戴小军+徐亮+高晓琴+吴永健+张晓春
[摘要] 意图 评论中心静脉置管（CVC）在中医肿瘤科的临床运用及价值。 办法 选取本院肿瘤科2011年1月～2014年11月住院患者188例，随机分为CVC组和经外周静脉置入中心静脉置管（PICC）组各94例，CVC组给予CVC术，PICC组给予CVC术。调查比较两组的置管成功率、置管操作时刻、导管留置时刻、置管期间患者不适感、导管相关性感染、误穿动脉、堵管、脱管、气胸、穿刺点渗血或渗液、静脉炎等状况。 成果 CVC组穿刺成功率为100.0%，PICC组为98.9%，两组差异无统计学含义（P>0.05）。CVC组置管操作时刻为（17.96±3.93） min，置管留置时刻为（15.63±9.92） d，医治期间18例（19.1%）患者发作不适；PICC组置管操作时刻为（32.22±6.23） min，置管留置时刻为（121.39±86.57） d，医治期间12例（12.8%）患者发作不适；CVC组的置管操作时刻、置管留置时刻短于PICC组，差异有统计学含义（P<0.05）；两组置管期间患者不适感差异无统计学含义（P>0.05）。两组患者导管相关性感染、堵管、脱管、气胸的发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05），CVC组误穿动脉、穿刺点渗血或渗液的发作率高于PICC组，静脉炎的发作率低于PICC组，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 CVC置管成功率高，操作易于把握，导管保存时刻较长，便利办理。CVC可确保中医肿瘤科多种医治意图的施行，置管便利、安全、患者苦楚小，CVC对中医肿瘤科患者的各种输液医治及静脉内养分有十分大的作用。
[关键词] 肿瘤科；中医；中心静脉置管；经外周静脉置入中心静脉置管；临床运用
[中图分类号] R730 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0018-04
中医肿瘤科容纳了肿瘤各期（癌前病变期、围术期、辅佐医治期、稳固和坚持医治期、姑息医治期）的患者，因而中医肿瘤科对静脉通路的要求反常严苛，中心静脉置管（central venous catheterization，CVC）和经外周静脉置入中心静脉置管（peripherally inserted central catheterization，PICC）有用地确保了中医肿瘤科中药静滴、化疗、抢救等多项医治意图的施行。因为中心静脉穿刺置管数有必定的技能难度，且有必定的并发症发作，现在许多医院的肿瘤科运用不遍及，特别是中医肿瘤科远未发挥其应有的作用。本院肿瘤科展开CVC技能已10年余，CVC和PICC技能已成为本科老练的、惯例的静脉医治技能，现将本院中医肿瘤科运用CVC的临床经历总结如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取本院肿瘤科2011年1月～2014年11月住院患者188例，一切患者均经病理确诊为恶性肿瘤（胃癌、肺癌、肠癌、胰腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、宫颈癌、卵巢癌等），随机分为CVC组和PICC组各94例，CVC组中，男39例，女55例，年纪34～85岁，均匀（60.38±11.41）岁；PICC组中，男41例，女53例，年纪30～81岁，均匀（57.57±11.78）岁。两组患者的性别、年纪等一般材料差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 穿刺置管办法
