黎普茜+周倩珺+黎佩莹
[摘要] 意图 评论妊娠兼并子宫肌瘤剖宫产术中的处理办法。办法 挑选2010年6月～2013年6月我院162例妊娠兼并子宫肌瘤行剖宫产患者，其间123例行肌瘤除掉术为除掉组，39例未行肌瘤除掉术为未除掉组；挑选正常剖宫产无其他并发症的产妇100例为对照组，比较三组手术时刻、术中及术后出血量，除掉组与未除掉组的不良反应发作率、复发率，除掉组与对照组手术前后血红蛋白差值。成果 三组在手术时刻、术中及术后出血量方面差异无计算学含义（P>0.05）；除掉组不良反应发作率、再次手术率与未除掉组比较差异具有计算含义（P<0.05）；除掉组与对照组手术前后血红蛋白差值近似（P>0.05）。定论 妊娠兼并子宫肌瘤患者在剖宫产的一起，有挑选性进行肌瘤除掉手术安全可靠，不良反应发作率少，削减再次手术伤口。
[关键词] 妊娠；子宫肌瘤；剖宫产
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0011-04
子宫肌瘤为一类较为遍及的女人生殖道肿瘤，一般是良性肿瘤，妊娠期并发子宫肌瘤的孕产妇常因肌瘤体积细小、无显着临床表现，在产检过程中尽早发现有必定难度。妊娠兼并子宫肌瘤在妊娠期妇女中的发病率为1.0%～3.0%[1]。跟着妊娠期妇女剖宫产率的进步，妊娠兼并子宫肌瘤的发病率也随之添加。妊娠兼并子宫肌瘤若处理不妥，严峻影响母体及胎儿的生命安全，在进行剖宫产术的一起除掉肌瘤可防止再次手术的伤口；但有些学者以为在剖宫产时行肌瘤除掉会形成大出血、感染等状况的发作[2，3]。我院将肌瘤除掉患者、未除掉患者、正常剖宫产患者进行比照，评论肌瘤除掉术的可行性与安全性。现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2010年6月～2013年6月我院产妇共13 936例，其间妊娠兼并子宫肌瘤并行剖宫产术患者162例，年纪21～42岁，均匀（28.29±3.17）岁，孕周35～41周，均匀（38.37±1.98）周，初度妊娠138例，1次以上妊娠24例，肌瘤直径<5 cm101例，>10 cm 21例，其他40例；内行剖宫产术一起行肌瘤除掉术的患者123例，为除掉组；未进行肌瘤除掉术患者39例，为未除掉组；另选100例行剖宫产无其他并发症的正常妇女为对照组，年纪22～43岁，均匀（30.24±2.89）岁，孕周37～41周，均匀（39.02±1.87）周。三组妇女年纪、孕周等一般材料比较差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2手术办法[4]
三组患者均在硬膜外腔处麻醉，鄙人腹壁处行横切断或正中纵切断，于子宫下段行剖宫产术；待胎儿顺畅临产后，除掉组患者子宫肌打针20 U缩宫素，或三角肌打针欣母沛后，黏膜下肌瘤先除掉肌瘤再缝合子宫，其他类型肌瘤先缝合子宫切断，再切开肿瘤包膜，除掉肌瘤，缝合瘤腔，再缝合浆肌层。对较大肌瘤，可先用止血带结扎子宫内口水平阻断血供。三组患者术后均静滴抗生素防备感染；予20 U催产素进行缩宫。
1.3调查目标
比较三组手术时刻、术中及术后出血量；除掉组与未除掉组的不良反应发作率、再次手术率；除掉组与对照组手术前后血红蛋白的差值。此外，比较肌瘤除掉组与未除掉组宫缩乏力、胎盘早剥、胎儿困顿、Apgar评分<7分的发作率。
1.4计算学办法
