薛飞 李建有
[摘要] 意图 评论不同内侧柱支撑确定钢板固定医治肱骨近端骨折对医治作用、功用恢复、并发症及二次手术的影响。 办法 挑选143例肱骨近端骨折患者，根据内侧柱支撑办法分为A组（肱骨近端内侧骨皮质支撑62例）、B组（肱骨头下方内侧柱支撑螺钉支撑45例）和C组（无内侧柱支撑36例）。 成果 三组Neer评分、VAS评分、骨折愈合时刻、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢掉差异有统计学含义（P<0.05）；A组和B组Neer评分、VAS评分、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢掉与C组差异均有统计学含义（P<0.05），其间A组和B组Neer评分、VAS评分、肱骨颈干角、肱骨头高度丢掉差异均无统计学含义（P>0.05），A组骨折愈合时刻最短（P<0.05），A组肱骨头内翻角小于B组，差异有统计学含义（P<0.05）。三组各并发症发生率差异无统计学含义（P>0.05），但A组并发症总发生率及二次手术率最低，C组最高，差异有统计学含义（P<0.05）。 定论 肱骨近端内侧骨皮质支撑固定作用、愈合作用、功用恢复作用均较佳，肱骨头下方内侧柱支撑螺钉支撑也有较好作用，在肱骨近端无法进行骨皮质支撑时可作为较抱负的挑选。
[要害词] 肱骨近端骨折；内侧柱支撑；确定钢板固定；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）08-0071-04
[Abstract] Objective To investigate the impact on treatment effect and functional recovery， complications and the second surgery of the different medial column support locking for proximal humerus fractures. Methods A total of 143 cases of proximal humerus fractures， accorded to the medial column support were divided into medial cortical bone of the proximal humerus support in group A （62 cases）， support screw support of humeral head beneath the medial column in group B （45 cases）， no inside column support in group C （36 cases）. Results The differences of Neer score， VAS score， fracture healing time， turned the corner in the humeral head， humeral head height loss among three groups were statistically significant（P<0.05）， the differences of Neer score， VAS score， the humeral head turned angle， humeral head height loss each in A group vs. group C and group B vs. group C were statistically significant（P<0.05）， in the group A and group B Neer score， VAS score， humeral neck stem angle， humeral head height loss had no significant difference（P>0.05）， A group healing shortest （P<0.05）， humeral head varus angle of A group were less than group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications among three groups were no significant difference（P>0.05）， but the overall incidence of complications and rate of reoperation in group A were