樊利敏 杨波 计青
[摘要]意图 觀察非增殖期糖尿病视网膜病变两种分期办法的一致性。办法 回忆性研讨2014年1月～2016年6月于我院行FFA查看的非增殖期糖尿病视网膜病变患者共84例162眼。对每例患者每眼的眼底彩照以及FFA图画别离根据我国六期分期法以及世界分期法进行分期。计算两种办法各期的一致性。成果 162眼中，依照六期分类法，防止散瞳下眼底彩照为规范，确诊为Ⅰ期DR患者为59眼，确诊为Ⅱ期DR患眼为37眼，确诊为Ⅲ期DR患眼为66眼；以50°眼底彩照为规范，Ⅰ期DR患者为52眼，Ⅱ期DR患者为38眼，Ⅲ期DR患者为72眼。依照世界分期法，轻度NPDR为34眼，中度NPDR患者为30眼，重度NPDR者为92眼，PDR为6眼。小瞳下眼底彩照以及散瞳下2张50°眼底彩照判别DR临床分期的一致性较好（Kappa=0.91）。六期分期法以及世界分期法两种分期办法的一致性一般（Kappa= 0.634）。以轻度NPDR为筛查阈值，Ⅰ期病变的敏感度及特异度别离是100.0%、85.9%；以中度NPDR为筛查阈值，Ⅱ期病变的敏感度及特异度别离66.6%、86.3%；以重度NPDR为筛查阈值，Ⅲ期病变的敏感度及特异度别离71.0%、91.4%。定论 FFA指导下的世界分期法更可以实在、客观地反映糖尿病性视网膜病变的微血管病变状况以及严峻程度。对存在充满出血点以及微血管瘤的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期糖尿病视网膜病变患者应及早进行FFA查看。
[关键词]非增殖期；糖尿病视网膜病变；分期
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（a）-0115-03
[Abstract]Objective To observe the consistency of the two staging method of non proliferative diabetic retinopathy.Methods A retrospective study was performed on 162 eyes of 84 patients with non proliferative diabetic retinopathy who were examined by FFA in our hospital from January 2014 to June 2016.The fundus photograph of each eye in each patient and FFA images was confucted staging according to six classification method in our county and international classification method respectively.The consistency of the two methods in each period was examined.Results Among 162 eyes，according to the six classification method，nonmydriaticfundus photograph was taken as the standard，DR with phaseⅠdiagnosed were 59 eyes，phase Ⅱ diagnosed were 37 eyes，and phase Ⅲ diagnosed were 66 eyes.50° of fundus photograph was taken as the standard，DR with phaseⅠdiagnosed were 52 eyes，phase Ⅱ diagnosed were 38 eyes，and phase Ⅲ diagnosed were 72 eyes.According to the international stage method，mild NPDR， moderate NPDR and severe NPDR patients was 34 eyes，30 eyes and 92 eyes respectively and 6 eyes were in PDR patients.The consistency of fundus photograph under hitomi and 50°of two fundus photographs under mydriasis judging the clinical staging of DR was better （Kappa=0.91）.The consistency of six classification method and international classification method was general （Kappa=0.634）.Mild NPDR was seen as the screening threshold，the sensitivity and specificity for lesion at stage 1 was 100.0% and 85.9% respectively，and middle NPDR was seen as the screening threshold，the sensitivity and specificity for lesion at stage Ⅱ was 66.6% and 86.3% respectively，and severe NPDR was seen as the screening threshold，the sensitivity and specificity for lesion at stage Ⅲ was 71.0% and 91.4% respectively.Conclusion The international staging under the guidance of FFA is more able to reflect the microvascular pathological changes and severity of diabetic retinopathy.Early FFA examination should be performed for patients at phase Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ diabetic retinopathy with diffuse hemorrhages and hemangioma.