选用SPSS 17.0计算学软件进行剖析，计量材料用（x±s）标明，组间比较行F查验，计数材料以百分比标明，行χ2查验，P<0.05为差异具有计算学含义。
2成果
2.1三组手术时刻、术中及术后出血量比较
除掉组手术时刻（76.03±13.2）min，术中出血量（360.75±27.6）mL、术后出血量（68.37±14.8）mL，均比对照组、未除掉组多，但三组间手术时刻、术中及术后出血量差异无计算学含义（P>0.05），阐明除掉组行肌瘤除掉手术时，不会形成患者很多出血，且手术时刻适中，安全性较好。见表1。
2.2除掉组、未除掉组不良反应发作率、再次手术率比较
除掉组患者术后发作子宫复古不良反应共6例，占4.88%，均为肌瘤直径>10 cm的患者，随诊至今无再次手术患者，预后杰出；未除掉组患者术后发作子宫复古不良反应的共12例，占30.77%，13例患者术后因肌瘤有临床症状或过大，需再次进行手术医治，占33.33%。除掉组不良反应发作率、再次手术率显着低于未除掉组（P<0.05）。见表2。
2.3除掉组、对照组手术前后血红蛋白差值比较
除掉组手术前后血红蛋白差值为（7.39±10.3）g/L，与对照组的（6.88±9.70）g/L比较，差异无计算学含义（P>0.05）。
2.4除掉组、对照组宫缩乏力、胎盘早剥、胎儿困顿、Apgar评分<7分发作率比较
除掉组宫缩乏力、胎盘早剥、胎儿困顿、Apgar评分<7分的发作率显着高于对照组（P<0.05）。见表3。
3评论
子宫肌瘤是妇女疾病中较为常见的一种，妊娠兼并子宫肌瘤的发作率1.0%～3.0%之间。子宫肌瘤发作在妊娠期，易导致胎位反常、母体产道反常；正常出产时，会延伸出产时刻，出产过程中会发作产后出血、损害、感染等不良发应；妊娠兼并子宫肌瘤的患者多采纳剖宫产；剖宫产的一起可依据患者本身状况进行肌瘤除掉手术[5]。跟着妊娠妇女子宫的不断增大，并发子宫肌瘤的产妇，一般因肌瘤部位的改变，体内激素含量添加以及呈现机械性的受压等要素，使得肌瘤易发作变性，可是子宫肌瘤的巨细以及方位的改变可能会在妊娠各个阶段发作，进而在必定程度上添加了早产、胎位反常、产后出血、宫缩乏力、胎盘早剥、产程添加等产前与产后的有关并发症，对围产儿的结局带来影响。本组研讨中妊娠兼并子宫肌瘤的产妇胎儿困顿与Apgar评分<7分的发作率显着较正常妊娠者高。由此标明，妊娠随同子宫肌瘤的孕产妇为高危妊娠，应当特别注重产前检查以及防备并发症。
因子宫肌瘤的方位、巨细与不同类型在妊娠各期、临产期、产褥期会有不同的影响。因此，怎么正确处理妊娠兼并子宫肌瘤是近些年来许多研讨者关注到的热门。妊娠初始阶段易呈现流产，因此一般对肌瘤不予以干涉，应留意疗养，准时观测直至妊娠中期，如子宫肌瘤较大，孕妈妈提出人流可以先采纳停止妊娠，短期内再予以肌瘤除掉，或许人流的一起予以子宫肌瘤除掉。近年来，跟着垂体后叶素在临床上的不断运用，研讨发现妊娠兼并子宫肌瘤同步采纳手术是可行的，且有材料报导，在腹腔镜下行妊娠兼并子宫肌瘤除掉术获得了满足作用。妊娠中晚期为了防止以及医治早产，不管肌瘤巨细如无显着临床表现，可不作处理，可是应警觉并发症发作，严厉观测肌瘤巨细和胎盘的联系以及母婴状况，当呈现子宫缩短时，应留意卧床疗养且予以子宫缩短抑制剂，一起采纳抗生素以处理因肿瘤坏死感染而导致的一系列炎症反应与白细胞数目增多，可获得较好的妊娠结局。加大力度进行产前检查，怀孕第37周后即可入院待产。