杨小云 陈燕萍 王群英 陈跃华 沈敏瑾 叶晓华 丁进
[摘要] 意图 评论内镜下运用可旋转重复开闭软安排夹（调和夹）与奥林帕斯金属夹联合部分打针肾上腺素医治ANVUGIB的作用差异。 办法 挑选2014年6月～2016年12月确诊为ANVUGIB并契合入组条件患者121例，随机分红两组，其间奥林帕斯金属夹组（对照组）54例，调和夹组67例。剖析两组患者止血率、再出血率、手术率、并发症等差异。 成果 调和夹组即时止血率（94.0%）高于对照组（88.9%），但无统计学差异（P=0.307）。调和夹组72 h再出血率（4.5%）显着低于对照组（16.7%）（P=0.026）。调和夹组有用止血率（95.5%）也显着高于对照组（83.3%）（P<0.05）。别的，调和夹组的金属夹运用量少于对照组，且差异有统计学含义（P=0.025）。对照组3例患者转外科手术、1例行DSA下血管栓塞医治。调和夹组1例转外科手术医治。两组手术医治率与并发症发作率均无统计学差异（P>0.05）。 定论 内镜下金属夹联合部分打针肾上腺素医治ANVUGIB时，调和夹比奥林帕斯金属夹的有用止血率更高，再出血发作率更低，金属夹运用量也更少。
[要害词] 急性非静脉曲张性上消化道出血；内镜；调和夹；奥林帕斯金属夹
[中图分类号] R573.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）14-0085-04
[Abstract] Objective To compare the efficacy of rotating， repeatedly opening and closing of soft tissue clip（He-xie clip） with the Olympus metal clip combined with local epinephrine injection for the treatment of ANVUGIB （acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding）. Methods From June 2014 to December 2016， 121 patients diagnosed as ANVUGIB were enrolled. The subjects were randomly divided into two groups： 67 patients treated with He-xie clips and 54 patients treated with Olympus metal clips （control group）， respectively. The hemostatic rates， rebleeding rates， surgical rates， and complications between two groups were analyzed. Results The immediate hemostasis rate（94.0%） in the He-xie clip group was higher than that of the control group （88.9%）， but with no statistical significance （P=0.307）. However， the rebleeding rate during the first 72 hours of the patients treated with the He-xie clip（4.5%） was significantly lower than that of the control group （16.7%） （P=0.026）. Similarly， the effective hemostasis rate in the He-xie clip group （95.5%） was significantly higher than that of the control group（83.3%） （P<0.05）. Moreover， the amount of metal clips used in the He-xie clip group was significantly lower（P=0.025）. One patient treated with the He-xie clips needed additional surgery， whereas 3 patients and 1 patient in the control group were finally treated by surgery and DSA. There was no statistically significant difference between the two groups in the rate of surgical treatment and morbidity（P>0.05）. Conclusion He-xie clip appears to have higher effective hemostasis rate， lower rebleeding rate， and could be used in less amount than the Olympus metal clip when combined with local epinephrine injection to treat ANVUGIB.
