尹照成 殷耀华 彭燕 刘国生
[摘要]意图 探討挑选性胆道造影（LOC）在急诊腹腔镜胆囊切除术中的临床作用及安全性。办法 挑选2013年4月～2017年4月我院急诊科收治的胆囊炎急性发作患者92例作为研讨目标，依照手术办法的不同分为调查组和对照组，各46例。两组患者均给予腹腔镜胆囊切除术医治，调查组在腹腔镜胆囊切除术中进行挑选性行胆道造影。比较两组患者围术期的相关目标（手术时刻、中转开腹率、术中出血量及住院时刻），术中及术后并发症发作状况（胆道损害、切断感染、胆总管剩下结石、胆道感染、腹腔感染及术后综合征）。成果 两组患者的手术时刻、住院时刻、切断感染、胆道感染及腹腔感染发作率比较，差异无计算学含义（P>0.05）。调查组患者的中转开腹率、胆道损害率、胆总管剩下结石率及术后综合征发作率显着低于对照组，术中出血量显着少于对照组，差异均有计算学含义（P<0.05）。定论 挑选性胆道造影在急诊腹腔镜胆囊切除术中可有用发现胆囊三角变异，如副右肝管，胆囊管汇入变异等，可有用防止医源性胆道损害的发作，下降中转开腹率和术后并发症发作率、剩下结石发作率，然后进步手术质量促进患者恢复，临床作用杰出，安全性高。值得在急诊腹腔镜胆囊切除术中尤其在底层医院中推广使用。
[关键词]胆道造影；急诊；腹腔镜胆囊切除术；安全性；有用性
[中图分类号] R657.4+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（a）-0044-04
Application effect of selective cholangiography in emergency laparoscopic cholecystectomy
YIN Zhao-cheng YIN Yao-hua PENG Yan LIU Guo-sheng
Department of General Surgery，Dongguan Qingxi Hospital in Guangdong Province，Dongguan 523660，China
[Abstract]Objective To investigate the clinical effect and safety of selective cholangiography （LOC） in emergency laparoscopic cholecystectomy.Methods Ninety-two patients with acute cholecystitis admitted into our emergency department of our hospital from April 2013 to April 2017 were selected as the study subjects，and they were divided into the observation group and control group according to the different surgical methods.Each group had 46 patients.Patients in the two groups were given laparoscopic cholecystectomy，in the observation group，LOC was given in laparoscopic cholecystectomy.Perioperative related indicators （operation time，the rate of transferring to laparotomy，intraoperative blood loss and hospital stay），postoperative complications （biliary tract injury，incision infection，residual stones in common bile duct，biliary tract infections，abdominal infection and postoperative syndrome） were compared in patients between the two groups.Results There was no significant difference in operative time，hospital stay，and the incidence of incision infection，biliary tract infection and abdominal infection between the two groups （P>0.05）.In the observation group，the rate of transferring to laparotomy，the rate of biliary tract injury，residual stones in common bile duct and the incidence of postoperative syndrome were significantly lower than those of the control group，and intraoperative blood loss in the observation group was significantly fewer than that of the control group （P<0.05）.Conclusion LOC in emergency laparoscopic cholecystectomy can effectively find triangular gallbladder trigonometry variation，such as the deputy right hepatic duct，variation of cystic duct inflow and so on，and it can effectively avoid the occurrence of iatrogenic biliary tract injury，reduce the rate of transferring to laparotomy and postoperative complications，reduce the incidence of residual stones to improve the quality of surgery to promote the rehabilitation of patients，clinical curative efficacy is good and the safety is high.It is worth promoting and applying in emergency laparoscopic cholecystectomy，especially in primary hospitals in clinic.