lowest， that in group C was the highest， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The medial cortex of the proximal humerus bone supporting fixed effects， healing effect， when functional recovery has better results， medial column support screws underneath the humeral head support and has a good effect on cortical bone of the proximal humerus could not be supported and fixed adoption.
[Key words] Proximal humerus fractures；Medial column support；Locking plate fixation；Internal fixation
肱骨近端骨折累及肩关节对患者上肢运动构成严重影响，切开复位确定钢板内固定是首要的固定办法，但固定欠安可能引起关节面损害、移位、内翻、肩袖损害、肩峰碰击综合征等并发症构成患者肩关节功用预后不良，乃至需求二次手术进行翻修[1]。尽管技能及材料展开进步了内固定的安稳性和成功率，但仍有约近20%的固定失利率[2]。临床研讨以为骨质疏松、损坏程度高、复位欠安等是首要原因，国外研讨提出缺少内侧柱支撑重建也是导致固定失利的危险要素之一[3]，故而近年内侧柱支撑益发受到注重。肱骨近端内侧骨皮质支撑重建和内侧柱支撑螺钉支撑重建是两种常见的内侧柱支撑办法，本研讨对两者固定作用及安全性进行比照，为临床医治供给参阅。
1 目标与办法
1.1研讨目标
挑选2009年5月～2012年12月我院收治的肱骨近端骨折患者143例，归入标准：印象学确诊为肱骨近端骨折；清晰外伤史；行切开复位内固定术医治。扫除标准：病理性骨折；无法耐受手术或有手术禁忌证；术后随访期间失访或其他原因逝世。其间男79例，女64例，年纪21～84岁，均匀（51.23±6.49）岁；Neer分型：二部分61例，三部分54例，四部分28例；致伤原因：交通事故34例，跌倒46例，掉落32例，重击24例，其他7例；骨折至手术时刻（4.02±0.98）h。按选用的内侧柱支撑办法分为A、B、C三组，A组为肱骨近端内侧骨皮质支撑62例，B组为肱骨头下方内侧柱支撑螺钉支撑45例，C组为无内侧柱支撑36例。
1.2手术办法
臂丛神经阻滞或全身麻醉，取仰卧位，充沛露出患处，取胸大肌三角肌空隙入路，钝性别离，削减骨膜剥离，露出骨折两头，判别骨折及要害囊状况，整理血肿及碎骨片，直视下复位骨折，三部分、四部分杂乱骨折类型，可经过牵拉穿肩甲下肌、冈上肌及冈下肌止点的不行吸收缝线复位大、小结节骨折，必要时可选用克氏针置入再撬动、牵引、旋复位肱主干。直视下判别复位满足后选用缝线、克氏针暂时固定并经过C型臂X线机透视承认复位是否满足。复位满足则进行钢板固定：A组选用肱骨近端确定钢板进行肱骨近端内侧骨皮质支撑，无内侧支撑螺钉，先置入1枚骨皮质支撑螺钉，钢板近端植入5枚确定螺钉，远端再置入3枚双骨皮质确定螺钉。B组选用肱骨近端确定钢板在肱骨头下方置入3枚内侧柱支撑螺钉支撑，无内侧骨皮质支撑，后随机挑选3个孔置入确定螺钉。C组选用肱骨近端确定钢板置入6枚确定螺钉固定，无骨皮质及内侧支撑。在透视下操控钻孔方位及深度，并检视螺钉置入是否合适，或对关节面构成损坏，判别肩袖、关节囊完整性。满足后放置引流、逐层缝合切断、固定，术毕。
1.3术后处理及训练
选用颈腕带悬吊，伴大结节显着移位、肩袖损害者选用肩关节外展支具固定外展位，惯例给予抗生素防备感染，换敷料、调查引流，术后第2～3天拔除引流。术后1 d可进行肩关节被迫钟摆运动，自动进行前臂肌肉及肘、腕、掌指关节运动，术后1周内逐步添加运动起伏及频率，添加前屈、外旋运动；术后第2周后添加肩关节辅佐下自动活动，并逐步添加自动活动量，添加内收、内旋运动；术后第6周后骨痂构成、骨折愈合后进行全方位自动运动。
1.4作用鉴定及随访
术后3个月选用肩关节Neer评分点评肩关节功用恢复状况：选用百分制，解剖复位10分，痛苦35分，功用30分，运动受限25分，得分越高功用恢复越好[4]。选用痛苦视觉模仿评分（VAS）进行运动时痛苦点评：选用0～10分代表由无痛至最剧烈痛苦[5]。术后3、6、12个月进行X线复查随访，调查骨折愈合时刻、肱骨颈干角、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢掉。随访期间调查并发症及二次手术率。
