血小板集合率测定；（2）记载两组患者3个月内首要心血管不良事情的累积发作状况，包含：心源性猝死、再发新心肌梗死、心绞痛。（3）记载两组患者3个月内出血风险累积发作率，包含整体、首要、非必须、细微及致命性出血的发作状况。其间出血的断定规范根据为 TIMI 出血分级规范[5]。
1.4 统计学办法
一切数据均选用SPSS 17.0 软件处理剖析。计量材料选用（x±s）标明，两组间计量材料比较选用t查验，计数材料选用χ2查验。P<0.05标明差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组医治前后血小板集合率比较
两组术前血小板集合率比较，差异无统计学含义（t=0.535，P>0.05），A组术后2 h 及术后24 h、7 d、1个月、3个月血小板集合率均较术前明显下降（t=14.343、21.744、25.414、23.174、22.116，P<0.05），B组术后2 h及术后24 h、7 d、1个月、3个月血小板集合率均较术前明显下降（t=19.938、27.009、27.495、25.084、25.072，P<0.05）。但B组术后 2 h、24 h血小板集合率明显低于A组（t=5.650、6.668，P<0.05），两组术后7 d、1个月、3个月血小板集合率比较，差异无统计学含义（t=0.422、0.332、1.065，P>0.05）。见表2。
2.3 两组患者的3个月心里血管不良事情的发作状况比较
两组3个月心里源性猝死发作率比较，差异无统计学含义（χ2=3.099，P>0.05），A组3个月内再发心肌梗死、心绞痛发作率明显高于B组（χ2=4.105、4.743，P<0.05）。见表3。
2.3 两组患者医治后3个月内出血风险发作率比较
两组首要出血率、非必须出血率、细微出血率、致命性出血率比较均无统计学含义（χ2=1.006、0.000、0.150、1.006，P>0.05），3个月内整体出血率比较A组低于B组（t=0.880，P<0.05）。见表4。
3 评论
急性STEMI是一类发病快、死亡率高、致残率高的心血管疾病，严峻危害人类健康[6]。现在因为急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）的广泛开展，急性STEMI的死亡率较既往明显下降[7]，但 PCI 术后依然伴随着首要心血管不良事情的发作，而研讨报导血小板活化是心血管不良事情发作的要害，因而攻略引荐急性 STEMI患者行 PCI 术后需惯例行两层抗血小板医治。血小板外表有很多的受体，这使得其有多种血小板按捺剂，当时口服抗血小板药物首要有阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛[8]。氯吡格雷与阿司匹林联合抗血小板医治在临床上运用广泛且作用清晰，可以削减冠状动脉内的血栓契合，并削减支架构成的新的血栓的构成[9，10]，但氯吡格雷代谢相关基因多态性导致抗血小板效应存在个体化差异，尤其是CYP2C19功用缺失基因的多态性导致机体对氯吡格雷低反响性的首要原因[11]，一起氯吡格雷在体内需经生物转化才干发挥抗血小板作用，起效慢，即便添加术前负荷剂量至 600 mg，氯吡格雷也要在 2 h 后才干发挥最大抗血小板作用[12]。因急诊 PCI 耗时较短，这就意味着在支架置入后抗血小板药物仍未充沛起效，极大添加了支架血栓的风险[13]。
替格瑞洛是一种新式口服抗血小板药物，与氯吡格雷均归于ADP拮抗剂，可以发挥与氯吡格雷相同的作用机制，且药物自身即为活性前体，不依赖肝脏 CYP450 酶途径代谢，口服吸收后可直接发挥拮抗作用，起效敏捷[14-16]；一起其与 P2Y12ADP 受体可逆性结合，长期运用不会导致血小板水平破坏性下降，然后下降了出血风险[17，18]。本研讨比照替格瑞洛与氯吡格雷对STEMI急诊PCI患者的临床作用，成果显现两组术后 2 h、24 h、7 d、1个月、3个月血小板集合率均较术前明显下降，阐明替格瑞洛与氯吡格雷均可以按捺血小板集合，但替格瑞洛术后 2 h、24 h 血小板集合率明显低于氯吡格雷，且替格瑞洛术后 24 h、7 d、1个月、3个月血小板集合率比照差异无明显性，阐明替格瑞洛在2～24 h按捺血小板集合率明显高于氯吡格雷，但在 24 h 时已达到顶峰，标明替格瑞洛可以赶快促进集合的血小板团块涣散，然后能有用避免微血栓的再次构成和掉落，避免微栓塞，更好更快地恢复冠状动脉血流[19]。一起本研讨发现运用替格瑞洛患者再发心肌梗死、心绞痛发作率明显性低于氯吡格雷，阐明快速、高效的按捺血小板集合有利于下降再发新心肌梗死、心绞痛发作率。一起本研讨发现运用替格瑞洛与氯吡格雷的首要出血率、非必须出血率、细微出血率、致命性出血率比较均无统计学含义，这也与Kern MJ研讨[20]显现替格瑞洛与氯吡格雷比较，前者不添加整体首要出血的发作率共同，剖析原因可能为替格瑞洛组因其冠状动脉血流方面的优势，然后终究并未因替格瑞洛抗血小板作用更强而导致更多出血事情的发作，详细机制有待进一步研讨。
综上所述，STEMI患者行急诊PCI术前及术后运用替格瑞洛抗血小板医治，可明显按捺血小板集合，下降3个月内再发心肌梗死、心绞痛发作率，但添加3个月内的整体出血率。
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（收稿日期：2016-11-20）