[Key words]Cholangiography；Emergency；Laparoscopic cholecystectomy；Safety；Effectiveness
近年来，跟着社会经济的开展、人们日子节奏的加速及饮食结构和规则的改动，急性胆囊炎的发病率逐年上升[1]。急性胆囊炎临床上一般表现为右上腹或上腹部持续性或阵发性苦楚，约95%的患者兼并胆囊结石[2-3]。以往临床上首要选用开腹胆囊切除术医治该疾病，跟着微创医疗技能的迅猛开展和各种先进医疗器械的呈现以及微创理念家喻户晓，腹腔镜胆囊切除术得到宽广患者的认可[4]。但腹腔镜胆囊切除术后的残留病变（胆总管结石残留、胆囊残留及胆囊管残端剩下过长等）和术中并发症（胆管损害）引起了临床医生的注重。与择期下腹腔镜胆囊切除术比较，急诊下行腹腔镜胆囊切除术因胆囊炎症重，水肿、易出血，胆囊三角层次不清，腹腔镜手术有必定难度，风险也比择期手术高。有研讨标明，腹腔镜胆囊切除术患者术中胆道造影可明晰地调查肝表里胆道走形及相互联系，及时了解胆道解剖结构包含胆道变异等，有用下降胆道损害及胆管剩下结石等并发症的发作率，进步手术作用[5]。可是，关于胆道造影使用办法及作用点评一向存在争议。为此，我院挑选急诊科收治的胆囊炎急性发作患者92例进行研讨，评论挑选性胆道造影（LOC）在急诊腹腔镜胆囊切除术中的临床作用及安全性。
1材料与办法
1.1一般材料
挑选2013年4月～2017年4月我院急诊科收治的胆囊炎急性发作患者92例作为研讨目标，一切患者术前均呈现急性右上腹苦楚，右上腹压痛，墨菲征阳性，经超声以及CT查看明晰确诊后给予急诊行腹腔镜胆囊切除术。依照手术办法的不同分为调查组（挑选性胆道造影）和对照组（未造影），各46例。调查组中，男13例，女33例；年纪25～69岁，均匀（45.64±11.43）岁；发病至就诊时刻8～36 h，均匀（24.58±8.51）h；12例急诊腹腔镜胆囊切除术中行胆道造影，26例术前计划性术中胆道造影。对照组中，男15例，女31例；年纪23～68岁，均匀（44.97±10.89）岁；发病至就诊时刻9～42 h，均匀（25.13±8.23）h。本研讨得到患者和（或）其家族签署知情同意书，经我院医学道德委员会核准后进行。两组患者的性别、年纪及发病至就诊时刻等一般材料差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2办法
两组患者均进行腹腔镜胆囊切除术（三孔或四孔法），术前进行抗感染药物医治，患者仰卧位，头高脚低25°，向左边歪斜20°，全麻后构建CO2气腹，气腹树立后，超声刀加电勾细心别离粘连，暴露胆囊和胆管，明晰胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶腹“三管一壶腹”结构，调查胆囊及周围状况，进行胆囊切除术或次全切除术。
调查组给予腹腔镜胆囊切除术中进行LOC，于壶腹部切开胆囊管前壁，找到胆囊管切开胆管直径的1/3～1/2，将一次性输尿管导管用生理盐水排尽空气断定无漏后，从5 mm鞘管进入腹腔，将造影管刺进胆囊管内，并向远端延伸进入胆总管，回抽见胆汁后缓慢推注20～40 ml 1∶1稀释后的碘海醇造影，一起用C型臂X线机调查拍摄，如无反常持续完结手术，如发现结石经胆道镜及取石网篮去除、变异肝外胆管，则依据造影胆管走向及与周围胆管的联系，详尽解剖别离胆囊三角，切除胆囊，防止医源性胆管损害，术中亲近调查患者的根本生命体征。
1.3调查目标
调查两组患者围术期的相关目标：手术时刻、中转开腹率、术中出血量及住院时刻。比较两组患者的胆道损害、切断感染、胆总管剩下结石、胆道感染、腹腔感染及胆囊切除术术后综合征等术中和术后并发症发作状况。
1.4计算学剖析
选用SPSS 22.0计算学软件剖析数据，计量材料选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