1.2.1 CVC组 CVC组行一般CVC术。常挑选锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉。穿刺参照国内通用办法[1]。术前检测患者凝血功用、血小板，首先向患方阐明操作过程，奉告可能的并发症，并签署书面知情同意书。查看穿刺预备材料，依据操作人员习气及患者病况（特别注意穿刺血管周围淋巴结）、合作程度挑选穿刺部位。依据挑选穿刺锁骨下、颈内或股静脉等不同部位状况，调整患者体位。不同部位选用不同的穿刺点、穿刺方向及深度。碘伏消毒穿刺部位的皮肤后选用利多卡因进行部分麻醉，穿刺针进针时打针器坚持必定负压，顺畅回血后，断定是否为静脉血（调查有无血液喷出及血液的色彩），自在回抽静脉血晓畅后敏捷将导丝穿过穿刺针引进静脉，拔出穿刺针，沿导丝用扩皮器扩张各层，退出扩皮器的一同按压穿刺点以防出血和导丝滑出，沿导丝敏捷置入中心静脉导管，导管置入血管长度11～16 cm，后拔出导丝，无菌打针器再次自在抽吸静脉血证明导管在位晓畅，推注肝素抗凝液1～2 ml，管端衔接正压无菌密闭输液接头，固定导管，无菌敷料掩盖，并于贴膜上注明日期，便于每月替换导管。
1.2.2 PICC组 PICC组行为PICC术。患者取仰卧位，挑选穿刺点（贵要静脉、次正中静脉、头静脉），置管侧肢体外展90°，丈量置管长度，惯例进行消毒，铺无菌巾，将导管裁至所需长度，用生理盐水预冲导管，进针后血从针尾处慢慢流出，即为穿刺针已进入血管。压低穿刺针视点，将导丝沿穿刺针送入，直至导丝在体外剩下10～15 cm，中止推送，拔出穿刺针，穿刺点打针利多卡因进行部分麻醉，持解剖刀刺入皮肤，扩展穿刺点，沿导丝穿入扩张器插管鞘后将导丝与扩张器一同拔出，从插管鞘口处置入PICC导管，当导管进入10～15 cm时，让患者头转向操作者，将下颌角贴紧锁骨，防止导管进入颈内静脉，待导管置入预订长度后，接打针器抽回血，无误后用生理盐水进行冲管，衔接接头正压封管并固定，行放射定位，导管结尾应在上腔静脉中下1/3处。部分患者经五颜六色超声确诊仪引导[2]。
1.3 留置导管的办理
1.3.1 活跃健康宣教 向患者自己及家族介绍CVC的基本知识，使患者及家族认识到CVC的重要性；嘱患者穿着宽松，防止剧烈运动，勿牵拉、揉捏、歪曲导管，不能随意触碰密闭输液接头。留神导管体外长度的改变，及时调查反常状况，及时报告医护人员。
1.3.2 重视人文关怀 肿瘤患者需求医务人员医疗技能的支撑一同也需求人文关怀，这就需求医疗人员关怀患者的生计状况、了解患者的心灵寄予、尊重每一位患者的生命价值、对等对待每一位患者、充沛了解患者及家族的要求，进步患者的生计质量和价值，使患者置管期间最大程度获益和最小程度遭到损害。
1.3.3 加强导管维护 专人惯例护理，每日调查其部分和全身状况。坚持穿刺点及周边皮肤清洁枯燥，紧密调查有无红、肿、热、痛、渗出和分泌物等，及时处理。穿刺点皮肤护理需求依据患者不同状况挑选、替换敷料。妥善固定导管，尤其在替换敷料、搬运或翻动患者时；把握正确的冲管办法。及时发现、标准处理置管后并发症。
1.4 调查目标
调查记载两组置管成功率、置管操作时刻、留置导管时刻、置管期间患者不适感、导管相关性感染、误穿动脉、堵管、脱管、气胸、穿刺点渗血或渗液、静脉炎等状况。
1.5 统计学办法
运用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量材料以x±s标明，选用t查验、方差要素剖析，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者置管状况的比较
CVC组置管成功率为100.0%，PICC组为98.9%，两组比较，差异无统计学含义（P>0.05）。CVC组的置管操作时刻、置管留置时刻短于PICC组，差异有统计学含义（P<0.05）。两组置管期间患者不适感差异无统计学含义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组患者置管期间首要并发症的比较
两组患者导管相关性感染、堵管、脱管、气胸的发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05），CVC组误穿动脉、穿刺点渗血或渗液的发作率高于PICC组，静脉炎的发作率低于PICC组，差异有统计学含义（P<0.05）（表2）。
3 评论
