戴琴
[摘要] 意图 评论大面积脑梗死的病因、临床特色、诊治及预后。 办法 回忆性剖析2014年3月～2015年3月在武汉市第十四医院神经内科住院医治56例脑梗死患者的临床材料，依照梗死面积分为病例组（大面积）和对照组（非大面积），对两组患者的患病状况、确诊、医治及预后进行剖析和总结，并进行统计学剖析。 成果 大面积脑梗死患者中既往高血压、房颤发作率较高。经统计学处理后，病例组患者Glasgow昏倒量表评分、日子能力Barthel指数低于对照组，神经功用残缺评分（NIHSS评分）高于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。病例组经内科保存医治10～14 d，存活 21例，逝世4例。21例存活的患者中，偏瘫18例。 定论 大面积脑梗死患者起病急，临床症状重，医治及预后欠佳。
[要害词] 大面积脑梗死；神经功用残缺；日子能力
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）23-0012-04
Clinical analysis of 24 cases of patients with massive cerebral infarction
DAI Qin
Department of Neurology， the First Peoples Hospital in Jiangxia District in Wuhan City， Wuhan Fourteenth Hospital， Wuhan 430200， China
[Abstract] Objective To explore the causes， clinical features， diagnosis， treatment and prognosis of massive cerebral infarction. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 56 cases of patients with cerebral infarction from March 2014 to March 2015 in Department of Neurology， Wuhan Fourteenth Hospital， and the patients were divided into the case group （massive） and the control group （non-massive） according to infarction size. The sickness status， diagnosis， treatment and prognosis of patients in the two groups were summarized and analyzed statistically. Results There were higher incidences of atrial fibrillation and past hypertension in massive cerebral infarction patients. After statistical treatment， Glasgow Coma Scale and living ability Barthel index of patients in the case group were lower than those in the control group， and neurological deficits score（NIHSS score） of patients in case group was higher than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. After 10-14 days of medical conservative treatment， 21 cases of patients survived and 4 cases of patients died in the case group. Among the 21 cases of survivals， there were 18 patients with hemiplegia. Conclusion There are acute onset， severe clinical symptoms and poor treatment and prognosis in patients with massive cerebral infarction.
[Key words] Massive cerebral infarction； Neurologic deficits； Living ability
脑梗死是严峻威胁人类身体健康的疾病，其病死率、致残率极高。而大面积脑梗死是脑梗死的一种特别类型，其起病急，病况发展快，易呈现严峻脑水肿和颅内压增高症，部分患者会发作脑疝而逝世。因而，研讨大面积脑梗死的病因、临床特色及诊治，可为防备、前期确诊、挑选适宜的医治供给科学依据。本文回忆性剖析我院神经内科56例脑梗死患者的临床材料，对其间24例大面积脑梗死的病因、病况特色、诊治、预后进行总结和评论，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