92例患者均顺利完结手术。调查组46例造影成功率为97.82%（45/46），1例因胆囊三角区粘连严峻、水肿，无法进行造影，术后给予磁共振胰胆管造影未发现胆管内剩下结石，45例造影成功者中，20例有胆总管探查指征，15例给予胆管造影，胆总管结石10例，胆囊管残石3例，右侧副肝管4例，胆囊管异型2例，胆总管扩张5例（无结石），未呈现胆道损害患者。对照组46例中，胆总管结石12例，胆总管扩张无结石10例，胆囊三角区域严峻粘连2例，解剖Calot三角結构不明晰1例，术中难以操控出血1例，腔镜下处理困难均中转开腹处理。
2.1两组患者围术期相关目标的比较
两组患者的手术时刻、住院时刻比较，差异无计算学含义（P>0.05）；调查组患者的中转开腹率显着低于对照组，术中出血量显着少于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者术中及术后并发症发作率的比较
两组患者的切断感染、胆道感染及腹腔感染发作率比较，差异无计算学含义（P>0.05）。调查组患者的胆道损害率、胆总管剩下结石率及胆囊切除术后综合征发作率显着低于对照组，差异均有计算学含义（P<0.05）（表2）。
3评论
有研讨标明，近年来胆部疾病的发病率呈上升趋势[6-7]。胆部疾病急性发作患者临床上常表现出持续性右上腹或上腹部肿痛、部分患者伴有黄疸及发热等症状，跟着疾病的发展可引起败血症、神经系统症状及休克等，严峻威胁患者的身体健康及生命安全。腹腔镜胆囊切除术是医治胆囊炎、胆囊息肉及胆囊结石的金规范，其在临床医治中被广泛使用，可是急诊手术存在术中易形成胆道损害，术中胆囊管残端剩下过长、术后残留胆总管结石等问题，据文献计算，其术后胆总管结石的残留率约为5.0%[8-10]。急诊腹腔镜胆囊切除术中使用胆道造影技能，能够使病变部位及肝外胆道走向明晰可见，便于引导术者详尽解剖及做出相应处理，然后有用防止手术导致的胆道损害，进步手术作用及安全性。
本研讨将挑选性胆道造影使用于急诊急性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术中，调查其临床作用及在术中的使用价值。关于胆囊炎急性发作患者，一般要求再发作72 h内进行手术，此刻胆囊周围安排虽然有轻度水肿，但粘连较不严峻，易于别离，手术难度低[11-12]。胆囊切除术患者术前应进行CT、超声查看等印象学查看，以明晰确诊病变部位、结石数量等[13-14]。可是，CT、超声查看等印象学查看可能因为某些原因存在局限性，如遭到肠道气体的搅扰，超声查看胆总管下段结石的确诊会遭到影响，再如CT查看难以发现细小结石及阴性结石等，若再加上仪器操作人员、仪器自身等多种要素的影响，对胆囊结石的确诊状况不是很切当，对部分解剖结构改动不明晰，需进行内镜下逆行胰胆管造影查看，此项查看为有创查看、费用较高及患者耐受低一级，部分底层医院无此项目，且操作杂乱、成功率低及并发症较多，临床作用欠安[15-17]。急性胆囊炎患者因为炎症导致部分粘连、水肿及胆囊三角解剖结构不明晰，术中易呈现胆道损害，一起易发作结石遗漏状况及术中胆囊管残端剩下过长，疾病医治不完全等状况，需求进行二次乃至屡次手术，术后并发症较多，给患者及其家族带来较大的精力和经济压力[18-19]。本研讨成果显现，术中胆管造影成功率为97.82%，成功率较高，且患者处于麻醉状况，苦楚小。有研讨显现，右侧副肝管的呈现率较高，而其可显着进步腹腔镜胆囊切除术的风险[20]。本研讨中，经过胆道造影发现右侧副肝管4例，其形状均在C型臂X线机上明晰显现，给手术办法、途径的挑选供给了有用的协助，调查组中未呈现肝外胆道损害。其次，胆道造影可直观地了解结石状况，有用下降结石剩下率，调查组无胆总管剩下结石。术中挑选性胆道造影，有用防止了不必要的胆道查看，进步了腹腔镜胆囊切除术的作用，且可显着下降中转开腹率及术中、术后并发症发作率，有助于改进患者的预后和日子质量。
综上所述，挑选性胆道造影在急诊腹腔镜胆囊切除术中能够有用防止术中医源性胆道损害的发作，下降剩下结石的发作率，下降术中转开腹率和术后并发症发作率，然后进步手术质量，促进患者恢复，临床作用杰出，安全性高。
[参考文献]
[1]罗钢，淦勤.胆囊癌腹腔镜胆囊切除术的作用和安全性剖析[J].我国当代医药，2015，22（35）：69-71.
