杨媛媛等
[摘要] 意图 改进Parks堵截联合丙美卡因外表麻醉在青少年一同性斜视纠正术中的运用及术后康复状况的临床调查。 办法 随机选取55例已在我院行一同性斜视纠正术患者，分为改进组和传统组，其间改进组（n=35）选用改进Parks堵截联合丙美卡因外表麻醉手术办法，传统组（n=20）选用传统角膜缘梯型堵截联合利多卡因部分麻醉手术办法，调查两组手术麻醉耐受性、术后美容作用及手术前后泪膜安稳状况。对得出的数据进行计算剖析。 成果丙美卡因外表麻醉与传统手术利多卡因部分麻醉患者耐受性无显着差异（P>0.05）；术后美容作用Parks堵截较传统角膜缘梯型堵截荫蔽，且康复快、好，斜视术后正位作用好，差异有计算学含义；荧光素染色泪膜决裂时刻（FBUT）及schirmers Ⅰ试验（S1T）术后30 d改进组均好于传统对照组，差异有计算学含义。 定论 改进术麻醉耐受作用好，对患者的侵入性操作较传统手术少，对正常安排损坏少，术后美容作用好、眼表泪膜功用影响小，值得推行。
[关键词] 改进斜视手术；堵截；麻醉；美容；泪膜功用
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）22-0063-04
Observation of clinical effects of improved surgery on adolescent concomitant strabismus
YANG Yuanyuan ZHANG Baoqin MAO Yujia ZHENG Lei ZHANG Minzhi TAN Dapeng
Department of Ophthalmology， Shangrao Hospital of Nanchang University， Shangrao 334000， China
[Abstract] Objective To observe the application of improved Parks incision combined with proparacaine surface anesthesia in the correction surgery of adolescent concomitant strabismus and the postoperative recovery situation. Methods Fifty-five patients who had received concomitant strabismus correction surgery in our hospital were randomly selected and divided into the improved group and the traditional group， of which the improved group （35 patients） was given the improved Parks incision combined with proparacaine surface anesthesia surgical method and the traditional group （20 patients） was given traditional corneal limbus trapezoid incision combined with lidocaine local anesthesia surgical method. The surgical anesthesia tolerance， postoperative cosmetic results and preoperative and postoperative tear film stability of the two groups were observed. The data were analyzed statistically. Results The patients received proparacaine surface anesthesia and the patients received lidocaine local anesthesia were not significantly different in the tolerance（P>0.05）. Regarding to cosmetic results， the Parks incision concealed itself better than the traditional corneal limbus trapezoid incision， and showed faster and better recovery and better postoperative orthotopic effects， with statistically significant differences. The improved group was better than the traditional group in the fluorescein staining tear film break-up time （FBUT） and schirmers Ⅰ experiment （S1T） 30 days after surgery， with statistically significant differences. Conclusion The improved surgery has better anesthetic tolerance effect， less invasive operation， less damage to normal tissue， better postoperative cosmetic results and smaller influence on ocular surface tear film function than the traditional surgery， thereby worthy of promotion.