[Key words] ANVUGIB； Endoscopy； He-xie clip； Olympus metal clip
急性非靜脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）为屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾病引起的出血。一项体系点评显现其病死率达8.6%[1]，因此怎么安全、有用地止血成为医治的要害。内镜下止血因起效敏捷、作用切当，已逐步成为临床首选。研讨依据标明，在部分打针药物的根底上，联合一种热凝或机械止血办法，可进步内镜下止血作用[2]。本研讨拟经过比较内镜下调和夹与奥林帕斯金属夹联合部分打针肾上腺素医治ANVUGIB的作用，剖析两种不同金属夹的差异。
1 材料与办法
1.1一般材料
研讨目标为2014年6月～2016年12月因呕血和（或）黑便在我院行内镜下止血医治的ANVUGIB患者。入院48 h熟行急诊胃镜查看，确诊为ANVUGIB，共126例，在外不能耐受内镜医治者5例，终究归入研讨者共121例，分为两组。每奇数日期内镜医治者定为调和夹组，每双数日期内镜医治者定为对照组（奥林帕斯金属夹组）。调和夹组67例，年纪14～88岁，均匀（48.1±10.2）岁。对照组54例，年纪23～78岁，均匀（46.4±9.5）岁。ANVUGIB原发病散布：胃溃疡44例，十二指肠球部溃疡39例，吻合口溃疡9例，贲门黏膜撕裂10例，上消化道肿瘤9例，胃Dieulafoy病7例，胃黏膜下剥离术、胃黏膜切除术、乳头括约肌切开术后出血各1例。依据FORREST分级[3]，Ⅰa级11例，Ⅰb级20例，Ⅱa级35例，Ⅱb级55例。本研讨经本院医学道德委员会审阅同意，一切患者均签署知情同意书。
1.2 医治器件
GIF H260J型电子胃镜（日本Olympus公司），可旋转重复开闭软安排钛夹（调和夹，南京微创公司），奥林帕斯金属夹（Olympus HX-600-135），Olympus NM-201L-0425打针针，1：10000肾上腺素盐水。
1.3办法
查看前经胃管注入生理盐水500～1000 mL冲刷胃腔。胃镜操作时，尽量除掉血凝块及分泌物，寻觅并充沛露出出血灶。病灶周边用内镜打针针黏膜下打针1：10000肾上腺素盐水，依据病灶部位及巨细、出血量决议打针点，一般为3～6点，打针量0.5～1.5 mL/点，打针总量不超越10.0 mL。当出血速度操控后，经过活检孔道置入金属夹到内镜前端并打开至最大，调整钛夹视点，对准出血部位安排加压，连同出血血管一同夹闭以切断血流。对照组金属夹因无法重复开闭，夹闭后即需开释；调和夹组可重复预夹闭，依据预夹闭作用判别是否开释钛夹。依据病灶巨细以及镜下止血状况决议放置钛夹数量。承认无出血后完毕医治。
1.4术后医治及调查项目
术后禁食24 h，予埃索美拉唑针（8 mg/h）按捺胃酸及补液支撑医治。调查两组患者止血、再出血、转归及并发症状况。
1.5止血作用断定
即时止血：在第1次内镜医治完结后5 min内无出血；有用止血：3 d内未出血为有用止血；再出血：3 d 内有活动性出血症状，或有休克体征或24 h内血红蛋白下降>20 g/L，或经内镜或外科手术证实为再出血。
1.6 统计学办法
所得数据均录入SPSS 19.0软件进行统计剖析，计量材料选用（x±s）标明，组间比较选用t查验；计数材料选用百分率标明，组间比较选用χ2查验，P<0.05为差异具有统计学含义。
2成果
2.1 两组一般材料比较
两组在年纪、性别构成、喝酒史、NSAIDs服用史、入院时血红蛋白水平方面比较，均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1，两组患者幽门螺杆菌（Hp）现症感染（14C呼气实验、安排病理学、Hp培育任一检测阳性）比较，差异无统计学含义（P=0.307）。
2.2 胃镜下医治作用剖析
调和夹组即时止血率（94.0%）高于對照组（88.9%），但两组差异无统计学含义（P>0.05）。调和夹组72 h再出血发作率（4.5%）低于对照组（16.7%），差异有统计学含义（P<0.05）。相同，调和夹组的有用止血率（95.5%）显着高于对照组（83.3%）（P<0.05）。别的，在金属夹运用数量方面，调和夹组显着少于对照组（P=0.025）。见表2。
2.3转归与并发症剖析
对照组6例患者初次内镜下止血失利，9例72 h内再发出血，经内科保存或再次内镜医治后，3例患者转外科手术、1例行DSA下血管栓塞医治。调和夹组4例患者初次内镜下止血失利，3例72 h内再发出血，1例转外科手术医治。两组手术医治率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。对照组1例患者兼并急性脑梗死，转神经内科医治后症状改进。调和夹组1例患者内镜医治次日急性心肌梗死，转心血管内科医治后好转。两组均无逝世患者，并发症发作率比较，差异无统计学含义（P>0.05）。一切患者随访3个月均无再发出血。