[Key words]Non proliferative phase；Diabetic retinopathy；Staging
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是最常见的糖尿病眼病，常形成视力减退乃至失明，已经成为现在不可逆性的致盲性的首要眼病，严峻影响患者的日子质量[1-2]。DR的防治是现在临床上的难点，前期确诊及前期医治尤为重要[3-4]，而适宜的分期对其医治计划具有重要指导作用。本研讨选取在我院确诊的84例162眼DR患者为研讨目标，别离根据DR常用的我国六期法以及世界分期法进行分期，评论其一致性，相关研讨报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
回忆性研讨2014年1月～2016年6月于我院确诊的DR患者共84例162眼。其间男性患者36例，女人患者48例，年纪38～72 岁，均匀52.8 岁；糖尿病病程1周～27年，均匀15.2年。右眼 82 眼，左眼80眼。
1.2 查看办法
1.2.1小瞳下眼底彩照 一切患者來源于我院内分科确诊的糖尿病患者。选用Canon免散瞳照相机由内分泌科医师收集图画，确保图画明晰。发现反常后转诊至眼科进行下一步查看。
1.2.2散瞳下眼底彩照以及FFA查看 在内科转诊后1周内由眼科医师完结，选用Topcon TRC-50DX设备，充涣散瞳下别离以黄斑以及视盘为中心拍照2张50°后极部相片。一切患者进行FFA查看前行血压、心电图查看，抽血查肝肾功能。关于双眼查看患者，选择一眼作为主照眼。一切图画确保明晰完好。
1.3扫除规范
①小瞳下眼底彩照发现有增殖性视网膜病变者；②兼并较严峻心脑血管、肾脏疾患未能进行FFA者；③对荧光素钠皮试过敏未能完结FFA者；④既往曾承受眼底激光医治及其他眼部手术者。
1.4 图画分类
一切图画分期由眼底专科医师根据1987年中华医学会眼科学分会经过的DR六级分期法以及2003年推行的DR世界分类法完结。判别规范：Ⅰ期眼底只是可见微血管瘤以及出血点；Ⅱ期除微血管瘤外，可见硬性渗出；Ⅲ期除微血管瘤以及出血点外，可见黄白色软性渗出。轻度非增殖期DR（NPDR）：仅有微血管瘤。中度NPDR：比仅有微血管瘤重，但比重度者轻。重度NPDR（有以下任何一项者）：4个象限中，每个象限都有20个以上的视网膜内出血，2个以上的象限有断定的静脉串珠，1个以上象限有显着的视网膜内微血管反常，但无增生性视网膜病变体征。
1.5计算学剖析
数据选用SPSS 22.0软件进行计算学剖析，选用Kappa查验比较免散瞳以及散瞳下眼底彩照两种条件下进行分期的一致性，其间0≤Kappa<0.4为一致性较差，0.4≤Kappa<0.75为一致性一般，0.75≤Kappa<1为一致性较好。
2成果
162眼中，根据免散瞳下眼底彩照，确诊为Ⅰ期DR患者为59眼，确诊为Ⅱ期DR患眼为37眼，确诊为Ⅲ期DR患眼为66眼。根据散瞳下2张50°眼底彩照确诊为Ⅰ期DR患眼为52眼，确诊为Ⅱ期DR患眼为38眼，Ⅲ期DR患眼为72眼。以六期分期法为根据，小瞳下眼底彩照以及散瞳下2张50°眼底彩照在判别DR临床分期方面一致性较好（Kappa=0.91）。
根据FFA图画，确诊为轻度NPDR为34眼，中度NPDR为30眼，重度NPDR为92眼，PDR为6眼。根据散瞳下2张50°眼底彩照进行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分期。以轻度NPDR为筛查阈值，Ⅰ期病变的敏感度及特异度别离是100.0%、85.9%；以中度NPDR为筛查阈值，Ⅱ期病变的敏感度及特异度别离66.6%、86.3%。以重度NPDR为筛查阈值，Ⅲ期病变的敏感度及特异度别离71.0%、91.4%。
六期分期法以及世界分期法两种分期办法的一致性一般（Kappa= 0.634）。
3评论