大部分学者发起妊娠期尽量不予以肌瘤除掉术，原因如下：（1）妊娠期子宫动脉血流丰厚，肌瘤除掉时会有较大出血量且不易止血；（2）妊娠期子宫肌瘤的鸿沟不行明晰，手术时辨认肌瘤精确方位有必定的难度；（3）妊娠期子宫肌瘤增大，临产后会自行变小，因此没有必要急于进行手术；（4）肌瘤除掉术会呈现早产、流产、术后感染以及妊娠晚期或许临产晚期可能会呈现子宫自发性的决裂。但如有下列状况应当考虑采纳手术：（1）子宫肌瘤较大且其直径超越10 cm，呈现赤色退行性改换，保存医治没有成效或肌瘤短期内添加敏捷，或许在盆腔内嵌顿对持续妊娠形成影响，高度疑似恶变；（2）肌瘤距胎盘较近，阴道呈现流血或许呈现腹痛；（3）肌瘤呈现蒂改变而导致急性腹痛；肌瘤呈现继发性的感染，兼并腹膜炎，保存医治无成效；（4）子宫肌瘤因既往数次流产引起；（5）挨近器官受肌瘤压榨，呈现较为严峻的症状；（6）肌瘤与子宫内膜的间隔超越5 mm，防止进入宫腔，手术前应使得病患明晰手术的危险且签定知情同意书。术中与术后应当留意：（1）尽量不要强力压榨与牵拉子宫；（2）在包膜内切当剥离肌瘤，下降出血量，充沛保存肌瘤包膜；（3）松懈的子宫肌肉不予以切除；（4）可选取吸收线精确进行缝合，不留下死腔；（5）术后留意卧床疗养，予以抗生素以及子宫缩短抑制剂，加大力度对胎儿予以监护。在需求予以手术干涉的妊娠兼并子宫肌瘤病患中，大都肌瘤成功被除掉，此外在持续妊娠的过程中并无相关并发症呈现。因此，在严厉判别手术习惯证的基础上，可在妊娠期予以子宫肌瘤除掉术。针对与临产期子宫肌瘤的处理，许多研讨者建议临产办法要归纳考虑孕妈妈年纪、肌瘤巨细、成长方位、临床表现以及并发症等许多要素。肌瘤较小、没有并发症、对胎儿下降以及娩出无影响的孕产妇，肌瘤不予以处理，可以经阴道临产。若肌瘤在盆腔内，特别是处于子宫下段以及宫颈肌瘤会对胎儿先露联接与入盆发作影响，胎儿下降与娩出受阻，应当在胎儿足月后择期予以剖宫产，因为肌瘤会导致胎位反常以及围产儿呈现并发症。针对妊娠兼并子宫肌瘤的病患，剖宫产手术的指征应合理放宽。部分学者提出，子宫肌瘤大可能会对子宫缩短产出发作影响，呈现产程阻滞、胎盘停留、感染以及出血等，还可能会因为产后感染或许出血无法有用操控而不得切除子宫，因此发起子宫肌瘤巨细超越6 cm的孕产妇应挑选性的予以剖宫产。
关于挑选剖宫产的孕产妇，子宫肌瘤在进行剖宫产手术时是否应当予以除掉现在观念均不共同。传统观念以为：（1）妊娠期子宫动脉血流丰厚，给产后出血以及产褥感染带来更大的危险；（2）胎儿脱离母体后子宫会缩短变形，肌瘤方位发作改换，肌瘤与周围安排鸿沟含糊，给手术添加了难度；（3）产后肌瘤可以自行缩小。因顾虑到手术过程中可能会呈现无法操控的出血而导致子宫切除的不良后果，一些学者不建议剖宫产时施行子宫肌瘤除掉。近些年来，国内外许多材料报导，剖宫产的一起予以子宫肌瘤除掉有可行度，术中出血量以及术后血红蛋白削减值无显着改变，产褥感染以及产后出血的发作率较单纯进行剖宫产的产妇并无显着差异。黄萍等[6]在手术过程中发现，足月妊娠时子宫肌瘤鸿沟明晰简单剥离，此外子宫对催产素较为灵敏，术中出血量并无显着添加，因此建议在剖宫产的一起进行肌瘤切除是切实可行的。剖宫产联合肌瘤除掉可以下降临产以及产褥期呈现并发症的几率，新生儿安全娩出，一起还使得90%的单发性子宫肌瘤以及50%以上的子宫肌瘤病患往后不需再承受手术医治，且防止了因日后肌瘤过大而切除子宫。尽管现在很多学者附和剖宫产联合肌瘤除掉是安全可行的，可是有必要留意严厉明晰习惯证。