搜集2014年3月～2015年3月在我院神经内科住院的 24 例大面积脑梗死患者为病例组，其间男 13例，女 11例，年纪50～90岁，均匀（74.21±10.42）岁。以同期住院的32例非大面积脑梗死患者为对照组，其间男17例，女15例，年纪 51～88 岁，均匀（69.09±8.72）岁。两组一般材料差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 当选规范及鉴定规范
1.2.1 当选规范 悉数56例脑梗死患者均契合全国第四届脑血管病学术会议修订的确诊规范[1]，其间病例组患者契合Adama分型法中大面积脑梗死的确诊规范[2]：梗死灶≥3 cm，累计两个以上解剖部位。
1.2.2 植物状况确诊规范[3] ①知道功用损失，无认识活动，不能履行指令；②坚持自主呼吸和血压；③有睡觉觉悟周期；④不能了解和表达言语；⑤能主动睁眼或影响下睁眼；⑥可有无意图性眼球盯梢运动；⑦丘脑下部及其脑干功用根本保存。③、⑤、⑥为根本特征。
1.2.3 认识妨碍程度点评 依照国际上常用的Glasgow[4]昏倒鉴定量表点评认识妨碍程度，最高15分，最低3分。分数越低，昏倒程度越深。
1.2.4 神经功用残缺状况鉴定 依照美国国立卫生研讨院卒中量表（NIHSS）[5]分别对研讨目标入院和出院时神经功用残缺状况进行鉴定。神经功用残缺越严峻，分数越高。
1.2.5 预后评价规范 以日常日子能力Barthel[6]评分作为预后评价规范；100分为独立，75～95分为轻度依靠，50～70分为中度依靠，25～45分为重度依靠，0～20分为彻底依靠。分数越低，日子能力越差。
1.2.6 肢体运动功用鉴定 依照国内一起的六级肌力[4]记载法，对患者的肢体运动功用进行鉴定。0级：彻底瘫痪，肌肉无缩短；1级：肌肉可缩短，但不能发作动作；2级：肢体能在床面上移动，但不能反抗本身重力，即不能抬起，3级：肢体能抗重力，但不能抗阻力，4级：肢体能抗阻力，但不彻底，5级：正常肌力。
1.3医治办法
一切脑梗死患者予以改进循环，脑保护剂医治10～14 d。依据病况需求抗血小板集合、降纤医治。大面积脑梗死患者经脱水、降颅压、保持水电解质平衡、防治并发症等对症医治。依据病况复查血常规、血生化、头颅CT查看。急性期后走恢复医治。
1.4 统计学办法
选用SPSS17.0统计学软件进行剖析，正态散布材料用均数±规范差标明，选用t查验；对数变换后仍偏态散布材料用中位数和四分位距离标明，选用秩和查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患病状况、日子能力比较
病例组Glasgow昏倒量表评分（9.21±4.31）分，对照组为（15.00±0.00）分，病例组Glasgow昏倒量表评分低于对照组，差异有统计学含义（t=-6.58，P=0.00）。
病例组日子能力Barthel指数显着低于对照组，神经功用残缺（入院前后NIHSS评分）显着高于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。见表1。
2.2 病例组根本状况
2.2.1 既往病史 病例组既往高血压病18例（75.00%），糖尿病4例（16.67%），高脂血症9例（37.50%），房颤13例（54.17%），冠心病5例（20.83%），颈动脉粥样硬化斑块8例（33.33%），既往脑梗死4例（16.67%）。
2.2.2 临床体现 24例脑梗死患者均为急性起病，发病时即呈现认识妨碍16例（66.67%），失语19例（79.17%），肢体偏瘫21例（87.50%），吞咽妨碍17例（70.83%），眼球注视麻木14例（58.33%），小便失禁5例（20.83%），脑膜影响征1例（4.17%），病理征15例（62.50%），脑疝2例（8.33%），消化道出血1例（4.17%）。
2.2.3 实验室确诊 空腹血糖增高13例（54.17%），均匀（6.30±1.26）mmol/L，心电图查看反常19例（79.17%），其间房颤13例（54.17%）。经颅脑CT查看，在12 h内发现大面积脑梗死的有3例（12.50%），在24～72 h复查头颅CT查看，发现大面积脑梗死8例（33.33%），患者经头颅MRI查看发现大面积脑梗死13例（54.17%）。
2.2.4 预后 24例大面积脑梗死患者中，存活21 例，均留传不同程度的神经功用残缺体征，如偏瘫、失语、认识妨碍等。患者出院时植物状况3例（12.50%），偏侧肢体肌力0～2级患者16例（66.67%），肌力3级以上者5例（20.83%）。
2.3 典型病例