[Key words] Improved strabismus surgery； Incision； Anesthesia； Cosmetics； Tear film function
斜视不只影响患者的全体外观，简单发作自卑及交际妨碍等心思问题，并且对双眼单视功用及患眼视觉功用发育构成搅扰和损坏[1]，可构成弱视，并可能影响日后的择业。斜视分为隐斜视、一同性、非一同性、特别类型斜视，其间，一同性斜视指眼球运动无妨碍，斜视视点不随凝视眼别不同和凝视方向不同而发作改动的斜视，其发病率国外计算为1%～1.5%，国内计算斜视占儿童集体的1.3%[2]。大部分的斜视患者终究需求斜视手术进行纠正。斜视手术的首要意图是改进患者外观，为日后双眼视功用的树立供给解剖根底，因而，怎么挑选更为合理的手术堵截，从外观上做到患者外观改进，并且结膜瘢痕荫蔽，怎么削减术中对术眼的扰动、减轻术后炎症反响及促进术后眼表功用的康复成为医患一同的更高要求。
1 材料与办法
1.1 临床材料
选取2013年1月～2014年6月期间在我院行斜视纠正术的斜视患者55例，男19例，女36例，年纪12～18岁。随机分为改进组（n=35）和传统组（n=20）。一切患者术前均选用1%阿托品眼用凝胶惯例散瞳验光，双眼视力或许纠正视力均能到达0.9以上，需配镜的戴镜3个月以上，扫除调理要素引起的斜视、弱视及眼部器质性疾病。斜视手术前后均选用同视机和三棱镜替换隐瞒查看，斜视视点规模为15°～45°。术前无干眼的一般症状，荧光素染色泪膜决裂时刻（FBUT）>10 s及schirmers I试验（S1T）>10 mm/5 min。为防止单侧堵截或双侧堵截对术后泪膜时刻判别的影响，依据手术规划，设单眼均行鼻、颞侧双堵截列入术后泪膜功用康复判别眼。传统手术术式为角膜缘梯型堵截联合0.1%复方盐酸利多卡因打针液（山东鲁抗辰欣）部分麻醉；本研讨的改进手术术式为下穹窿Parks堵截联合0.5%盐酸丙美卡因（美国爱尔康）外表麻醉。见表1。
表1 两种手术办法术性别及类型人数散布
1.2 办法
1.2.1 手术规划 ①改进斜视手术 下穹窿结膜堵截（Parks堵截）联合丙美卡因外表麻醉下行斜视纠正术，包含直肌后徙、缩短。②传统标视手术 角膜缘梯型堵截联合利多卡因结膜下滋润麻醉下行斜视纠正术，包含直肌后徙、缩短。
1.2.2 手术办法 ①改进斜视手术 术前30 min惯例肌注安靖针10 mg，术前15 min结膜囊内点0.5%盐酸丙美卡因滴眼液3～4次，每次1滴，每次距离5 min。惯例消毒铺巾，开睑器撑开术眼，庆大霉素生理盐水冲刷结膜囊。一般内直肌手术挑选鼻侧下方距角巩缘5 mm做平行角巩缘弧形堵截长度约5 mm；外直肌手术挑选颞下方距角巩缘7 mm做平行角巩缘弧形堵截约5 mm。剪开球结膜和Tenons囊，直达巩膜，用大斜视钩由堵截伸入钩住直肌，再将一短斜视钩伸进堵截，在前Tenons囊下向肌腱方向滑动，来回数次别离肌间膜与前Tenons囊之间联络，再别离肌间膜与后Tenons囊及操控韧带。露出肌肉后惯例在肌肉外表点1次，视手术时刻长短，每20 min补点1次。依据术前手术规划，肌止端用6-0可吸收缝线（柯惠公司出产，以下提及均为同公司同品牌）做双套叠缝合，做肌肉后徙或许缩短，术毕用6-0可吸收缝线连续缝合结膜面。术后妥布霉素地塞米松眼药膏包封，术后第2天开放点抗生素眼药水。②传统斜视手术 术前30 min惯例肌注安靖针10 mg，于眼外肌止端结膜下打针0.1%利多卡因部分麻醉，于角巩缘后1 mm弧形剪开球结膜及Tenons囊6～8 mm，在堵截两头笔直角膜缘作2个6～10 mm长的结膜堵截，使之构成梯形，别离结膜下安排，经肌肉下方用斜视钩钩住肌肉，堵截操控韧带，别离肌鞘充沛露出眼外肌，依据术前手术规划，肌止端用6-0可吸收缝线做双套叠缝合，做肌肉后徙或许缩短，术毕用6-0可吸收缝线连续缝合结膜面。术后妥布霉素地塞米松眼药膏包封，术后第2天开放点抗生素眼药水。