3 评论
欧美有研讨标明，全球范围内ANVUGIB的年发病率为（20～60）/10万，尤其是兼并其他体系疾病的晚年患者的年发病率在不断升高[4-7]。文献报导急性胰腺炎兼并上消化道出血比率为3.8%～9.1%，重症胰腺炎并发上消化道出血的患者逝世率可达34%～52%[8-10]。跟着生活水平的进步和人口老龄化趋势不断加速，急性胰腺炎发病率有逐年增高趋势；晚年伴有其他体系疾病或运用非甾体类消炎药物的患者数也在逐年上升，因此，怎么有用防治ANVUGIB成为临床医生应该注重的课题。近期一项多中心研讨显现，我国的出血性溃疡中43.4%为高危溃疡（ForrestⅠa～Ⅱb），但其间仅25.2%承受内镜下止血医治[11]。ANVUGIB诊治攻略（2015年，南昌）中主张：内镜下止血起效敏捷、作用切当，应作为医治的首选；引荐对Forrest分级Ⅰa～Ⅱb 的出血病变行内镜下止血医治[12]。
本研讨中，内镜止血前先经胃管予生理盐水冲刷，削减了因胃腔内很多积血而影响操作的状况。还有研讨标明，对严峻大出血或急性出血患者运用红霉素静脉输注（250 mg），可显着削减胃内积血量、改进内镜视界，且不良事情无显着添加[13-15]。常用的内镜止血办法包含药物部分打针、热凝止血和机械止血3种。热凝止血包含高频电凝、氩离子凝结术（APC）等办法，止血作用牢靠，但需求必定的设备与技能经历；而部分打针药物与机械止血（选用各种止血夹）的器械易带着、操作简洁，可在急诊抢救室、重症监护室等内镜室外场所完结内镜下止血操作。关于惯例办法难以操控出血者，近年来有临床报导运用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip（OTSC）体系进行止血具有较高的止血率和较低的再出血率[16，17]。两项内镜下医治ANVUGIB的研讨显现，金属钛夹止血作用优于部分打针止血[18，19]。孟凡军等[20]报导内镜下钛夹联合肾上腺素打针医治上消化道Dieulafoy病出血作用切当。Calvet X等[21]的关于消化性溃疡继发上消化道出血的荟萃剖析显现，部分打针肾上腺素联合热凝止血或机械止血可使再出血率从18.4%降至10.6%，急诊手术率可从11.3%降至7.6%，病死率可从5.1%降至2.6%。目前国内也是把部分药物打针作为根底，联合其他内镜下止血办法进行止血医治[22]。而跟着ERCP推行，ERCP术后继发胰腺炎与出血的报导逐步添加。胰腺炎经药物多能治好，十二指肠乳头因解剖特别，该处出血需内镜下钛夹、电凝、球囊压榨等归纳医治[23，24]。
Jensen DM等[25，26]進行三种常用金属夹止血效能的随机对照研讨，即Resolution Clip、Quick Clip2及TriClip。三种金属夹对急性出血性胃溃疡的即时止血成功率均为100%，且内镜医生精确开释夹子的学习曲线也附近。但对缓慢胃溃疡，夹子精确开释率略有不同，Resolution Clip组100%，TriClip组与Quick Clip2组分别为93.1%、83.3%。该研讨显现三种止血夹在安全性方面没有显着差异，但Resolution Clip的长时间闭合作用要优于Quick Clip2及TriClip。以上差异可能与Resolution Clip夹子跨度大、可旋转且可重复开闭的特性相关。
南京微创公司出产的调和夹与Boston 公司出产的Resolution Clip有类似特色，即可旋转、重复开闭。后者因价格昂贵，国内运用并不广泛。目前国内运用最遍及的仍是奥林帕斯金属夹Quick Clip系列。本研讨显现，调和夹与奥林帕斯金属夹的即时止血率虽无统计学差异，但调和夹组即时止血率（94.0%）高于对照组（88.9%）。这可能与ANVUGIB患者中部分出血灶源于缓慢胃/十二指肠溃疡，溃疡周围往往存在显着肉芽安排增生及纤维化，安排对和相对困难，奥林帕斯金属夹简单呈现夹闭失利及过早掉落。而调和夹的夹闭力气及打开宽度均大于奥林帕斯金属夹，操作时可重复预夹闭、承认牢靠后再开释，因此较少发作夹闭失利。本研讨也显现调和夹组的金属夹运用量显着少于对照组（P=0.025）。调和夹可夹闭的出血灶周围安排相对较多，闭合有力且不易掉落，因此其有用止血率、操控再出血方面均优于奥林帕斯金属夹。两组各有1例患者发作心脑血管缺血性事情，这与患者根底疾病状况、失血性容量缺乏、停用抗血小板药物有关。经专科医治后，症状均得到显着改进。
经过本研讨显现，内镜下金属夹联合部分打针肾上腺素医治ANVUGIB安全有用。调和夹的有用止血率优于奥林帕斯金属夹，且再出血发作率更低、金属夹运用量更少，一起减轻了患者的经济负担，值得在临床运用和推行。
[参考文献]
[1] Lau JY，Sung J，Hill C，et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease： incidence，recurrence，risk factors and mortality[J]. Digestion，2011，84（2）：102-113.