90岁男性，于2015年3月19日因“突发认识不清6 h”入院，伴右侧肢体无力，NIHSS评分为23分，既往体健，入院查体：神志呈昏睡状，无言语应对，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射活络，双侧眼球向左边注视，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不能，右侧肢体刺痛可回缩，左边肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性。心律不齐，可闻及早搏。门诊颅脑CT未见高密度影（图1）。入院确诊：左边大脑半球大面积脑梗死，高血压？尿潴留，心律失常？入院第三天突发心率增快，伴烦躁不安，心电图示：心房纤颤，快心室反响，ST-T段改动。72 h复查头颅CT查看见大面积脑梗死（图2），予以内科保存医治。5 d后，患者认识状况较前好转，可自行睁眼视物，左边肢体可自主活动，右侧肢体无运动。10 d后患者可自行睁眼视物，不能言语，左边肢体可自主活动。查体：双侧眼球右侧活动受限，四肢肌张力正常，右侧肢体无运动，刺痛可回缩，左边肢体可自若活动，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分为19分。患者出院。
3 评论
大面积脑梗死通常是颈内动脉骨干、大脑中动脉或皮质支的彻底性卒中，也有指发作在椎基底动脉骨干梗死。大面积脑梗死患者大都起病急，来势凶猛，发展快，有不同程度的认识水平下降，运动、言语等严峻的神经功用残缺体征，致残率及致死率极高，预后极差。其首要原因是动脉硬化或是心脏内附壁血栓掉落，或是动脉硬化斑块掉落，俄然引起颈内动脉体系骨干，大脑中动脉骨干或皮层支的彻底性堵塞所构成的[7]。本研讨中，大面积脑梗死患者高血压及房颤发病率较高。
高血压会加速动脉硬化，小动脉或微动脉发作有卒中倾向的一系列病理改动，然后直接危害脑，而且在动脉硬化的根底上，血管内皮损害，促进血小板集合而致血栓构成，或在本来斑块的根底上，斑块基底部决裂，血小板集合导致血管堵塞[8]。高血压脑动脉硬化是大面积脑梗死的首要原因。在本研讨中高血压占75%。其次是房颤，占54.17%。非瓣膜性房颤在大面积脑梗死中最为常见。老年人非瓣膜房颤与老年人窦房结功用减退、心房增大等要素有关[9]。跟着年纪添加，房颤患者发作大面积脑梗死的危险上升，而且病死率上升显着，且为逝世的独立危险要素。
糖尿病也是脑血管病的根底疾病，糖尿病患者动脉硬化是脑梗死独立危险要素。张秋敏等[10]研讨以为糖尿病能导致或加剧脑梗死，已被大都学者认可，原因是升高的血糖使糖的有氧氧化被按捺，糖酵解加速，乳酸构成添加，这些可加剧脑安排缺血水肿，使脑功用衰竭更为严峻。还有陈秋月等[11]回忆性研讨72例大面积脑梗死患者的临床材料，发现逝世患者在入院前期Glu Ave水平显着高于存活患者，且跟着Glu Ave的升高，并发症发作率、病死率均呈逐步上升趋势一起。
本研讨所选病例均为急性起病，大大都在安静及睡觉状况中发病。其病况特色有：①认识妨碍发作率高，本研讨中，大都病例组患者起病即呈现认识妨碍（66.67%），病例组Glasgow昏倒量表评分显着低于对照组，差异有统计学含义（P<0.05）。这与梗死面积过大，脑安排缺血水肿，中线结构移位，脑干、网状上行激活体系或大脑皮层受损有关。而且其严峻程度可作为前期初步判断预后的目标。②言语妨碍发作率高，与大面积脑梗死后优势侧大脑半球言语中枢受损有关。本研讨中19例患者呈现言语妨碍，失语患者发作率达79.17%。③双眼注视麻木发作较多，大大都由司眼球同相水平运动的皮质侧视中枢（额中回后部）病变时发作的注视麻木。顶叶深部及其与额叶联络纤维在眼球运动中也起重要作用。如大面积脑梗死涉及坐落外展神经核邻近的脑桥旁中线网状结构，也可构成双眼向病灶对侧一起偏视。双眼注视麻木的呈现标明梗死规模较大。本研讨中占58.33%。④全身状况差，兼并其他体系功用紊乱发作较高。大面积脑梗死促进病况恶化的重要要素首要为脑水肿[12]。脑安排水肿使两边大脑半球压力不平衡，中线结构移位构成脑疝，或影响下丘脑-垂体体系，引起交感神经-肾上腺体系功用亢进，构成脑-内脏综合征，患者体温调理代谢内分泌等重要生理功用及生命活动紊乱，呈现高血糖、高热、血压不稳及不同程度的心功用妨碍，乃至导致心肌梗死，心律失常及水、电解质平衡失调[13]。本研讨中发热 18例，空腹血糖反常13例，心电图反常19例，低钾血症患者 5例，高钾血症1例。
大面积脑梗死的确诊首要靠临床体现和印象学查看。超前期脑梗死因为时刻尚短，头颅CT大部分体现正常或许仅有与此次发病无关的陈旧性病灶，简单影响疾病的正确确诊[14]。
超前期CT有必定阴性率[15]，有条件时要赶快安排行MRI查看。有研讨标明：T2WI阳性率达68%，DWI确诊阳性率达100%[15]。DWI对超前期清晰脑梗死病变规模，前期脑梗死有重要的临床价值。如MRI查看及DWI查看有困难，可复查头颅CT查看。这与本研讨中典型病例发病6 h头颅CT查看未见脑梗死灶、发病72 h复查头颅CT查看提示左边大脑半球大面积脑梗死，部分层面左边脑室受压的印象相一起。因而，依据病况及时复查印象学查看对前期发现颅脑反常及其重要。6 h后呈现血管源水肿，构成占位效应，能够呈现脑肿胀、皮层与白质的边界含糊、沟回变浅、豆状核境地不清等直接依据[16]。本组患者经颅脑CT查看，12 h内发现大面积脑梗死3例，在24～72 h由复查头颅CT查看，发现大面积脑梗死8例。医治方面：据有关文献，大面积脑梗死占缺血性中风的5%，病死率却高达50%～80%[17]，阐明大面积脑梗死的生计危险极大，整体预后欠佳。
内科保存医治脑梗死的办法首要有抗血小板集合、降纤、溶栓、抗凝等，但在大面积脑梗死时，作用均不抱负。一方面，严峻脑水肿引起的脑疝是大面积脑梗死的首要逝世原因。别的，大面积脑梗死时会有出血性脑梗死的发作。