1.3 点评规范
1.3.1 麻醉作用点评规范[3] Ⅰ级：术中剪切别离无苦楚，仅在牵拉肌肉时有酸胀感，能杰出合作；Ⅱ级：术中有苦楚感需追加一次麻药后手术完结；Ⅲ级：术中有苦楚感，追加麻药仍不能耐受手术，改用其他麻醉办法后手术完结。
1.3.2 斜视纠正正位的判别规范[4] 斜视正位作用判别规范≤±10△。
1.3.3 泪膜功用判别规范[5] 患者术呈现干眼症状和荧光素染色泪膜决裂时刻（FBUT）≤10 s或许schirmersⅠ试验（S1T）≤10 mm/5 min为泪膜反常。
1.4 计算学处理
选用SPSS22.0计算学软件进行剖析，计数材料以[n（%）]表明，选用χ2查验，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，选用配对t查验，不一同点进行方差剖析，P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组术中麻醉耐受状况比较
丙美卡因外表麻醉与传统手术利多卡因部分麻醉患者耐受性无显着差异（χ2=0.64<3.84，P>0.05）。丙美卡因外表麻醉较利多卡因部分麻醉眼部侵入性伤害少，危害小。见表2。
表2 两种手术办法术中麻醉耐受状况比较[n（%）]
2.2 两组术后斜视纠正正位率比较
改进组与传统组在斜视手术纠正术后作用比较，差异有计算学含义（χ2=8.47>3.84，P<0.05）。改进组纠正斜视术后正位作用好于传统组。见表3。
表3 两种手术办法术后正位率比较[n（%）]
2.3两组手术前后泪膜状况比较
两组S1T术前及术后10 d比较（t<2.00，P>0.05），两组间术后30 d比较（t>2.00，P<0.05）。手术前后差异有计算学含义（F传统组间=6.70>3.29，P<0.05）。手术前后差异有计算学含义（F改进组间=4.34>3.59，P<0.05）。见表4。两组FBUT术前及术后10 d比较（t<2.00，P>0.05），两组术后30 d比较（t>2.00，P<0.05）。传统组手术前后差异有计算学含义（F传统组间=5.47>3.29，P<0.05）。改进组手术前后差异有计算学含义（F改进组间=4.61>3.59，P<0.05）。见表5。
表4 两组S1T平均值比较（x±s，mm）
表5 两组FBUT平均值比较（x±s，s）
2.4两组术后复查随诊状况
经过术后定时复查随诊，记载患者1个月后炎症反响（结膜充血继续时刻长短）、睑裂外观（睑裂区结膜瘢痕、结膜囊肿）、干眼（患者有无干眼症状如干涩、异物感等）状况及受术者对手术的满意率。改进组与传统组在斜视手术纠正术后随访成果比较，差异有计算学含义（χ2=9.09>3.84，P<0.05）。见表6。
3 评论
斜视手术的结膜堵截有多种类型[6]。如直肌止端的弧形结膜堵截（Swans堵截）、角膜缘不全梯形堵截、大梯形堵截[7]、穹窿结膜堵截、近穹窿结膜堵截等，其间穹窿结膜堵截、近穹窿结膜堵截（Parks堵截），以往首要用于斜肌手术，近年来开端用于直肌手术[8]。角膜缘梯型堵截术野规模大露出好，但球结膜的大面积别离，扰动了前Tenons囊，使结膜长时刻充血，构成结膜瘢痕并可能构成结膜囊肿，影响患者漂亮，此堵截也简单构成术后结膜与肌肉粘连，影响斜视纠正作用，并对再次手术作用发作不良影响；改进的Parks堵截堵截小，且坐落眼睑后，较易于露出直肌，堵截予以6-0可吸收缝线连续缝合，确保堵截对合规整，不影响漂亮，术后眼部影响较少且不易并发结膜囊肿，缝线一般于术后2周内自行掉落或吸收，无需患者来院拆线，削减了因为儿童拆线进程不合作而构成的危险和不方便。术后瘢痕小且荫蔽，美容作用显着。手术别离进程中维护了肌鞘的完整性，防止了因为术后肌肉与周围安排粘连而约束眼球运动而对斜视纠正作用发作影响。因为手术不危害角膜缘，故行多条眼肌手术时亦不用忧虑角膜缘血运受影响，一同还为远期可能呈现的其他眼部手术保存较好的眼部条件[9]。此手术的缺陷为术野露出较传统小，不只要求术者有娴熟的手术技巧，并且要求帮手与术者有较好的合作默契。由此可见，改进Parks堵截对能满意患者对美容作用的寻求，斜视纠正作用有确保。