[2] Gralnek IM，Barkun AN，Bardou M. Management of acute bleeding from a peptic ulcer[J]. N Engl J Med，2008，359（9）：928-937.
[3] 李兆申.消化性溃疡出血的 Forrest 分级与内镜医治[J].中华消化内镜杂志，2013，30（11）：601-603.
[4] Sung JJ，Chan FK，Chen M，et al.Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J].Gut，2011，60（9）：1170-1177.
[5] Rockall TA，Logan RF，Devlin HB，et al.Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage[J].Gut，1996，38（3）：316-321.
[6] Blatchford O，Murray WR，Blatchford M.A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage[J].Lancet，2000，356（9238）：1318-1321.
[7] Barkun AN，Bardou M，Kuipels EJ，et al.International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].Ann Intern Med，2010，152（2）：101-113.
[8] Shen HN，Wang WC，Lu CL，et al. Effects of gender on severity， management and outcome in acute biliary pancreatitis[J]. PLoS One， 2013，8（2）：e57504.
[9] Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis[J]. N Engl J Med，2006，354（20）：2142-2150.
[10] Flati G，Andren-Sandberg A，La Pinta M，et al. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis：pathophysiology，prevention，and treatment[J]. Pancreas，2003，26（1）：8-14.
[11] Bai Y，Du YQ，Wang D，et al. Peptic ulcer bleeding in China：A multicenter endoscopic survey of 1006 patients[J].J Dig Dis，2014，15（1）：5-11.
[12] 中华医学会消化内镜学分会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治攻略（2015年，南昌）[J]. 中华医学杂志，2016，96（4）：254-259.
[13] Gralnek IM，Dumonceau JM，Kuipers EJ，et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage：European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESDE） Guideline[J]. Endoscopy，2015，47（10）：a1-a46.
[14] Laine L，Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding[J]. Am J Gastroenterol，2012，107（3）：345-360.
[15] Bai Y，Guo JF，Li ZS. Meta-analysis：Erythromycin before endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding[J].Aliment Pharmacol Ther，2011，34（2）：166-171.
[16] Sulz MC，Frei R，Meyenberger C，et al. Routine use of Hemospray for gastrointestinal bleeding：Prospective two-center experience in Switzerland[J]. Endoscopy，2014，46（7）：619-624.
[17] Skinner M，Gutierrez JP，Neumann H，et al. Over-the-scope clip placement is effective rescure therapy for severe acute upper gastrointestinal bleeding[J]. Endosc Int Open，2014，2（1）：E37-E40.
[18] 张东伟，许树长，王志荣，等. 内镜下金属钛夹与打针止血医治急性非静脉曲张性上消化道出血作用调查[J].中华有用确诊与医治杂志，2013，27（9）：931-932.
[19] 范光学，孙玉娟，宋孝辉，等. 内镜下金属钛夹医治上消化道出血作用及安全性研讨[J]. 中华全科医学，2015， 13（3）：390-392.
[20] 孟凡军，刘晓波，孙勇，等. 内镜下钛夹联合肾上腺素打针医治上消化道Dieulafoy病活动性出血的临床作用研讨[J]. 浙江临床医学，2016，18（8）：1419-1420.
[21] Calvet X，Vergara M，Brullet E，et a1. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves out-come in high-risk bleeding ulcers[J].Gastroenterology，2004，126（2）：441-450.
[22] 路亮堂，孫刚，杨云生. 非静脉曲张性上消化道出血的内镜诊治现状[J]. 中华消化内镜杂志，2014，31（6）：359-360.
[23] 汪润芝，邓涛. 胆总管结石经内镜逆行胰胆管造影术取石迟发出血的风险要素剖析及防治[J]. 中华消化内镜杂志，2015，32（7）：452-456.
[24] 张节，李能平，张亚. 内镜下不同巨细气囊扩张十二指肠乳头医治胆总管结石近远期作用的研讨[J]. 中华消化内镜杂志，2015，32（8）：534-539.
[25] Jensen DM，Machicado GA，Hirabayashi K. Randomized controlled study of 3 different types of hemostasis of bleeding canine acute gastric ulcers[J]. Gastrointest Endosc，2006，64（5）：768-773.
[26] Jensen DM，Machicado GA. Hemoclipping of chronic canine ulcers：A randomized，prospective study of initial deployment success， clip retention rates，and ulcer healing[J]. Gastrointest Endosc，2009，70（5）：969-975.
（收稿日期：2017-03-31）