大面积脑梗死的溶栓、抗凝医治说法不一。部分学者以为，溶栓敞开了侧支循环，使部分血管再通和彻底再通，下降了病残率和致死率。还有学者以为侧支循环的敞开或是血流的再灌注则会进一步加剧脑水肿使病况恶化，易引发出血性脑梗死的发作，大大都观念更倾向于后者。因而，慎用抗凝、溶拴医治至关重要。别的，操控血糖、血压对出血性脑梗死有必定的现实含义。
大面积脑梗死患者脑水肿较严峻，常引起脑疝，进而导致中枢性呼吸循环衰竭。前期确诊、足量联合使用脱水医治是要害，一起有必要留意保持水电解质平衡及肾功用，可进步生计率。有报导，去骨瓣减压术可反转脑安排移位并下降颅内压，用于医治大面积脑梗死能下降患者的病死率，由保存医治的80%下降至33%[18]，但详细的医治作用鉴定暂无多中心大样本证明。
本研讨中病例组（入院时、出院时）神经功用残缺评分显着高于对照组，日子能力Barthel指数评分显着低于对照组，差异统计学含义（P<0.05）。标明大面积脑梗死患者与非大面积脑梗死比较，临床症状重，近期、远期预后均欠佳；年纪偏大，根底疾病及并发症较多者，在1周内逝世者较多。医治后存活者均留传不同程度的神经功用残缺体征，如偏瘫、失语、认识妨碍等，其日子能力下降，日子质量下降。
[参考文献]
[1] 中华神经科学会中华神经外科学会. 各类脑血管疾病确诊关键[J]. 中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[2] Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al. Classification of subtype of acute ischemic stoke.Definitions for use in a multicenter clinical trial of org 10172 in acute stroke treatment[J]. Stroke，1993，24（1）：35-41.
[3] 张国瑾，王传民，丁重生. 我国持续性植物状况的确诊规范及评分量表[J]. 我国急救医学，1999，19（10）：632-633.
[4] 吴江. 神经病学[M]. 北京：公民卫生出版社，2006：62，77.
[5] 张婧. 脑血管病量表手册[M]. 北京：公民卫生出版社，2009：37-46.
[6] 全国第四届脑血管病学术会议. 脑卒中患者临床神经功用残缺评分规范[J]. 中华神经科杂志，1996，29（6）：381.
[7] Mori K，Aoki A，Yamamoto T. Aggressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling[J].Acta Neurochir（Wien），2001，143（5）：483-491.
[8] 韩书，宁超. 高血压与脑血管疾病[J]. 我国有用内科杂志，1999，19（3）：179.
[9] 韩丽雅，黄向东，管朝红，等. 伴有房颤的老年人大面积脑梗死52例剖析[J]. 我国老年学杂志，2004，24（5）：466.
[10] 张秋敏，刘永爵，周新平，等. 急性脑卒中与前期血糖水平的联系评论[J]. 我国误诊学杂志，2009，9（21）：5076-5077.
[11] 陈秋月，张丹红，张仙飞. 血糖及其变异性与急性大面积脑梗死预后的相关性[J]. 中华危重病急救医学，2013， 25（12）：749-753
[12] 葛朗莉，白润涛，韩漫夫. 影响大面积脑梗死预后的相关要素剖析[J]. 疑难病杂志，2006，5（6）：418-419.
[13] 谭子虎，张金凤，陈婕. 23 例大面积脑梗死患者逝世原因剖析[J]. 中风与神经疾病杂志，2001，18（1）：26.
[14] 谭莉，袁波，刘秋庭，等. 超前期大脑中动脉供血区大面积脑梗死临床特色与CT征象剖析[J]. 卒中与神经疾病，2012，19（1）：35-37.
[15] Heisennan JE，Drayer BP，Keller PJ，et al. Intracranial vascular stenosis and occlusion；Evaluation with three-dimensional time of light MR angiography[J]. Radiology，1992，185（3）：667-673.
[16] 陈芷若，藏暑雨. 急性脑梗塞的前期CT和MRI改动[J].临床神经病学杂志，1999，12（3）：187-188.
[17] Kasner SE，Demchuk AM，Berrouschot J，et al. Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke[J]. Stoke，2001，32（9）：2117-2123.
[18] Robertson SC，Lennarson P，Hason DM. Clinical course and surgical management of massive cerebral infarction[J].Neurosurgery，2004，55（1）：55-61.
（收稿日期：2015-06-11）
