邵克忠+金珍木+贺军
[摘要] 意图 研讨超声造影在类风湿关节炎腕关节炎活动期病变的确诊价值。 办法 挑选我院风湿免疫科2014年7月～2016年6月收治的类风湿关节炎患者35例，一切患者的就诊主诉均为腕关节胀痛，均处于疾病活动期，对一切患者进行超声造影查看，丈量超聲造影后强化的滑膜厚度及二维超声下滑膜厚度等，对滑膜的超声造影灌注分级，并对滑膜厚度、超声造影灌注分级与DAS28、实验室目标及超声造影灌注分级与超声造影TIC等定量目标的相关性进行统计剖析。 成果 超声造影后强化的滑膜厚度显着厚于二维超声下滑膜厚度（P<0.05）；35个关节中，超声造影经过调查血流检测出33个活动性关节，占总数的94.3%；滑膜厚度、超声造影灌注分级与DAS28、EST、CRP均显着相关（P<0.05）；滑膜厚度、超声造影灌注分级与其AUC、PI、WS均显着相关（P<0.05）。 结论 超声造影关于类风湿关节炎腕关节炎活动期病变的确诊具有较高的价值。
[要害词] 超声造影；类风湿关节炎；活动期；腕关节；确诊价值
[中图分类号] R593.2；R445 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0117-05
[Abstract] Objective To study the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in the active stage of rheumatoid arthritis complicated with carpal arthritis. Methods A total of 35 patients with rheumatoid arthritis who were admitted to the department of rheumatology in our hospital from July 2014 to June 2016 were selected. All patients were admitted due to the complaints of wrist swelling and pain， which were all in the active stage of disease. All patients were given contrast-enhanced ultrasound. Enhanced synovial thickness after contrast-enhanced ultrasound and synovial thickness under two-dimensional ultrasound were measured. The synovial ultrasound contrast perfusion was graded. The correlations between quantitative indices such as synovial thickness， perfusion grade of contrast-enhanced ultrasound and DAS28， laboratory indexes and perfusion grade of contrast-enhanced ultrasound and TIC of contrast-enhanced ultrasound were analyzed statistically. Results The thickness of synovial membrane after contrast-enhanced ultrasound was significantly thicker than that under two-dimensional ultrasound（P<0.05）； of the 35 joints， 33 active joints were detected by the blood flow observed by contrast-enhanced ultrasound， accounting for 94.3% of the total； the thickness of synovial membrane， perfusion grade of contrast-enhanced ultrasound and DAS28， EST and CRP were significantly correlated（P<0.05）. The thickness of synovial membrane and perfusion grade of contrast-enhanced ultrasound were significantly correlated with AUC， PI and WS（P<0.05）. Conclusion Contrast-enhanced ultrasound is of great value in the diagnosis of active stage of rheumatoid arthritis complicated with carpal arthritis.