青少年斜视手术一般挑选部分麻醉，现在部分麻醉办法首要有球结膜下滋润麻醉、外表麻醉及球结膜下滋润麻醉联合外表麻醉。传统斜视手术麻醉办法多选用利多卡因部分滋润麻醉，而本研讨选用的则单纯点用丙美卡因外表麻醉，从两者麻醉作用来看并无显着差异，其原因在于斜视手术时患者的痛觉不只来源于球结膜剪切、Tenons囊与肌肉的别离，并且来源于肌肉牵拉所引起的本体感觉。除全麻外，斜视手术的肌肉牵拉本体感觉不会消失。故结膜下滋润麻醉后作用并不比单用外表麻醉好，且外表麻醉防止了对术眼进行侵入性操作，防止不用要的苦楚。次之，滋润麻醉后结膜水肿，影响手术操作，不利于肌肉的别离与露出，乃至影响术中调查眼位及手术量的调整[10，11]。丙美卡因结膜穿透性好，镇痛作用好，角膜毒性较其他表麻剂低，表麻5 min内开端起效，术前可重复屡次运用，有用继续时长可达20 min，更首要的是不对术野构成影响，利于术中肌肉量的调整，利于斜视纠正作用。由此可见，丙美卡因在斜视纠正术中的运用是安全有用方便的，是值得推行的。
依据2007年世界干眼研讨小组（DEWS）的干眼概念[12]并结合我国临床作业实践，我国干眼临床医治与2013年达到一致，将干眼界说为：干眼是因为泪液的量或许质或流体动力学反常一同的泪膜不安稳和（或）眼表危害，然后导致眼不适症状及视功用妨碍的一类疾病[13]。很多眼部手术均可导致手术源性干眼[14]的发作，如手术后呈现干眼的不适症状，部分患者查看可发现角膜上皮荧光素染色阳性、泪膜决裂时刻缩短、泪液渗透压上升及泪液排泄量改动等眼表反常。怎么更好的挑选手术办法协助患者安稳泪膜，维护眼表微环境，终究进步患者的手术满意度及视觉质量已成为很多医学研讨的方针[15]。斜视手术构成干眼的原因首要与手术堵截方位有关，角膜缘堵截需翻开部分角膜缘球结膜，会对角膜缘干细胞以及结膜杯状细胞构成危害[16]；会危害更多角结膜神经及角膜上皮微绒毛和微皱襞，使部分角膜感觉减退，泪腺功用紊乱和泪膜排泄削减[17，18]，然后下降泪膜安稳性[19]。本研讨中斜视术后30 d改进组S1T、FBUT及患者的干眼感触均好于传统组，阐明改进Parks堵截在术后前期对泪膜的安稳性影响小于传统角膜缘梯形堵截。其原因可能也有以下几方面：①角膜缘梯形堵截较改进Parks堵截接近角膜且堵截更大，对角膜缘干细胞及结膜杯状细胞构成更多危害，对角膜生态的完整性及泪膜粘液的排泄构成的搅扰更大，因而对泪膜安稳性影响更大；②角膜缘梯形堵截较改进Parks堵截危害更多角膜神经，神经危害后，角膜感觉削减，瞬目次数削减，然后下降泪膜安稳性。③角膜缘梯形堵截更易构成眼表形状改动以及角膜上皮微绒毛和微皱襞的危害，导致角膜不规则性添加，而改进Parks堵截远离角膜，术后对角膜不规则性影响小。角膜的不规则性导致泪膜外表张力添加，终究影响泪膜决裂时刻。
本例35例青少年一同性斜视患者选用改进斜视纠正术，术中顺畅平稳，麻醉耐受作用好，侵入性操作少，术中对正常安排损坏少，术后未发作睑球粘连、结膜愈合不良、结膜囊肿等不良并发症，术后美容作用好、眼表泪膜功用影响小。为改进斜视患者眼位，进步术后患者的日子质量，防止和减轻不适感，改进Parks堵截联合丙美卡因外表麻醉对青少年斜视纠正较传统堵截联合利多卡因更优越、更安全，更有用，值得推行。
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（收稿日期：2014-11-14）