[2]吴伟.腹腔镜胆囊切除术胆管损害相关风险要素剖析[J].我国当代医药，2013，20（22）：185-186.
[3]罗飞.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床使用[J].我国现代普通外科发展，2015，18（6）：469-470.
[4]顾兴伟，金荣.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影100例临床剖析[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（12）：931-933.
[5]杨志勇，吴永哲，崔宏力，等.挑选性经胆囊管胆道造影在急诊腹腔镜胆囊切除术中的使用[J].我国医药导报，2017， 14（8）：111-114.
[6]柴玉林，牛松乐.磁共振胰胆管造影在腹腔镜胆囊切除术前胆道点评中的使用价值[J].我国普外根底与临床杂志，2015，22（6）：732-734.
[7]高寅生，王霞，杨晓军，等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊-结肠瘘的确诊与医治[J].我国普外根底与临床杂志，2016， 23（7）：855-857.
[8]陈芦斌，吕小慧，郭欣.腹腔镜胆囊切除术围手术期Mirizzi综合征的确诊、医治及作用点评[J].临床肝胆病杂志，2016，32（7）：1354-1356.
[9]冯阳阳，刘金彩.腹腔镜与直视微创胆囊切除术医治胆囊炎性疾病临床作用比照[J].我国医学立异，2016，13（3）：54-56，57.
[10]Tosun A，Hancerliogullari KO，Serifoglu I，et al.Role of preoperative sonography in predicting conversion from laparoscopic cholecystectomy to open surgery[J].Eur J Radiol，2015，84（3）：346-349.
[11]周新鋒，夏卿，李祥，等.腹腔镜胆囊切除术医治急性结石性胆囊炎兼并胆汁性腹膜炎的作用剖析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（24）：5615-5617，5625.
[12]熊盟，唐中建.腹腔镜胆囊切除术后肝右动脉假性动脉瘤致胆道出血1例[J].重庆医学，2017，46（19）：2733-2734.
[13]兰军良，董晓勇，畅文玲，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损害的诊治剖析[J].我国普通外科杂志，2017，26（8）：1076-1080.
[14]张建涛，吴畏，钱惠岗，等.不同手术计划在杂乱胆总管结石患者中的作用研讨[J].我国内镜杂志，2016，22（2）：11-14.
[15]杨星，刘巍，邓小明，等.术前MRCP与LC术中胆道造影确诊胆囊结石兼并可疑胆总管结石的临床价值比较[J].重庆医学，2016，45（15）：2070-2072.
[16]邓天工，段君，姚婷，等.腹腔镜胆囊切除术医治萎缩性胆囊炎的难点剖析和对策[J].我国微创外科杂志，2016， 16（7）：632-634.
[17]阿扎提江，阿力木江，克力木，等.腹腔镜下挑选性术中造影术辅佐确诊和医治胆管结石56例陈述[J].我国有用外科杂志，2014，34（5）：450-451.
[18]Madani A，Watanabe Y，Feldman LS，et al.Expert intraoperative judgment and decision-making：defining the cognitive competencies for safe laparoscopic cholecystectomy[J].J Am Coll Surg，2015 ，221（5）：931-940.
[19]Nijssen MA，Schreinemakers JM，Meyer Z，et al.Complications after laparoscopic cholecystectomy：a video evaluation study of whether the critical view of safety was reached[J].World J Surg，2015，39（7）：1798-1803.
[20]李宽广，李五生，江南.内镜支架置入联合再次腹腔镜探查应对腹腔镜胆囊切除术后胆囊管胆汁渗漏（附11例陈述）[J].我国内镜杂志，2014，20（9）：988-992.
（收稿日期：2018-01-02 本文修改：许俊琴）