[Key words] Contrast-enhanced ultrasound； Rheumatoid arthritis； Active stage； Carpal arthritis； Diagnostic value
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）归于一种多体系性炎症性本身免疫病，首要对周围关节构成累及，手腕部小关节是最早遭到累及的关节，其根本病变为滑膜增生[1]。类风湿关节炎在一般人群中发病率为0.5%～1.0%，在发病期的前期（第1年）即可呈现关节炎、细微的关节功用损失，两年内可呈现不可逆骨质损坏和关节空隙变窄，是致残的首要原因之一，严峻影响患者健康，因而前期确诊、前期医治非常重要。本研讨经过运用高频超声及超声造影技能（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）调查RA腕关节活动期病变患者中的关节滑膜病变状况，结合CEUS相关目标、临床血清学目标及疾病活动性评分等，剖析之间的相关性，评论超声造影在类风湿关节炎腕关节炎活动期病变中的确诊价值，发现其具有适当的优越性，现报导如下。endprint
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取我院风湿免疫科2014年7月～2016年6月收治的类风湿关节炎患者35例，一切患者的就诊主诉均为腕关节胀痛，均处于疾病活动期。其中男7例，女28例，年纪22～71岁，均匀（44.03±14.88）岁；病程1～19年，均匀（5.31±4.14）年。超声造影及其他触及知情权、需求征得患者自己赞同等研讨内容均已奉告患者并或征得患者赞同。
1.2 办法
对一切患者进行超声造影查看，仪器选用Philips iU22超声确诊仪，探头类型L12-5，频率为12 MHz，查看形式均选用骨骼肌肉形式，血流条件选用低速血流。首要运用二维超声对一切患者的双腕进行查看。查看办法参照美国超声医学会（AIUM）和ACR联合拟定的肌肉关节超声查看标准（草案）[2]。让患者将手掌平放于查看床上，手指天然伸直，在手腕处涂改较多的耦合剂，在双腕背侧、腹侧扫查，探头轻压以削减近场伪像，终究挑选病变相对严峻的关节，并记载丈量值，查看目标包含滑膜的厚度、血流等状况。然后选取滑膜厚度在0.5 mm以上、具有粗糙的外表、不规则的边际的35个腕关节，进行实时超声造影显像。如双侧都契合条件，则选取滑膜较厚一侧或患者主诉胀痛较重的一侧。超声造影选用“团注”（bolus injection）办法，超声造影进程：将刚配好的2.4 mL SonoVue混悬液造影剂抽吸出来，由对侧前臂静脉快速注入，然后立行将5 mL生理盐水冲注，在造影剂打针静脉时发动图画收集。调查病灶内造影剂微泡的灌注和散布状况，造影进程记载时刻≥2 min，并将录像记载保存在仪器硬盘内，挑选滑膜病变安排为感兴趣区。首要定性剖析收集的图画，根据IACUS血流分级标准对患者的血流分级状况进行鉴定，一起对患者的造影剂抵达、增强、衰退时刻、灌注区域残缺发作状况进行调查和记载，然后剖析时刻-强度曲线（time-intensity curve，TIC），造影剖析运用超声仪内置的QLAB图画剖析核算软件，核算超声造影的定量灌注参数，别离将曲线下面积（area under the curve，AUC）、峰值强度（peak intensity，PI）、上升斜率（rising slope，WS）等参数具体记载下来。在滑膜增强最强化时丈量增强的滑膜厚度，并与二维超声下丈量的滑膜厚度进行比照，均丈量3次取均匀值。以上操作由同一位医生完结。
1.3 调查目标
1.3.1 滑膜厚度半定量评分 健康人滑膜厚度在0.5 mm以下，超声很难将其显现出来。假如患者的滑膜厚度为0.5～2.0 mm，则鉴定为Ⅰ级；假如患者的滑膜厚度为2.0～3.0 mm，则鉴定为Ⅱ级；假如患者的滑膜厚度在3.0 mm以上，则鉴定为Ⅲ级[3]。
1.3.2 超声造影半定量分级 根据IACUS标准[4]将超声造影分为3级，假如患者滑膜内、关节周围安排回声没有增强，则鉴定为0级；假如患者的滑膜内可见增强，但增强强度<关节周围安排增强强度，则鉴定为Ⅰ级；假如患者的滑膜内呈现增强，且增强强度>关节周围安排增强强度，则评为Ⅱ级[5]。