CVC是指任何一条静脉穿刺插管使其顶级抵达中心静脉特别是上腔静脉的办法[1]。CVC技能最早是由Werner Forssmann于1929年报导[3]，因为其具有操作简略、易固定、护理便利、活动不受约束、置管时刻长、输液品种广泛等长处，20世纪80年代后CVC被广泛运用于临床实践，心脏手术，危重患者抢救，血流动力学监测，胃肠外养分医治，长时刻输液医治，很多、快速扩容，化疗、高浓度、影响性药物医治，血液透析、血浆置换术，介入医治，外周静脉穿刺困难等[4-7]。CVC已广泛运用于肿瘤科的化疗、养分支撑等医治[8-13]。本研讨标明，CVC组在置管成功率、患者不适感、导管相关性感染、导管（阻塞、脱出）、气胸等方面与PICC组无差异，而在置管所需花费的时刻、静脉炎的发作方面较PICC有显着的优势。
中医药医治肿瘤的优势在于在肿瘤医治中有合作放化疗减毒增效、改进症状、进步日子质量、延伸生计期等方面[14]，选用中医、中西医结合的办法医治肿瘤为广阔肿瘤患者带来了杰出的医治作用。本院肿瘤科作为国家级中医肿瘤要点专科，近年来尽力从药物、非药物等多种途径发挥中医药医治肿瘤的特征优势，杰出中医肿瘤科的医治特征。CVC在中医肿瘤科的运用状况罕见报导，CVC在中医肿瘤科的运用价值，领会有以下几个方面：①辨证运用华蟾素打针液、康莱特打针液、榄香烯乳打针液、艾迪打针液、斑蝥酸钠打针液等中医药抗肿瘤特征打针剂，最常见的不良反应是静脉炎使患者不能坚持长时刻中药静脉医治，然后影响中医医治作用；特别是华蟾素运用外周静脉剂量偏小的状况下患者静脉炎发作率亦十分高，增加了静脉穿刺的次数及临床工作量，并且给患者带来了苦楚[15]，用药量的削减亦影响了华蟾素抗肿瘤的效果。②以中医时刻学为根底的时辰化疗已逐步被世界医学界所注目，用时刻医治学的准则和办法，采纳节律性给药，然后到达下降化疗药物毒性、进步效果的意图[16]，凡按照中医时刻医学给药者均须运用，以供衔接程控输液泵按时辰给药，并可确保患者肢体活动、日常日子不受约束。③防止多西他赛、表柔比星、长春瑞滨、米托蒽醌等化疗药外渗到周围安排导致部分安排坏死、溃疡。④凡需继续滴注给药者（如选用氟尿嘧啶继续静滴者），运用CVC不影响患者平常日子，以便患者进步生计质量。⑤输注高渗性和高黏稠度药物者，如20%甘露醇运用于脑搬运导致的颅内高压时运用外周静脉易损害静脉且滴速不能到达要求。⑥晚期患者特别是恶液质者、肠梗阻，行静脉养分支撑医治者，选用CVC以防止长时刻重复穿刺及对外周静脉的影响，确保氨基酸、脂肪乳等各种养分液输注疏通。⑦一般静脉留置针、PICC置管失败者，CVC为最佳代替重建静脉途径，临床实践中患者因PICC未能成功置入CVC成功弥补，然后使医治办法得以及时、顺畅进行，进步了患者的满意度。⑧躁动不安、认识含糊者、外周静脉无法输液者，CVC需求患者制动的要求较PICC优势显着，CVC为最佳挑选。⑨外周静脉条件差特别是有过静脉炎史，防止发作或加剧静脉炎，削减患者不必要的担负；多阶段中药医治或化疗患者不肯接受静脉影响及重复外周静脉穿刺和上下肢体不能自主活动者，自动要求CVC者。⑩快速扩容者，肿瘤患者常兼并消化道出血、很多吐逆、高热后大汗、重度腹泻等严峻失血、失液等状况，临床上急需快速补液、输血，此刻外周静脉很难寻觅亦不能确保快速很多静脉医治的需求；CVC可有用供给通静脉通路、有用维护血管、削减重复静脉穿刺、防止药物渗漏和静脉炎的发作、及时精确地监测中心静脉压、确保医治顺畅完成、进步医疗安全和削减护理工作量[17-18]。以上CVC在肿瘤内科广泛的运用价值，可满意中医肿瘤科医治的多种临床需求。
CVC是现阶段或往后必守时期内临床不行代替的静脉输液技能[19]。CVC具有难度大、危险高的特征，经历缺少或操作不标准者将可能导致严峻的并发症[20]，因而要求CVC操作者充沛了解穿刺部位部分解剖结构，术前充沛评价习惯证、禁忌证，术中仔细操作，术后严厉导管办理。鉴于CVC在中医肿瘤科的广泛运用价值，应该成为中医肿瘤科必备技能，值得广阔中医肿瘤科临床医生熟练把握和深化运用。
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（收稿日期：2014-09-13 本文修改：郭静娟）