DR的正确筛查对及时前期发现需求激光医治的DR患者含义严峻，也是现在越来越多的综合性医院内分泌科逐步展开的一项作业。免散瞳眼底彩照因为免散瞳，操作简略，得到了内分泌科医师的喜爱。经过内科医师的初筛，将需求转诊至眼科的患者选择出来，大大减少了眼科医师的作业量，提高了作业功率。我国现在的DR六期分期法[5-6]具有描绘形象简略、简略把握的特色，在非眼科科室被广泛推行。免散瞳眼底彩照对DR的确诊与散瞳眼底彩照具有很好的一致性[7-9]。本研讨也发现，免散瞳下眼底彩照和散瞳下2张50°眼底彩照对NPDR的分期确诊具有一致性。可以作为一种筛查东西。
DR世界分期法[10]以FFA查看为根据，关于判别DR的医治计划具有更重要的参考价值。临床作业中，大都学者将契合“4-2-1”条件的DR界说为增生前期DR，并作为进行全视网膜光凝的指征[11]。可是FFA是一项有创、有必定危险的查看手法。临床上存在一些严峻过敏或许因为全身疾病不适宜进行FFA查看。关于这些患者怎么权衡其FFA的利害。怎么根据眼底彩照判别哪些患者可以暂缓FFA查看，哪些患者需求及时进行FFA查看，让FFA查看更高效呢？为了回答这些问题进行了这项研讨，旨在将现在常用的DR的两种分期法相结合，对有发作PDR高危危险的的患眼及时进行FFA查看，而关于短期无发作PDR危险的患者则亲近随访，暂缓FFA查看。一方面可以减轻患者的经济负担，另一方面也减少了临床医师的作业量以及能有用防止FFA查看并发症。
六期分期法以及世界分期法两种分期办法的一致性一般。在眼底彩照确诊为Ⅰ期的52只患眼中，FFA查看提示，轻度NPDR占65%，中度占20%，重度占15%。Ⅰ期体现为眼底镜或眼底彩照下所见的视网膜微血管瘤以及视网膜出血。而FFA上所见的微血管瘤远远多于眼底彩照显现的微血管瘤。乃至眼底“正常”的患者行FFA查看也可以发现不同程度的微血管瘤、毛细血管扩张渗漏、视网膜黄斑水肿和毛细血管无灌注[12]。在本研讨中，以轻度NPDR为筛查阈值，Ⅰ期病变的敏感度及特异度别离是100.0%、85.9%，提示眼底彩照反常的患眼其FFA必定存在不同程度的病变，且FFA上的病变程度与眼底彩照所见的同等或许更严峻。一起也调查到，视网膜出血规模的多少以及出血部位与视网膜病变程度也有必定的联系，因而不能简略地以眼底所见的“红”一而概之。
在NPDR硬性渗出的发作率并不高，仅为9.4%～28.3%[13]。硬性渗出在FFA上均体现相应部位的很多微血管瘤及扩张的小血管渗漏，按世界分期法均归入中度及重度NPDR。别的，硬性渗出尽管与部分微血管病变程度相关，可是更为重要的含义在于其与黄斑水肿以及视力的亲近联系，因而不能精确地反映DR的发展及严峻程度[14]。世界分期法独自将硬性渗出列入黄斑水肿的严峻程度而不是DR严峻程度进行分级显得更为合理。本研讨中，经FFA确诊为中度NPDR的患眼中，有34%的眼底未见硬性渗出。在38例呈现硬性渗出的患眼中47%经FFA确诊为重度NPDR。咱们以中度NPDR为筛查阈值，Ⅱ期病变的敏感度及特异度均一般，阐明以硬性渗出来筛查以及判别病变程度的功率一般。硬性渗出的呈现与否并不与DR程度平行。
棉绒斑是因为视网膜毛细血管和前小动脉阻塞致安排缺氧，视网膜神经纤维层轴索开裂所造成的。视网膜内微血管反常的眼底彩照多显现为棉绒斑及其邻近的视网膜毛细血管反常扩张、迂曲、粗细不均[7]，因而，棉绒斑呈现与视网膜微血管反常相关。世界分期法中的重度NPDR相当于我国六期法的Ⅲ期+以上病变[15]。本研讨中，FFA确诊为重度NPDR的患眼中，71%眼底彩照可见棉绒斑。而眼底可见棉绒斑的患者，FFA确诊为重度NPDR占 91%，别的9%确诊为PDR。以重度NPDR为筛查阈值，Ⅲ期病变的敏感度及特异度别离71%、91.4%。特异度较高，提示Ⅲ期病变与重度NPDR吻合度较高。
我国六期分期法只是依托单次随机的眼底查看来判别。而DR处于一种动态改变的进程，眼底渗出物也呈现呈现-消失-再次呈现的变化，因而，单一眼底图画不能实在反映视网膜状况，而FFA所反映的是一段时间视网膜微血管病变的状况，其供给的信息愈加客观、精确。FFA比较眼底彩照可以更早、更全面地显现DR的程度。糖尿病世界分期法关于DR的确诊更全面，可以给下一步激光医治供给更有力的根据。对存在充满出血点以及微血管瘤的1、2、3期DR患者应及早进行FFA查看。
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（收稿日期：2017-03-20 本文修改：许俊琴）