1.3.3 疾病活动性 具体记载患者的疾病活动性评分（disease activity score， DAS28）、压痛关节数（joint tenderness，TJC28）、肿胀关节数（swollen joint count，SJC28），DAS28分值为0～10分，患者的病况活动性跟着分值的提高而加剧[6]。
1.3.4 实验室查看 抽取患者的清晨空腹静脉血，对其血沉（erythrocyte sedimentation rate，EST）、C-反响蛋白（C-reactive protein，CRP）水平进行检测，血沉阳性值男和女别离为≥20 mm/h和≥30 mm/h，C-反响蛋白阳性值为>8 mg/L[7]。
1.4 统计学办法
选用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学剖析，契合正态散布的计量材料用（x±s）标明，比较选用t查验，不契合正态散布的计量材料、等级材料选用非参数秩和查验，计数材料用百分率（%）标明，用pearson相关剖析进行契合正态散布的计量材料的相关性剖析，用spearman相关剖析进行不契合正态散布的等级材料的相关性剖析，查验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 超声造影强化的滑膜厚度与二维超声丈量滑膜厚度比较
对35个腕关节进行超声造影查看时别离丈量滑膜增强最强化时增强的滑膜厚度及二维超声下丈量的低回声滑膜厚度（封三图8）。超声造影后强化的滑膜厚度均匀值为（4.91±1.53）mm，二维超声丈量的滑膜厚度均匀值为（3.15±1.12）mm。两者比较差异有统计学含义（t=-8.104，P<0.05）。
2.2 滑膜的超声造影灌注分级
35个关节中，超声造影：0级占5.7%（2/35）、Ⅰ级占14.3%（5/35）、Ⅱ级占80.0%（28/35）（封三图9），根据超声查看对活动性滑膜的界说，经过调查血流检测出33个活动性关节，占总数的94.3%。
2.3 滑膜厚度、超声造影灌注分级和DAS28、实验室目标的相关性剖析
滑膜厚度、超声造影灌注分级和DAS28、EST、CRP均显着相关（P<0.05），见表1。
2.4 滑膜厚度、TIC定量目标和CEUS灌注分级的相关性剖析
滑膜厚度、超声造影灌注分级和其AUC、PI、WS均显着相关（P<0.05），见表2。
3 评论
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种本身免疫性疾病，首要累及全身小关节，以腕关节、踝关节、手指关节为主，呈对称性改动。它的发病机制现在尚无结论，抗原、炎症介质、细胞因子、趋化因子等在RA的发病中都有必定的效果。一般以为，是遗传易感要素、环境要素及免疫体系失调等各种要素归纳效果的成果[8]。RA的首要病理改动为关节滑膜增生，周围炎性细胞滋润，血管翳构成，后期构成软骨和软骨下安排损坏。在RA的急性期滑膜表现为渗出和细胞滋润。滑膜内血管扩张，内皮細胞肿胀，空隙增大，间质水肿，中性粒细胞滋润。当病变进入缓慢期，构成滑膜肥厚，并构成许多绒毛状突起，闯入关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨皮质。RA的滑膜改动可分为炎症期、血管翳构成期和纤维化期。血管翳构成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征，呈现在绝大多数RA的病变关节腔内，它是由重生微血管、滑膜细胞、炎性细胞和纤维素构成，是引起关节病变、变形和功用障碍的首要原因和病理根底。新血管生成还被以为是构成和保持类风湿性关节炎滑膜血管翳的一个重要要素。跟着滑膜血管翳增生，掩盖关节软骨外表，阻断软骨从滑膜液中吸取养分，软骨外表开端溃烂、构成溃疡，并进一步侵烛软骨下骨质，累及关节周围安排，导致关节功用的损失。肌腱和腱鞘病变在前期即可发作[9]。跟着RA的发展，肌腱和腱鞘都呈现损害时，则可发作RA患者的关节活动受限。endprint
