裘永波 应晓江
[摘要] 意图 评论腹腔镜下的肛门括约肌间切除术（ISR）使用于临床超低位的直肠癌保肛手术（SSO）医治方面的长处。 办法 70例直肠癌患者依照手术的办法随机平分为两组，一组承受腹腔镜下的ISR超低位SSO（称腹腔镜组），别的一组施行开腹的ISR超低位SSO（对照组），比较两组临床医治作用。 成果 腹腔镜组手术均匀用时、术中出血量和住院时刻均显着低于对照组（P<0.05），其主要术后的并发症为结肠膜脱出和肛周湿疹，而两组患者的术后排便状况以及肛压测定成果差异不显着（P>0.05）。 定论 腹腔镜下ISR超低位直肠癌SSO创伤小，安全可行，关于直肠癌患者的短期医医治效较好，值得使用。
[要害词] 腹腔镜；ISR
[中图分类号] R735.3+6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0107-04
[Abstract] Objective To study the various aspects of the outstanding advantages that intersphinctefic resection， anal sphincter resection （ISR） was applied to the clinical ultra-low position rectal cancer anal surgery（SSO） treatment. Methods From 70 patients with rectal cancer in our hospital were divided into two groups at random in accordance with the operation mode and the average. Patients in one group were treated by laparoscopic ISR ultra-low a SSO （called a mirror abdominal group）， and patients in another group were treated by opening the IRS ultra-low a SSO （control group）， compared the clinical outcomes. Results From the point of the analysis of the clinical operation， all patients with abdominal lens group line TME （total mesorectum excision）， no open treatment conditions， the average operation time and intraoperative blood loss were significantly and hospital stayed lower than control group in patients （P < 0.05）， the main postoperative complications for colon membrane prolapse and crissum eczema （not severity complication）， and two groups of patients with postoperative bowel and anal pressure determination results had no significant difference（P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic IRS ultra-low rectal cancer SSO wound was small， safe and feasible， for the short-term treatment of patients with rectal cancer curative effect was good and being worthy of application.
[Key words] Laparoscopic； ISR； Clinical application
直肠癌（rectal cancer）是临床上常见的恶性肿瘤之一，近年来跟着我国人口老龄化社会趋势日益严峻，直肠癌的发病率呈现逐年上升的趋势，严峻威胁我国人民群众的身体健康，因而关于其医治一直是临床研讨的热点问题。现在，直肠癌的有用医治办法比较少，近年来跟着腹腔镜的不断推广使用，腹腔镜下手术现在现已在各大医院展开，可是国内关于腹腔镜下ISR在超低位直肠癌保肛手术中的临床使用的研讨较少[1]，而且各种研讨观念也不尽相同，因而本文详细且全面客观地对腹腔镜下的ISR术进行可行性、安全性、作用性等点评，以期为临床挑选适宜的手术办法医治直肠癌供给参阅依据，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 临床材料