如今大都文献报导，关于带蒂或许部分朝浆膜下杰出的肌瘤或许直径未超越5 cm的子宫体部与子宫切断的肌壁挨近、黏膜下肌瘤可予以剖宫产联合肌瘤除掉，针对直径超越5 cm的肌瘤特别是肌壁间肌瘤不建议予以除掉术。妊娠兼并子宫肌瘤应当参照下列手术准则：（1）应挖除黏膜下以及浆膜下的肌瘤；（2）尽量挖除肌壁间肌瘤，可是防止在子宫上留下多个切断；（3）应当挖除子宫下段的肌瘤；（4）若肌瘤较大使得挨近器官与安排受压，或许触及子宫肌壁或许处宫角阔韧带方位的肌瘤，因为基底部广大且血流供给足够，应依据医师经历以及抢救条件而视。呈现以下状况者暂不予以肌瘤除掉：（1）特别方位：与子宫大动脉、输卵管间质部以及输卵管较为接近的肌瘤，这些部位血流丰厚，肌瘤方位较为隐密；（2）子宫缩短无力的病患；（3）妊娠随同高危要素的病患，包含妊娠兼并心脏病、血液病、子痫以及心力衰竭或许DIC等病患不适合予以子宫肌瘤除掉。
此外，部分研讨者以为[7]，一般无蒂浆膜、肌瘤直径较大、坐落子宫宫角处及子宫后壁下段时不适合进行肌瘤除掉术。妊娠期的子宫与正常状况比较会增大，子宫内壁的供血足够，肌瘤与子宫内壁的鸿沟不清，除掉肌瘤时易割破内壁血管导致大出血，添加患者感染的几率。体内胎儿产出后，母体子宫发作变形、缩短，改变了肌瘤在子宫内的方位，添加了除掉肌瘤手术的难度。患者产后体内的激素水平会有必定程度的下降，较低的激素水平可使肌瘤直径减小。而建议剖宫产时进行除掉手术的学者以为[8-10]，除掉患者体内肌瘤后，预后好，复发率小，患者不必再次进行手术，减轻了患者的苦楚和经济负担。若将肌瘤留在患者体内不进行处理，剖宫产后将影响患者子宫的缩短康复，添加产后的出血量，易使患者盆腔发作感染。虽患者产后体内激素水平下降使肌瘤直径缩小，但肌瘤本身并不会消失，当肌瘤改变时患者将发作剧烈的腹痛，或引起月经过多等不当令，仍需进行手术医治[11-16]。有必要依据患者的实际状况采纳除掉手术，术后需进行相应的止血、缩宫医治。
本研讨中162例妊娠兼并子宫肌瘤患者，有123例剖宫产时进行了肌瘤除掉手术，浆膜下肌瘤有65例，肌壁间肌瘤53例（直径均<5 cm，且与子宫肌层鸿沟明晰，与子宫内膜间隔较远），还有5例较大肌瘤因肌瘤坐落子宫下段前壁，阻挠手术切断而有必要除掉；手术均成功进行。而39例未行除掉术的患者中，有17例患者肌瘤直径过大已与子宫内膜连接，包膜不明晰，较难剥离，考虑到会彻底割破子宫肌层形成大出血及对子宫内膜损害较大、影响产后子宫复古，未对上述17例患者进行肌瘤除掉手术；有13例患者肌瘤方位在子宫角或后壁下段，不易除掉，手术难度较大，为防止手术危险，暂时不采纳肌瘤除掉术。另9例患者因家族不同意行肌瘤除掉术，未进行肌瘤除掉。
本研讨成果显现，除掉组手术时刻、术中、术后出血量虽比对照组、未除掉组多，但三组间差异无计算学含义，阐明除掉组进行肌瘤除掉手术时，挑选与子宫分界明晰、直径适中、方位较好的肿瘤，较易切除，不会形成患者很多出血，且手术时刻适中，安全性较好。跟着强效缩宫药及抗生素的广泛运用，可削减术中出血及产褥感染的发作率。除掉组患者术后发作子宫复古不良反应低，随诊至今无因肌瘤再次手术者，预后杰出；与未除掉组比较，作用显着。除掉组手术前后血红蛋白差值与对照组近似，阐明在剖宫产术时行肌瘤除掉术关于血红蛋白值的康复没有影响。
综上所述，妊娠兼并子宫肌瘤患者在剖宫产的一起，有挑选性地进行肌瘤除掉手术安全可靠，出血量少，不良反应发作率少，可削减再次手术伤口。
[参考文献]