1.5统计学处理
数据处理均选用SPSS21.0统计学软件进行剖析。计数材料选用例数和百分数标明，选用χ2查验；计量材料选用均数±标准差（x±s）标明，选用方差剖析，两两比较选用q查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 各组基线材料比较
三组的性别、年纪、Neer分型、致伤原因及骨折至手术时刻之间比较，差异均无统计学含义（P<0.05），见表1。
2.2临床作用比较
三组Neer评分、VAS评分、骨折愈合时刻、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢掉差异有统计学含义（P<0.05），A组和B组Neer评分、VAS评分、肱骨头内翻角、肱骨头高度丢掉与C组差异均有统计学含义（P<0.05），其间A组和B组Neer评分、VAS评分、肱骨颈干角、肱骨头高度丢掉差异均无统计学含义（P>0.05），A组骨折愈合时刻最短（P<0.05），B组与C组骨折愈合时刻差异无统计学含义（P>0.05），A组肱骨头内翻角小于B组，差异均有统计学含义（P<0.05），见表2。
2.3并发症和二次手术率比较
三组螺钉穿出关节面、钢板松动、骨不连、肱骨头坏死、肩峰碰击综合征、感染发生率差异均无统计学含义（P>0.05），但A组并发症总发生率及二次手术率最低，C组则最高，差异有统计学含义（P<0.05），见表3。
3评论
肱骨近端内侧柱重建加强确定钢板内固定的安稳性，生物力学研讨显现，内侧柱支撑可添加轴向最大载荷及抗压刚度、最大扭矩及抗扭刚度以及抗剪切力，并给予肱骨头有用支撑力，减小轴向、内翻等应力构成骨折不愈合、愈合变形及内固定松动的危险[6，7]。内侧柱支撑由Gardner等[8]提出而且临床实践使用取得杰出作用，跟着多项临床研讨的展开和试验研讨的证明，内侧柱支撑重建在肱骨近端骨折医治中的重要位置已逐步得到认可和注重。本研讨成果显现，无内侧柱支撑重建的C组尽管在严厉遵从手术操作标准下进行了危险操控，单个并发症发生率与A组和B组并无显着差异，但并发症总发生率均显着高于A组和B组，特别因为肩关节和骨折部位复位和固定欠安导致二次手术率显着高于另两组，提示内侧柱支撑重建可有用下降并发症发生率和二次手术率，进步患者术后预后作用，与其他研讨成果类似。A组和B组术后肱骨头内翻角、肱骨头高度丢掉均显着小于C组，标明内侧柱支撑可增强对内翻应力反抗才能，维护肱骨头，防止应力导致的肱骨头陷落，具有显着的生物力学优势。
国外研讨以为肱骨近端内侧骨皮质支撑可使肱骨骨折重建取得最佳的安稳性，条件是对肱骨近端内侧骨皮质的解剖复位，复位不只重建生物力学结构，骨皮质之间摩擦力也能增强抗旋转才能，添加安稳性，置入骨皮质支撑螺钉和确定螺钉固定加强完结内侧柱支撑重建[9，10]。生物力学研讨以为肱骨近端内侧骨皮质支撑有用增强Neer二部分肱骨近端骨折内固定安稳性[11]。而本研讨成果显现不只二部分骨折可获杰出支撑，杂乱骨折类型也可得到安稳内固定，A组37例为三、四部分骨折，而固定失利导致二次手术率仅为3.23%，提示肱骨近端内侧骨皮质支撑在杂乱肱骨近端骨折内定中的使用作用杰出。
内侧支撑螺钉在肱骨头下软骨进行重建生物力学支撑也是一种有用的内侧柱支撑重建办法，在肱骨近端内侧骨残缺、骨皮质复位欠安、损坏性骨折时可给予有用支撑。生物力学研讨证明内侧柱支撑螺钉支撑其轴向最大载荷及抗压刚度、最大扭矩及抗扭刚度、抗剪切才能虽不及肱骨近端内侧骨皮质支撑刚强，但仍显着优于无内侧柱支撑内固定，是肱骨近端内侧骨皮质支撑较好的备用计划[12]。本研讨成果显现，B组肱骨头内翻角显着大于A组，但肱骨头高度丢掉与A组无显着差异，且两组术后Neer评分、VAS评分、肱骨颈干角无显着差异，两组固定安稳性均较好地确保了术后肩关节功用的恢复和痛苦操控，C组作用则显着不及两组，特别在术后前期训练方面痛苦约束了恢复的发展。A组骨折愈合时刻最短，而B组尽管较C组时刻短，但无显着差异。
肱骨近端骨折确定钢板有多个不同类型和方向螺钉孔，内侧柱支撑螺钉支撑选用多少内侧柱支撑螺钉仍未有一致观念，Philipp等[13]以为1枚内侧柱支撑螺钉已可取得较好安稳性。Boris等[14]以为在钢板近端7～9孔处置入2～3枚内侧柱支撑螺钉较为合适。咱们临床实践经验以为后者计划支撑作用较好，选用3枚内侧柱支撑螺钉在钢板近端植入肱骨头下方软骨。成果显现，B组多项临床作用目标与A组差异并不大，安全性也较高，并发症总发生率及二次手术率与A组适当。故在无法进行肱骨近端内侧骨皮质支撑时可挑选内侧柱支撑螺钉支撑进步内固定安稳性[15]。
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（收稿日期：2014-08-01）