选取2011年1月～2014年1月间我院收治的70例直肠癌患者为研讨目标，均经过查看后由专家会诊，并参照文中的归入规范选取。将此70例直肠癌的患者随机分为腹腔镜组和对照组各35例 ，两组的患者在选取的规范、病况、男女比率、年纪程度、瘤体状况等一般材料方面比较无计算学含义（P>0.05），具有可比性，为本文的比照研讨供给了牢靠客观的材料。
1.2 办法
1.2.1归入规范 两组中的悉数患者契合以下的条件：①患者经X线等精细查看断定为直肠癌Ⅰ～Ⅲ期患者；②患者瘤肛距应小于4 cm；③在手术前行MRI检测，断定其肿瘤瘤体没有刺透肠壁肌肉安排层；④手术中取样活检，查看发现样品的远切端和周切端测验呈阴性；⑤在手术前的肛压测验的成果显现括约肌功用正常，可以完结提肛动作；⑥瘤体无搬运发作；⑦一切患者进行术前根底知识的训练和辅导，且患者在把握了以上的状况之后自愿挑选IRS术，且承受分组医治；⑧扫除肿瘤现已侵入影响括约肌相关功用或自身括约肌功用有妨碍的患者。endprint
1.2.2手术医治办法 腹腔镜组患者均承受腹腔镜下的ISR超低位SSO进行医治，对照组患者均施行开腹ISR超低位SSO进行医治，详细手术操作要害如下。
①腹腔镜操作把握要害：施行全麻两组患者，确保供给12～14mm Hg的气腹压力规模，在患者的脐腹开4个操作调查微孔，方位为两个麦式点和锁骨中线。腹腔镜的调查来说要留意实时监控和缓慢详尽的操作，一起应严格遵守TME准则并确保无肿瘤残留铲除。入路从中心进行，并当心剪断肠系膜下根部的动脉，静脉则在胰腺下侧堵截和别离，沿着直肠后侧空间的Waldeyer筋膜和前侧空间的Nonvillier筋膜将直肠充沛地断离开来，一起必定留意不能损坏肠系膜以坚持其完好功用和形状，也要确保患者盆腔部位的神经不被堵截而保存其功用和患者的两边输尿管路。别离成果为直肠肌呈U型水平，或理解为肛门与括约肌上侧现已平脐停止。在整个进程中，入路的挑选、操作孔的置入、各部分安排和器官的功用的坚持非常重要，中心入路，便于下面临肠系膜安排的断离和游离，也有助于最大程度保存重要安排功用；正确置入微孔，便于腹腔镜的调查和增强安全性的确保；最重要的莫过于括约肌、盆腔神经等功用的坚持，这要求施行手术的医生具有极强的专业性、丰厚的经历和正确判别力，更需求仔细和耐性以及互相合作，腹腔镜的调查好于开腹优势即为此。②开腹术：即为惯例的开腹术处理，切断面积较大，且对医生的要求更高，不便于保存括约肌功用，失血量较大，安排剥离的危险性也更高，缝合处理也愈加杂乱；③会阴部的处理办法：此处理也为保存括约肌功用重要进程，依据报导，向上行括约肌的别离术时，帮手应使抓钳坐落提肛肌和直肠肌的交叉处，这样能在确保保存括约肌和提肛肌的正常功用前提下更准确彻底地切除直肠的病变部位，最终将乙状结肠拉出（拉括约肌环），将其与肛管缝合完毕。
1.2.3作用点评 经过比较组间患者手术的出血量、手术耗时、住院时刻等计算数据来点评腹腔镜辅佐ISR术的作用，手术进程中的出血量越少、手术耗时和康复住院时刻越短，则作用越好；经过比较两组患者的并发症发作状况能断定其安全性，并发症越少，状况越轻，则越具有安全性；而经过对手术前后肛压数据、术后12个月组间肛压数据及术后患者不一起刻的排便状况数据的比较，可以判别腹腔镜辅佐ISR术使用于直肠癌保肛手术是否可行，若其数据与传统的开腹术比较并无显着的不同，证明可行性很高。
1.3 计算学办法
选用SPSS18.0计算学软件包树立数据库，计量材料用t查验或方差剖析，计数材料选用四个表卡方查验和行×列χ2查验， P<0.05 为差异有计算学含义。
2.2 可行性点评
①两组患者术后不一起刻的排便状况见表3，表3中，两组患者在术后1个月、3个月、6个月和12个月期间的排便的频次、排便感触及Williams评分等方面经计算和比较并无显着差异（P>0.05）。②两组患者肛压数据状况见表4，表4中，腹腔镜组和对照组患者手术后的APR（肛管静息压）、MTV（最大直肠耐受体积）和MSP（最大肛门收缩压）均比术前下降显着（P<0.05），而在术后12个月，MSP根本回复至术前正常值规模内（P>0.05）；一起，在术后12个月，两组患者的APR、MTV和MSP水平比较并不存在显着差异（P>0.05）。总结起来，与开腹术比，腹腔镜辅佐ISR使用在直肠癌保肛医治进程中也可以保存括约肌正常功用，相同具有很高的可行性。
2.3 安全性点评