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（收稿日期：2014-03-12）
本研讨中162例妊娠兼并子宫肌瘤患者，有123例剖宫产时进行了肌瘤除掉手术，浆膜下肌瘤有65例，肌壁间肌瘤53例（直径均<5 cm，且与子宫肌层鸿沟明晰，与子宫内膜间隔较远），还有5例较大肌瘤因肌瘤坐落子宫下段前壁，阻挠手术切断而有必要除掉；手术均成功进行。而39例未行除掉术的患者中，有17例患者肌瘤直径过大已与子宫内膜连接，包膜不明晰，较难剥离，考虑到会彻底割破子宫肌层形成大出血及对子宫内膜损害较大、影响产后子宫复古，未对上述17例患者进行肌瘤除掉手术；有13例患者肌瘤方位在子宫角或后壁下段，不易除掉，手术难度较大，为防止手术危险，暂时不采纳肌瘤除掉术。另9例患者因家族不同意行肌瘤除掉术，未进行肌瘤除掉。
本研讨成果显现，除掉组手术时刻、术中、术后出血量虽比对照组、未除掉组多，但三组间差异无计算学含义，阐明除掉组进行肌瘤除掉手术时，挑选与子宫分界明晰、直径适中、方位较好的肿瘤，较易切除，不会形成患者很多出血，且手术时刻适中，安全性较好。跟着强效缩宫药及抗生素的广泛运用，可削减术中出血及产褥感染的发作率。除掉组患者术后发作子宫复古不良反应低，随诊至今无因肌瘤再次手术者，预后杰出；与未除掉组比较，作用显着。除掉组手术前后血红蛋白差值与对照组近似，阐明在剖宫产术时行肌瘤除掉术关于血红蛋白值的康复没有影响。
综上所述，妊娠兼并子宫肌瘤患者在剖宫产的一起，有挑选性地进行肌瘤除掉手术安全可靠，出血量少，不良反应发作率少，可削减再次手术伤口。
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（收稿日期：2014-03-12）
本研讨中162例妊娠兼并子宫肌瘤患者，有123例剖宫产时进行了肌瘤除掉手术，浆膜下肌瘤有65例，肌壁间肌瘤53例（直径均<5 cm，且与子宫肌层鸿沟明晰，与子宫内膜间隔较远），还有5例较大肌瘤因肌瘤坐落子宫下段前壁，阻挠手术切断而有必要除掉；手术均成功进行。而39例未行除掉术的患者中，有17例患者肌瘤直径过大已与子宫内膜连接，包膜不明晰，较难剥离，考虑到会彻底割破子宫肌层形成大出血及对子宫内膜损害较大、影响产后子宫复古，未对上述17例患者进行肌瘤除掉手术；有13例患者肌瘤方位在子宫角或后壁下段，不易除掉，手术难度较大，为防止手术危险，暂时不采纳肌瘤除掉术。另9例患者因家族不同意行肌瘤除掉术，未进行肌瘤除掉。
本研讨成果显现，除掉组手术时刻、术中、术后出血量虽比对照组、未除掉组多，但三组间差异无计算学含义，阐明除掉组进行肌瘤除掉手术时，挑选与子宫分界明晰、直径适中、方位较好的肿瘤，较易切除，不会形成患者很多出血，且手术时刻适中，安全性较好。跟着强效缩宫药及抗生素的广泛运用，可削减术中出血及产褥感染的发作率。除掉组患者术后发作子宫复古不良反应低，随诊至今无因肌瘤再次手术者，预后杰出；与未除掉组比较，作用显着。除掉组手术前后血红蛋白差值与对照组近似，阐明在剖宫产术时行肌瘤除掉术关于血红蛋白值的康复没有影响。
综上所述，妊娠兼并子宫肌瘤患者在剖宫产的一起，有挑选性地进行肌瘤除掉手术安全可靠，出血量少，不良反应发作率少，可削减再次手术伤口。
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（收稿日期：2014-03-12）