在類风湿关节炎前期病程中，就有关节腔内滑膜血管增生的呈现，甚至在炎症特异的临床征象和安排学征象呈现曾经就已存在[10]，因而发现滑膜血管是前期确诊RA的要害。X线查看对软安排不灵敏，无法将反常寻找出来的患者占总数的70%左右[11]，可以将改动显现出来的时刻为发病半年到一年后，一起X线也对前期骨腐蚀的确诊不灵敏。MRI一方面可以对滑膜及肌腱进行杰出的调查，另一方面可以将骨腐蚀更早更灵敏地寻找出来，然后将有用根据提供给临床对疾病活动性的前期确诊和分辩，一起对患者的预后发展进行提示。可是，假如患者身体内有金属，那么MRI就绝不适用，一起其具有较高的查看费用、较长的查看时刻，临床医生的经历决议着成果的准确性，评分体系需求较长的时刻，特别是假如患者的关节有变形呈现，那么其就无法将体位摆好，极易导致运动伪影的发作。在滑膜炎的查看中，关节镜是临床选用的金标准，可是其归于有创查看。五颜六色多普勒超声不但能发现必定的低速血流信号，高频超声对肌腱损害、骨腐蚀也比较灵敏。Hoving JL等[12]研讨显现超声在确诊肌腱方面比MRI更灵敏。超声还能发现深度在1 mm，宽度在1.5 mm以上的骨腐蚀[13]。因而，近年来，临床日益注重超声这种无创的印象查看办法。
在类风湿关节炎增厚的滑膜内呈现增生过度的重生血管和显着增多的血流灌注，这是RA的根本病理改动。当时，二代超声造影剂可以从肺循环经过，随血流向滑膜重生血管进入，所以咱们在临床点评RA进程中可以将超声造影技能充分利用起来。在造影进程中调查滑膜的血流灌注改动状况，点评病况。本研讨成果标明，超声造影后患者的滑膜厚度显着善于造影前（P<0.05），发作这一现象的原由于增厚的滑膜在造影前和周围安排缺少明晰的分界，特别是临床很难区分其和关节软骨、关节腔积液，阐明造影增强可以将类风湿关节炎的滑膜增厚程度更为客观地反映出来。相关医学研讨标明[14]，疾病活动性和超声造影具有极为亲近的联系一起，和临床目标比较，超声造影具有更高的灵敏性。并且CEUS 不受血流伪像的影响，更能客观的反响血流状况。本研讨35个关节中，超声造影经过调查血流将33个活动性关节检测了出来，占总数的94.3%。外国学者 Stramare R等[15]在研讨超声造影用于区分类风湿性关节炎是活动期和缓解期时发现，它的灵敏性到达100%，特异性到达96%。外国学者还进行了动物研讨，运用诱导剂诱导引起类风湿性关节炎，并在发病安排病理上发现滑膜上的微血管的密度与造影后增强强度有关[16]。Ostergaardn[17]和其他的一些研讨现已标明，类风湿关节炎缓解后，滑膜内的血流信号会削减。超声造影在区分RA的病活动性上比增强MRI更灵敏，研讨标明超声造影剂声诺维是血池造影剂，而MRI造影剂对周围安排则有少量外走漏。因而，超声造影的使用对RA的活动性的点评，特别是对低活动性、难确诊的RA患者及在RA医治监测的使用中，具有很好的优势。
超声造影TIC上升支及下降支可以将跟着时刻的改动滑膜内血管翳流速及流量的规则反映出来，AUC可以归纳点评流速、流量、时刻，PI可以将向滑膜血管翳进入的微泡数总量反映出来[19]。本研讨中，滑膜厚度、超声造影灌注分级与DAS28、EST、CRP均显着相关（P<0.05）；滑膜厚度、超声造影灌注分级与其AUC、PI、WS均显着相关（P<0.05），和上述相关医学研讨成果共同。外国有学者[19]的研讨标明，超声造影可以从非活动纤维化或坏死性血管翳中区分出活动性滑膜炎。Damjanov N等[20]的研讨也标明超声查看对RA活动性的点评与DAS28、EST、CRP高度相关。其他一些研讨也标明，超声造影与疾病的活动有关，比照临床症状目标还愈加灵敏[21，22]。另一些外国学者研讨标明，滑膜细胞的高增殖，与疾病活动性、腐蚀损坏行为有关[23]。
从总体上来说，超声造影可以将RA的滑膜形态学改动检测出来，在滑膜增厚、血管增生程度的检出中，超声造影具有适当的优越性。超声造影还能将类风湿关节炎滑膜的血流动力学特征直观地反映出来，对类风湿关节炎滑膜血流灌注状况进行定性及半定量剖析，在必定程度上也和疾病活动性评分及实验室目标相关，然后对类风湿关节炎的活动性进行有用的确诊和点评，终究到达对临床医治进行科学有用辅导的意图。因而超声造影对类风湿关节炎腕关节炎活动期病变的确诊中具有较高的价值，值得推行。
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（收稿日期：2017-10-20）endprint