计算并发症数据，发现腹腔镜组中发作了10例肛周感染和1例结肠膜脱出的并发症状况，而对照组中除了13例肛周感染和3例结肠膜脱出外，术后还有2例符合口狭隘发作，经过所占比率来看不管从症状的严峻程度或所占比率来讲，腹腔镜组的安全性都好于对照组，可见腹腔镜辅佐ISR的安全性方面也具有杰出确保。
3评论
直肠癌是一种比较常见的癌症，其下降患者的生计质量和缩短患者的寿数，发病率和病死率都很高，且有低龄化的趋势，引起医学界的广泛重视。但是因为其呈现较早，且为常见肿瘤之一，长期以来针对其医治办法进行了较多的临床研讨和总结，迄今停止，医治重要的思路是在延伸患者的生计期根底之上，经过SSO保存括约肌的相应功用，然后尽可能改进患者排便失禁状况，到达进步日子自理能力的意图[2]。
ISR因为可以最大极限地使括约肌及其功用保存而被认为是对瘤肛距小于4cm的处于低位的直肠癌患者的最佳手术办法之一。作用好，改进自理状况显着和安全性强为其主要的临床优势并广为选用。而传统的手术在开腹的状况下进行，其切断露出面积大，添加感染危险，而其手术进程耗时较长，出血量较多，安全性较差，患者痛感剧烈且康复缓慢，严峻并发症和后遗症经常发作。跟着内窥镜技能的开展，腹腔镜技能以其微创、出血量小、便利安全、实时监控、诊治合一等优势锋芒毕露，报导提示其能下降患者痛感、缩短手术时刻、术后住院及康复的时刻，具有开腹术不行比较的优势[3-5]。文中主要从作用、可行性及安全性三方面临腹腔镜使用于直肠癌SSO术的状况进行比较研讨和归纳点评。成果显现，在作用方面，腹腔镜组患者手术均匀用时和术中患者出血量均显着低于对照组（P<0.05），且其住院时刻更短（P<0.05），因而作用更好；在可行性方面，两组患者术后1个月、3个月、6个月和12个月期间的排便频次、排便感触以及Williams评分等方面经计算和比较并无显着差异（P>0.05），两组患者手术后的APR、MTV和MSP均比术前下降（P<0.05），而在术后12个月，MSP根本回复至术前正常值规模内（P>0.05）；一起，在术后12个月，两组患者的APR、MTV和MSP水平比较并不存在显着差异（P>0.05）。阐明腹腔镜辅佐ISR使用在直肠癌保肛医治进程中也可以保存括约肌正常功用，相同具有很高的可行性；安全性方面，数据提醒不管从合并症的严峻程度或所占比率，腹腔镜组的安全性都好于对照组，可见腹腔镜辅佐ISR的安全性方面也具有杰出确保。深入剖析原因，因为腹腔镜秉承了内窥镜技能一向的孔状细小创伤、便于实时监控和下降失误概率、便于患者切断修正和诊治结合等优势，其间微创可以置入面积小、近术处的勘探孔，这在很大程度上减小了感染的危险和危害器官的机率，临床表现为患者出血量少和痛苦程度小；而其共同的光源也营建了明晰全面的视界，这样在充沛调查的一起可以减小误操作的机率，也能使入路、剥离别离等操作愈加准确地进行，而关于切除患处肿瘤来说，这种技能明显更显其优势，手术进程中能使入路挑选愈加准确，使剥离进程愈加明晰便于调查和纠错，而关于需求特别维护的神经、肌肉安排而言，天然作用更佳。而关于此手术而言，其中心正是功用的保存，传统的开腹办法尽管具有较好的视界，但其无形傍边大大添加了误操作、误剥离或无意识危害安排神经和肌肉的可能性，因而其安全性难以确保，并发症也会更多地呈现，文中的数据也更能印证这一点。而关于可行性而言，比较于开腹术，其使用的时刻虽不长，也为一种新式技能，但是其在各个领域如息肉切除、各类肿瘤切除、子宫肌瘤切除等临床诊治中使用的规模非常广泛[6-8]，更有数据支撑，因而其具有杰出的施行根底和条件，且其简单购买便于训练、操作和施用，更有肠镜、胃镜等相关性极高的使用经历，这些要素都决议了其杰出的使用性和在技能上的可行性。而关于医治作用而言，腹腔镜的优势也决议了其切除肿瘤的完好性和彻底性，而这种切除技能能确保操控肿瘤的复发，具有必定的彻底治愈作用和作用优势。别的需求留意的是，腹腔镜辅佐ISR能缩短患者的医治康复的时刻，这一点关于直肠癌患者至关重要，为其争取了更多的放化疗医治时刻[9-12]，也能显着进步联合医治的作用。肛门功用的坚持是此项手术最要害的要素之一，而在手术中怎么防止危害神经、肌肉等结构单元不仅仅由技能自身决议，在此特别要留意主治医生的专业技能和工作素质的提高，一起也要重视团队的协作与合作，包含麻醉师、护理、帮手和主治医生间的互动，一起可以正确操作腹腔镜，加强术后的护理和监控。endprint
综上，腹腔镜下ISR超低位直肠癌SSO创伤小，安全可行[13-15]，关于直肠癌患者的短期医医治效较好，值得使用。
[参阅文献]
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[15] 马明， 王海江. 低位直肠癌保肛手术的现状与发展[J]. 医学总述，2012，18（ 4）：79-81.
（收稿日期：2014-06-12）endprint
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